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中医实务题精选实务题（3 0分）实务题和案例分析题最大的区别是问法，案例分析题问法基本上是疾病的诊断，实务题是变形的案例分析，变在问法上，实务题第一问“如果你是大夫/ 首诊医生你怎么做？”，第二问可能问一些预防措施（有模板），如：饮食起居、日常运动等。小宁，男，8岁，1周前发热，咽喉疼痛，扁桃体肿大，服用感冒药和维生素 3天，后退热，咽喉疼痛减轻。昨日，小宁外出玩耍，回家后下肢皮肤瘙痒明显，抓后皮肤溃破，食欲、睡眠不佳，健身不振，大便 3天未解，出现眼睑浮肿，晚上延及全身，遂来医院急诊。请根据上述材料提供的信息，回答下列问题：1 . 如果你是首诊医生，如何从四诊角度对患者进行诊断、辨别？2 . 若该患者出现腰以下肿甚，按之凹陷不易起，腕腹胀闷，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉溺。应如何治疗？【解析】1 . 本题是小病例的形式，拿到一道题，先看问题，再看题干。第一问是“如果你是首诊医生，如何从四诊角度对患者进行诊断、辨别？”，第二问是“若该患者出现腰以下肿甚，按之凹陷不易起，腕腹胀闷，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉溺。应如何治疗？”。2 . 看题：小宁是水肿，如何从四诊角度进行诊断？四诊是望闻问切。（1 ）望：可以观察到眼睑浮肿、全身水肿、通过张嘴可以看到扁桃体肿大，皮肤破溃也可以看出来。（2 ）闻：包括听声音和闻气味，可以看到患者是否咳嗽。（3 ）问：了解患者饮食情况、睡眠情况、大小便情况。（4 ）切：通过脉象了解到。3 . 通过主诉可知病人是水肿，水肿的症型比较多，如：水肿分为阴水和阳水，阳水包括风水相搏证、湿毒浸淫证、水湿浸渍证等，阴水包括脾阳虚水、肾阳虚衰、瘀水互结等，如何判断是哪一种，需要抓住各个症型之间的主要临床表现。回家后出现皮肤破溃，说明有疮痍，有热毒（湿毒），且湿毒浸淫证也是先眼睑浮肿， 然后累及全身。 但是风水相搏证涉及到四肢酸楚、 小便不利， 来势比较猛，脉是浮数的，如果是偏于风热的，脉是浮数的，偏于风寒，是脉浮滑，且有一些外感表现，本题患者外感表现比较轻，重点是皮肤破溃，故偏向湿毒浸淫证。4 . 会发现患者睡眠不佳、大便三天未解，睡眠和食欲鱼脾有关，本身水肿与肾有关，故要判断是肾阳虚衰还是脾阳虚衰，现在已经判断出是水肿中的湿毒浸淫证，接下来看第二问，本身水肿是肾系疾病，再加上脘腹胀满、面色萎黄，这些都与脾有关，本身食欲是不佳的，神倦肢冷，小便短少与肾有关，已经确定是水肿，看水肿中脾阳虚衰和肾阳虚衰具体区别。【解析】1 . 脾阳虚衰：一般是身肿日久，且是腰部一下为甚，按之凹陷不易恢复，与脾有关，如果脾阳虚衰，运化功能减弱，会有脘腹胀满、纳减便溏、神疲乏力等，如果是脾阳虚衰，需要健脾胃，用实脾饮。2 . 肾阳虚衰：水肿是反复消长不已的，面浮身肿，也是腰以下比较严重，且是按之凹陷不起，而脾阳虚衰是不易恢复的，尿量减少或增加、腰酸冷痛，重点是四肢厥冷、怯寒神疲、面色苍白，题中患者还有脘腹胀满，故偏向脾。肾阳虚衰需要温肾助阳、化气行水，用真武汤。【解析】水肿：1 . 阳水：包括四种，即风水相搏、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热壅盛。2 . 阴水：包括三个，即脾阳虚衰、肾阳虚衰、瘀水互结。通过临床表现中的要点进行区分。【解析】1 . 水肿：（1 ）体内的水液潴留导致，本身水液潴留，如果泛滥于肌肤，会出现头面、眼睑、四肢、腰背、全身浮肿。疾病的病因包括外因、内因，外因一般是风邪袭表导致，风是六淫之首、百病之长，如果风热侵袭肺，肺宣发速降，导致风水相搏证、水液潴留。（2 ）疮毒内犯或者是咽喉肿烂导致的火热内攻损伤肺、脾、肾，导致津液气化失常，水液代谢不出去，也是水肿；内伤也与饮食有关，如果饮食不节，吃辛辣，久而久之湿热中阻，会损伤脾胃。或者是生活比较饥迫，营养不足、脾气湿痒，脾运化功能减弱，也会导致水液代谢不出去，造成水肿。外感水湿，如：沿海地方、冒雨涉水等通过由外到内的内侵，导致脾胃功能减弱，水不能代谢，也会发生水肿。内因与先天禀赋不足，如果禀赋不足，或者久病劳倦，都会损伤气化功能、损害脏腑，因此代谢水液的功能是减弱的，也会发生水肿。（3 ）总的来说，无论是外感还是内伤，都是损伤脾、肾，导致运化水液、气化功能减弱，外感可以侵袭到肺，最主要的还是在肾。如果鉴别诊断，水肿应该与鼓胀进行诊断，鼓胀主要影响肝、脾，水肿主要在腹腔中，腹部是胀满的，会青筋暴露，严重时会有下肢水肿，水肿会发布于全身，鼓胀可能只是腹部的胀满、肿胀。2 . 阳水：（1 ）风水相搏证：眼睑浮肿，阳水一般是从眼睑开始肿，会有外感表现，如：咽喉肿痛、恶风寒，治法是疏风清热、宣肺利水，用的是越脾加术汤（组成：麻黄、生姜、白术）。（2 ）湿毒浸淫证：重点抓住身发疮痍、甚则溃烂，还有一些热度之相，如：脉浮数、恶风发热。治法是宣肺解毒、利水消肿，用的是麻黄连翘赤豆汤（主要起到利尿宣肺的作用）+ 五味消毒饮（主要是清热解毒，外科用的较多）。（3 ）水湿浸渍证：临床表现是全身水肿，且下肢明显、按之没指，有湿邪困阻的表现，如：身体困重、发呆、胸闷等，需要运脾化湿、通阳利水。（4 ）湿热壅盛：应该是遍体浮肿的，皮肤是绷急光亮的，且有湿热壅盛有热毒的表现，如：烦热口渴、脘腹胀满、小便短赤、大便干结等，故湿热壅盛抓住的要点是烦热口渴、小便短赤，皮肤绷急光亮，用的是疏凿饮子。3 . 阴水：（1 ）脾阳虚衰：更多是脾的表现，如：纳少便溏、神疲乏力，用实脾饮。（2 ）肾阳虚衰：肾阳虚会有腰酸冷痛，用真武汤，实脾饮和真武汤都是治疗阳虚水肿的，主要区别是，真武汤以夫子为君，配的是芍药、生姜，偏于温肾；实脾饮以附子和干姜为君，是温脾功效更强。（3 ）瘀水互结：体内有淤血表现，皮肤有瘀斑，且痛有定处，腰部有刺痛，此时应该用桃红四物汤合五苓散。水肿以头面部为主的是风邪，水肿以下肢为主的多属于湿，如果水肿有咽痛、小便赤一般属于热，如果题干中出现有疮毒、猩红热，一般是属于湿毒浸淫。4 . 治法：有总的原则，如：发汗利尿，阳水以祛邪为主，阴水以扶正为主。（1 ）患者的中医诊断病名为水肿，证型为湿毒浸淫证。患者出现水肿的病因有内外二因。首先因患者 1周前发热，咽喉疼痛，扁桃体肿大，有风邪外袭的情况，用药后虽有好转，但风毒内蕴。几日后下肢皮肤瘙痒明显，抓后皮肤溃破，出现眼睑浮肿，并延及全身，为湿毒浸淫的诊断依据。患者因病导致食欲、睡眠不佳，健身不振，大便 3天未解，伤及脾胃，导致脾失传输。综上原因发为水肿。综合望闻问切四诊，望诊可以观察患者眼睑部及全身水肿状况、扁桃体肿大情况、皮肤溃破情况，闻诊观察患者有无咳嗽、小便等情况，问诊通过询问患者食欲、睡眠、大便情况，并结合脉象确诊，本题题干病历应为舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数之证。【解析】1 . 患者的中医诊断病名是水肿，又因为有皮肤有瘙痒，有疮痍，说明是湿毒浸淫证。2 . 可以看患者水肿的病因是什么？也就是作为疾病诊断的辩证依据，一般有内外二因。（1 ）1周前发热、咽喉肿痛是风邪外袭，但是几日后下肢皮肤破溃可判断为湿毒浸淫证。（2 ）病机：患者因为病导致的食欲、睡眠不佳，健身不振，大便 3天未解，伤及脾胃，导致脾失传输，综上原因是发生水肿。（3 ）最后写：综合望闻问切四诊，望诊可以观察患者眼睑部及全身水肿状况、扁桃体肿大情况、皮肤溃破情况可以看见，闻诊观察患者有无咳嗽、小便等情况，问诊通过询问患者食欲、睡眠、大便情况，并结合脉象确诊，本题题干病例应为舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数之证（因为有湿毒）。【注意】写出病名、症型之后，要解释诊断依据，不能忘了是如何通过四诊得出来的，这是重中之重。（2 ）患者为阴水之脾阳虚衰证：因其身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻，脉沉溺。结合患者的临床表现，中医诊断为阴水之脾阳虚衰证。中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起；脾虚运化无力，故脘闷纳减，腹胀便溏；脾虚生化无权，阳不温煦，故面色萎黄，神疲肢冷；阳不化气，则水湿不行，而见小便短少；舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱是脾阳虚衰，水湿内聚之征。治疗上当温阳健脾，行气利水，方用实脾饮加减。组成：白术 1 2 g 、厚朴 6 g 、木瓜 6 g 、木香 3 g 、草果 3 g 、大腹子（即槟榔）6 g 、茯苓 1 5 g 、干姜 6 g 、制附子 6 g 、豆蔻 3 g 、生姜 3片、大枣 3枚。水煎服，日一剂。【解析】1 . 患者要么是脾阳虚衰，要么是肾阳虚衰，因为有脘腹胀满，故更接近于脾阳虚衰，诊断为阴水之脾阳虚衰证，因其身肿，腰以下为甚，脘腹胀闷，面色萎黄，神倦肢冷是脾阳虚衰的表现。2 . 病因病机：脾阳不足，气不化水（水液代谢不出去），以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下尤甚；脾虚运化无力，故脘闷纳减，腹胀便溏；脾虚生化无权，阳不温煦，故出现神疲肢冷；阳不化气，则水湿不行，而见小便短少；舌淡，苔白腻或白滑（说明有阳虚），脉沉缓或沉弱是脾阳虚衰，水湿内聚之征。3 . 治法：既然是脾阳虚衰，需要温阳健脾，行气利水，方用实脾饮加减。脾阳虚衰可以加干姜和制附子，最后写上“上药水煎服 3 0 0 m l ，日一剂”。4 . 组成：白术 1 2 g 、厚朴 6 g 、木瓜 6 g 、木香 3 g 、草果 3 g 、大腹子（即槟榔）6 g 、茯苓 1 5 g 、干姜 6 g 、制附子 6 g 、豆蔻 3 g 、生姜 3片、大枣 3枚。水煎服，日一剂。5 . 作为医生可以给他一些建议或者告诉他预防的措施，这些写上可以加分。其他治疗方法及注意事项:1 . 避免风邪外袭，病人应注意保暖。2 . 感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所。3 . 居室宜通风，平时应避免冒雨涩水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵。4 . 注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食，若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化。5 . 劳逸结合，调畅情志。6 . 针灸治疗: 治法: 取足太阴穴为主。针刺用补法，并用灸法，以温补脾阳，利水消肿。处方：脾俞水分复溜关元三阴交方义：阴水病因脾肾阳虚，针灸脾俞、复溜可温脾肾元阳，促三焦气化; 灸水分利水以消水肿; 灸关元培补元气以温下焦; 补三阴交健脾利湿，通利小便。【解析】注意事项：如果是针灸科的，可以用针灸的方式治疗。1 . 可以避免风邪外袭，病人应注意保暖，感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所。居住的环境要通风，因为是湿毒，需要避免外湿侵袭，不能淋雨，湿衣不要久穿。2 . 注意饮食：不可以摄入过多的盐，严重的嘱咐无盐饮食，病情比较轻的要低盐饮食。3 . 劳逸结合、调畅情志。4 . 其它可以选用针灸治疗方法，可写可不写，如果是针灸科的学生，这部分比较厉害就可以写上。