腹部损伤AbdominalTrauma课件.ppt

腹部损伤腹部损伤AbdominalTrauma1第1页，此课件共49页哦第一节第一节概述概述范畴范畴:腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部，导导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。第2页，此课件共49页哦分类分类闭合伤闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。开放伤开放伤:腹膜是否破损？腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤:如内窥镜检查。如内窥镜检查。第3页，此课件共49页哦病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变第4页，此课件共49页哦临床表现临床表现空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。即即腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激征征等等，可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失；上上消消损损伤伤，立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎；下下消消损损伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。实实质质脏脏器器或或大大血血管管损损伤伤，主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内(或腹膜后或腹膜后)出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。腹腹痛痛呈呈持持续续性性，腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹腹部部伤伤更更明明显显，易易掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。第5页，此课件共49页哦诊断诊断受伤史受伤史:受受伤伤时时间间；暴暴力力的的性性质质、大大小小、方方向向、速速度度和和作作用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。第6页，此课件共49页哦有无内脏损伤有无内脏损伤早期失血性休克；早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。第7页，此课件共49页哦哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者，提者，提示上腹脏器示上腹脏器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 第8页，此课件共49页哦有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤第9页，此课件共49页哦辅助检查辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管造影、血管造影、胸腹平片胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；选择性动脉造影；超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%以上。以上。1cm=500mlCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超超第10页，此课件共49页哦诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnosticabdominocentesis)诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤第11页，此课件共49页哦腹腔穿刺腹腔穿刺第12页，此课件共49页哦腹腔灌洗腹腔灌洗第13页，此课件共49页哦诊断性诊断性剖腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化第14页，此课件共49页哦剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。后壁。处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻第15页，此课件共49页哦病病例例患者，男，患者，男，7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8小时。小时。病病史史:8小小时时前前，患患儿儿不不慎慎从从3米米高高处处跌跌下下，左左侧侧身身体体着着地地于于硬硬物物上上，伤伤后后出出现现左左侧侧季季肋肋部部疼疼痛痛，呈呈持持续续性性隐隐痛痛，呕呕吐吐一一次次，为为胃胃内内容容物物，无无咖咖啡啡色色样样液液或或鲜鲜血血,无无昏昏迷迷，无无咯咯血血，既既往往史史无特殊。无特殊。检检查查:T36.8，P120次次/分分，R26次次/分分，BP10/6kpa。发发育育营营养养正正常常，神神清清，表表情情淡淡漠漠，检检查查合合作作，口口唇唇、甲甲床床苍苍白白，外外耳耳道道、鼻鼻腔腔、口口腔腔无无血血性性液液体体或或血血凝凝块块，颈颈软软。双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，未未闻闻及及干干、湿湿罗罗音音，心心率率120次次/分分，未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平坦坦，左左上上腹腹有有一一约约53cm淤淤斑斑，压压痛痛明明显显，有有肌肌紧紧张张，无无反反跳跳痛痛，腹腹部部移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肠肠鸣鸣音音减减弱弱。血血常常 规规：RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史受伤史左季肋痛，呈隐痛左季肋痛，呈隐痛 P120P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡漠，口唇、表情淡漠，口唇、甲床苍白甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2 2mlml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术第16页，此课件共49页哦治疗治疗现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，伤口包扎，补液，抗生素，抗生素，TAT，后送。后送。第17页，此课件共49页哦第18页，此课件共49页哦非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素第19页，此课件共49页哦确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u。手术手术:经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症第20页，此课件共49页哦第二节第二节常见腹部创伤常见腹部创伤腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。第21页，此课件共49页哦脾破裂脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约1274cm，重重约约150200克克，被被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜)，后后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。第22页，此课件共49页哦脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。第23页，此课件共49页哦脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂第24页，此课件共49页哦脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 第25页，此课件共49页哦脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、II II级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏第26页，此课件共49页哦第27页，此课件共49页哦第28页，此课件共49页哦保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。第29页，此课件共49页哦脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时后血肿小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。冲破包膜才表现出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾脏切除脾脏切除第30页，此课件共49页哦脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。第31页，此课件共49页哦病案思考病案思考男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里里路回家休息，路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。口渴，烦躁不安，急诊入院。体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。发育发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常规正尿常规正常。常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真被膜下破裂转为真性破裂性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤左季肋部软组织挫伤第32页，此课件共49页哦肝破裂肝破裂ruptureofliver体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。瘘，充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepaticarteryligation)切除切除(resection)、补片修补补片修补(meshhepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflowocclusion)第33页，此课件共49页哦肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下肝表面积的包膜下小血肿；小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血肿或的包膜下血肿或2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而而10cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝裂伤深度或扩展，或肝裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%50%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静即肝后腔静脉或主肝静脉损伤脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。第34页，此课件共49页哦肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片22间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血第35页，此课件共49页哦肝外胆道损伤肝外胆道损伤损伤特点损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点诊断要点:探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。手术方法手术方法:胆囊损伤胆囊损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道损伤胆道损伤:修补修补+管引流管引流,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。第36页，此课件共49页哦胰腺损伤胰腺损伤injuryofpancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术指肠切除术(Whipple手术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，减少手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除窦部切除B-式胃空肠吻合术，式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大部胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合，胃空肠吻合。第37页，此课件共49页哦胃损伤胃损伤损伤特点损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。征，胃管内有血，线示膈下游离气体。治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。手术方法手术方法:胃修补术；胃修补术；胃部分切除术。胃部分切除术。注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。第38页，此课件共49页哦十二指肠损伤十二指肠损伤injuryofduodenum损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十十二指肠穿孔二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；但无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。第39页，此课件共49页哦小肠破裂小肠破裂ruptureofsmallintestine损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。第40页，此课件共49页哦结、直肠损伤结、直肠损伤ruptureofcolon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；休克不严重；不超过两个以上腹不超过两个以上腹内脏器伤；内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以小时以内手术；内手术；右半结肠损伤；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。腹壁无广泛的组织损伤。方法方法:缝合修补；缝合修补；切除吻合。切除吻合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤损伤肠袢外置术；肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补伤部缝（吻）合修补+近端造口术；近端造口术；伤伤段切除段切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端造口近端造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。第41页，此课件共49页哦病病例例患者患者,男性男性,48岁岁,农民。农民。入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。次，未作治疗送来本院。体检体检:T38.8,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞白细胞15.5109/L，中性中性0.89，淋巴，淋巴0.09，单核，单核0.02。入院诊断入院诊断:腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压,输液。输液。入院后入院后3 3h h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔见游离腹腔有约有约900900mlml混有粪便的脓液混有粪便的脓液,横结肠中段有一直横结肠中段有一直径径2.52.5cmcm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补结肠破口修补,冲洗腹腔冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。第42页，此课件共49页哦结肠损伤结肠损伤3次手术教训分析次手术教训分析病病人人男男，11岁岁。于于1985年年4月月从从2m高高跳跳下下摔摔倒倒，竹竹桩桩刺刺伤伤右右侧侧阴阴囊囊，腹腹痛痛2小小时时入入院院。全全腹腹有有明明显显肌肌紧紧张张、压压痛痛，肝肝浊浊音音界界及及肠肠鸣鸣音音消消失失。急急诊诊手手术术，见见盲盲肠肠外外侧侧有有4cm破破裂裂口口。行行盲盲肠肠修修补补，腹腹腔腔引引流流。术术后后10小小时时发发现现右右侧侧血血气气胸胸，又行胸腔闭式引流。又行胸腔闭式引流。术术后后第第2天天，腹腹痛痛不不缓缓解解，腹腹腔腔引引流流管管排排出出深深褐褐色色液液体体，T39，考考虑虑盲盲肠肠修修补补处处漏漏。从从原原切切口口入入腹腹，发发现现腹腹腔腔广广泛泛粘粘连连，多多处处肠肠间间脓脓肿肿，盲盲肠肠修修补补处处无无渗渗漏漏，但但其其上上10cm之之升升结结肠肠前前外外侧侧壁壁上上有有0.5cm穿穿孔孔被被遗遗漏漏。遂遂作作右右半半结结肠肠切切除除、回回肠肠-横横结结肠肠端端端端吻吻合合。并并将将吻吻合合之之肠肠管管经经探探查查切切口口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术术后后第第8天天外外置置吻吻合合口口瘘瘘切切口口红红肿肿化化脓脓。第第18天天切切口口裂裂开开。在在抗抗感感染染和和静静脉脉营营养养治治疗疗下下，5周周后后瘘瘘及及切切口口愈愈合合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。但形成巨大切口疝，经修补治愈。第43页，此课件共49页哦分析分析:本例开放性结肠损伤历经本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，次手术方获痊愈，有以下教训：有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕结肠多发伤缺乏应有的警惕。结肠穿孔微结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉现。因此，遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤，的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。要警惕多方向的多发损伤。第44页，此课件共49页哦分析分析:(2)(2)再次手术的失误再次手术的失误:术式选择不恰当。第术式选择不恰当。第1 1次次 手术手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置肠袢外置的径路错误：正确的的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另作切口。方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。(3)(3)术后处理的不足术后处理的不足:术后未加腹带。术后未加腹带。未采取有效措未采取有效措施控制感染。施控制感染。早期未行静脉营养支持。早期未行静脉营养支持。第45页，此课件共49页哦肛门、肛管损伤肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。第46页，此课件共49页哦腹膜后血肿腹膜后血肿原因原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。原则原则:单单纯纯性性腹腹膜膜后后血血肿肿，不不伴伴有有腹腹内内脏脏器器或或大大血血管管伤伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗血液动力学稳定，采用非手术治疗;手手术术中中，稳稳定定而而非非进进性性行行性性增增大大者者，可可不不必必打打开开后腹膜后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。第47页，此课件共49页哦多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析女女性性，63岁岁。被被人人以以物物击击伤伤头头顶顶胸胸腹腹等等处处近近1小小时时于于1998年年8月月28日急诊入院。日急诊入院。查查体体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神神志志清清楚楚，痛痛苦苦貌貌。左左头头顶顶枕枕部部有有一一约约15cm弧弧形形裂裂口口，边边缘缘整整齐齐，深深及及骨骨膜膜，皮皮肤肤剥剥离离成成皮皮瓣瓣状状。双双眼眼瞳瞳孔孔等等大大，光光反反应应好好。前前胸胸皮皮肤肤肿肿胀胀压压痛痛，无无胸胸廓廓挤挤压压痛痛。腹腹平平，全全腹腹轻轻压压痛痛，肝肝脾脾触触诊诊欠欠满满意意，Murphy征征(+)，移移浊浊()，肠肠鸣鸣音音减减弱弱。病病人人伤伤后后曾曾呕呕吐吐1次次，导导出出血血性性尿尿500ml，麦麦氏氏点点诊诊断断性性腹腹穿穿()。来来院院后后即即行行清清创创缝缝合合，肌肌注注TAT1500，再再抗抗菌菌、止止血血、输输液液等等治治疗疗。尿尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超超检检查查提提示示急急性性胆胆囊囊炎炎、肝肝脾脾胰胰未未见见异异常常、双双肾肾小小结结石石、膀膀胱胱左左上上方方大大片片液液性性暗暗区区。腹腹部部平平片片未未见见膈膈下下游游离离气气体体。生生理理盐盐水水灌灌注注膀膀胱胱无无内内漏漏。拟拟诊诊:头头皮皮切切割割撕撕脱脱伤伤，脑脑挫挫伤伤，多多处处软软组组织织挫挫伤伤，肠肠壁壁膀膀胱胱挫挫伤伤，左左下下腹腹前前壁壁瘀瘀血血，急急性性胆胆囊囊炎炎，双双肾肾结结石石。病病人人除除恶恶心心欲欲吐吐、右右上上腹腹痛痛较较明明显显外外，病病情情基基本稳定，流汁饮食。本稳定，流汁饮食。第48页，此课件共49页哦多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析入入院院24小小时时，病病人人诉诉上上腹腹略略胀胀，考考虑虑为为肠肠壁壁挫挫伤伤引引起起肠肠胀胀气气所所致致。但但入入院院30小小时时病病人人翻翻身身时时突突感感左左上上腹腹痛痛，并并即即出出现现胸胸闷闷心心慌慌、视视物物不不清清、全全身身乏乏力力。查查体体:面面色色苍苍白白，腹腹膨膨隆隆，血血压压测测不不到到，腹腹穿穿抽抽出出不不凝凝血血液液。考考虑虑脾脾破破裂裂，失失血血性性休休克克。抗抗休休克克同同时时拟拟急急诊诊手手术术，但但终终因因病病情情急急危危，于于送送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸尸检检报报告告:脑脑挫挫伤伤，胃胃十十二二指指肠肠、空空回回肠肠肠肠壁壁挫挫伪伪，胃胃后后壁壁十十二二指指肠肠降降部部前前壁壁外外伤伤性性穿穿孔孔，肠肠系系膜膜撕撕裂裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁挫伤瘀血。挫伤瘀血。讨论讨论:1.误诊原因误诊原因?2.从中吸取什么教训从中吸取什么教训?第49页，此课件共49页哦