2022后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版] (5) .doc

后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)最终版 以评促建争创三级甲等医院 等级医院评审时衡量医院实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系。通过等级医院评审，可以促进医院不断自查、补漏、提升、强化。新一轮医院评审在评审指标、评价标准评审形式等方面有了一些变化，不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题、，更体现了依法执业与以病人为中心的内涵，强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证，是支持、促进、指导、提高医院的管理，其宗旨是保障医疗护理质量，提升医疗护理服务品质。自我院开始三级甲等医院的创建工作以来，消化血液肿瘤科一直以饱满的热情，高昂的斗志投入到创建工作中。此外，全员召开了评审达标会议，明确创建目标，为迎评做全面部署，做到全体动员、人人参与，并明确护理理念，为迎评营造浓厚的氛围，调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。 到目前为止，我科根据实际工作要求重新梳理并新增医疗管理制度60余项，修订并新增应急预案5项，改进管理流程10余个，并汇编印制了医疗管理制度、知情同意告知目录、中西医结合单病种诊疗规范、病历书写评分标准、临床技术操作规范、中医临床技术操作规范等书籍，形成了较清晰、明确的管理框架。为提高护理人员知晓率，在护理部及年底检查各护理单元计划实施情况，保证护理管理工作成效。如何改进，你发挥什么作用 自我院开始三级甲等医院的创建工作以来，我科护理人员反复学习了三级综合性医院评审标准，并将其作为纲领性的文件从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。新一轮医院评审中的护理质量评审指标更多体现在对病人的便利服务方面，如病人获得援助的难易程度，护理人员提供护理的舒适程度，护理人员技术操作的规范水平。我一直坚持的一个信念是：改变不了大环境，就改变小环境，做自己力所能及的事情，我不能决定太阳几点升起，但我可以决定自己几点起床。在新一轮的评审过程中，我会践行我的信念，做自己力所能及的事情，为我科、我院评审工献出自己的一份力量。为此，我这样要求自己：必须熟悉病人情况；能够正确回答一系列关于病人诊断、主要措施、疾病观察要点等信息；准确描述、记录病人情况，做到记录-措施-落实效果相一致。同时，对检查过程中存在的问题要及时反馈，以提高护理质量。 医疗质量与安全存在的问题全面实施医疗质量管理与改进。 1.建立健全规章制度。健全的规章制度是所有护理工作有章可循、有法可依、有记录可查的保障。护理部可在结合医院实际情况并在原有基础上进一步完善各项制度及护理常规，使各项工作在规范化管理方面走上新台阶。 2.认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临床用血审批制度、查对制度等，医疗质量和医疗安全，改进服务管理，强化护理管理是关注的重点，考核制度、措施的落实，特别是重点病人、病例和手术质量监测是评价的指标，安全、质量、服务、管理、绩效是核心内容，质量安全与持续改进是关键环节，科学和客观的从病人实际感受了解与评价医院的服务质量。 3.强化护理记录书写质量。通过整改，我院护理记录书写质量有了整体提高，能准确反映病人病情动态变化，护理措施得当，效果评价及时，内容详实。存在的问题 等级医院评审时对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的大检验，通过创建等级医院，不及规范了管理，提高了护理质量，而且也暴露出许多不足 1.护理制度、常规、流程更新后的教育与督察存在脱节现象； 2.对危重病人的病情观察能力有待提高； 3.部分人员专业技术水平低，责任心不强，态度生硬； 4.学习、培训不够深入，不能满足临床医疗，护理工作。我们应该不断学习，提高自身的业务水平，改善我们的服务态度，规范我们的诊疗流程，严格执行查对制度，加强内涵建设、提高自身护理素质，提高病历书写质量，完善防范措施，严格执行各项医疗法律法规，努力为医院评审尽自己一份力。 内容总结（1）后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)最终版 以评促建争创三级甲等医院 等级医院评审时衡量医院实力与整体水平的有效手段，是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系（2）能够正确回答一系列关于病人诊断、主要措施、疾病观察要点等信息（3）医疗质量与安全存在的问题全面实施医疗质量管理与改进（4）护理部可在结合医院实际情况并在原有基础上进一步完善各项制度及护理常规，使各项工作在规范化管理方面走上新台阶