医院检验 输血 病理科管理制度.doc

医院检验 输血 病理科管理制度一 检验科工作制度一、在主管院长领导下，实行科主任负责制，由科主任全面负责科室解决行政、业务管理工作。完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。二、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规。建立健全的各项科室管理制度与操作规程，保证检验工作顺利进行。三、承担医院临床诊疗的常规检验项目，有计划对在职人员进行技能培训及考核。 四、检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 五、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格， 如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。六、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外，电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 七、登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。八、菌种、毒种和剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂及精密贵重仪器，由专人管理使用，定期检查。九、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定。十、定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；十一、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 十二、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 十三、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。 十四、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。 十五、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。三 质量管理制度一、以国际标准化组织（ISO）医学实验室质量管理(ISO15189)为参照，全面强化和提升检验质量管理。二、实行科、室（组）二级检验质量管理，健全组织，落实责任，完成检验质量管理工作。管理内容包括：制定目标、计划、指标、方法、措施，实施检查、总结、效果评价及信息反馈，定期向上级报告。三、各专业实验室要制定质量控制制度，开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结，季有分析，年有总结。要及时发现和控纠正质量失控，纠正重检后再发报告。四、加强仪器、试剂的管理，建立仪器档案。定期对分光光度计、分析天平、定量加样器等进行校准。新引进或维修后代仪器校准合格后，方可用于检测标本。五、及时掌握业务动态，及时调度人员、设备，维护正常的工作秩序，保证检验工作正常运行。六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，严防差错事故发生；认真执行各项操作规章，保证检验工作质量。七、制定技术发展计划，做好新技术的开发，不断提高检验技术能力，保护业务技术的秘密。八、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。四 检验科生物安全制度一、强化生物安全管理（一）科主任负责制定生物安全管理计划和安全操作规程，并组织工作人员学习和贯彻执行。（二）实验室内应建立生物安全制度和操作规程，科主任要教育实验室人员充分认识生物安全实验室的特殊危害，工作人员严格执行生物安全制度和操作规程，确保实验室及工作人员的安全。（三）实验室须设立生物安全员，认真负责实验室日常生物安全管理工作，及时发现问题，以迅速解决问题。（四）按照国家规定，管理好感染性材料的样本和菌种的采集、保存、传送、运输、使用和销毁。（五）工作人员上岗前的必须进行体检，进行职业健康评估。实验室人员应得到适宜的医学评估、监测和治疗，妥善保存相关的医疗记录。并保存工作人员的疾病和缺勤记录，并根据需要进行主动或被动免疫。备有实验室早期感染的检测方法。（六）禁止高度易感人群（孕妇和免疫损伤患者）在危险实验室工作，为工作人员提供有效的个体防护装备和方法。二、进入BSC-2实验室制度（一）实验室门上标有国际通用的生物安全警告标志。（二）只有经批准的人员才能进入实验室工作区域。（三）实验室的门应保持关闭状态。（四）儿童不应进入实验室工作区域。（五）进入动物房应经特别批准。（六）与实验工作无关的动物不得带入实验室。（七）育龄妇女应知晓某些微生物（如RSV）的职业暴露对未出生孩子的危害。三、BSC-2实验室日常管理制度（一）实验室保持整洁、严禁摆放和实验室无关的物品。（二）发生具有潜在危害性材料溢出以及每天工作结束后，都必须清除工作台面的污染所有污染材料、标本和培养物在废弃或清洁再利用前，必须清除污染。（三）在进行包装和运输时必须遵循国家（国际）的相关规定。（四）认真做好记录，特别应做好各种仪器设备运行的纪录。（五）各种仪器、设备须经有资格的计量部门鉴定并有标志。（六）妥善保管易燃、易爆的有害化学物质和气体，操作时在通风柜内进行。（七）做好水电气的管理和安全。四、工作人员安全培训（一）吸入危险：如使用届中环、接种线、接种琼脂平板、移液、制作涂片、打开培养物、采集标本、离心等。病原体培养、离心、菌种冻干等涉及病原体大量增殖或可能产生气溶胶的实验步骤。（二）食入危险：如处理标本、涂片以及培养物有可能污染手。（三）注入危险：如在使用注射器和针头时刺伤皮肤。（四）污染：即以活菌感染动物的实验有可能被动物咬伤或抓伤。（五）处理血液及其他有潜在病理危害的材料的危险。（六）感染性材料的清除污染和处理。五、菌（毒）种管理制度（一）建立感染性材料菌（毒）种样本采集、接收、保管、领取、发放、使用、销毁的批准和登记制度。（二）县级卫生部门一般不设立菌（毒）种库。在实验期可建立临时样品或菌（毒）种保藏箱，务必严防丢失、被盗、必须加双锁。（三）储藏室的双锁钥匙由二人分别保管，只有二人同时到场方能取出菌（毒）种。六、菌（毒）种的包装制度（一）按国际民航组织文件Doc9284危险品航空安全运输技术细则的分类包装要求，将相关病原体和标本分为A、B两类。（二）A类应按UN2814的要求包装运输。（三）B类和其他相关标本的的病源和标本均按UN3373的要求包装和运输。（四）其它交通工具运输的可参照以上标准包装。五 检验科生物安全操作规范一、生物安全操作要求（一）所有操作人员必须经过专业技术培训并考核后才能工作。（二）工作前应对从事病原微生物及相关操作进行危险评估，根据国家对各种微生物操作的危险等级划分作出危险评估的结果提出防护要求和制定全面、细致的标准操作规程和程序文件，对关键的危险步骤设计出可行的防护措施。（三）熟悉各种仪器的操作步骤和要求，进行正确的操作和使用，非常熟悉各种可能的危害。（四）掌握各种感染性物品操作的一般准则和技术要求。（五）严禁用口吸移液管，严禁将实验材料置于口内，严禁用舌头舔标签。（六）所有的技术操作要按尽量减少气溶胶和微小液滴形成的方式来进行。（七）应限制使用皮下注射针头和注射器，除了进行肠道外注射或抽取实验室动物体液外，不能用注射针头和注射器替代移液管或用做其它用途。（八）当出现溢出、事故和明显或可能暴露与感染性物质时，必须按规定程序处理，同时向实验室主管报告。实验室应保存这些事件或事故的书面报告。（九）制定关于如何处理溢出物的书面操作程序，并遵照执行。（十）污染液体在排放生活污水管道前必须清除污染（用化学或物理方法）并根据所处理的微生物因子的危险度评估结果，可能需要准备的污水处理系统。（十一）需带出实验室的手写文件，必须保证在实验室内没有受到污染。二、生物安全器材的使用（一）移液管：避免用口吸的方式移液。（二）生物安全柜的使用：1、处理感染性物质，如使用密封的安全离心杯，应在生物安全柜内装样、取样，但离心可在开放实验室中进行。2、危险增大时，如进行极有可能产生气溶胶的操作时。六 急诊检验制度一、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验的仪器、试剂，认真做好每项检验工作。二、急诊检验单由医生填写。脑脊液及各种穿刺液、胃液由医生采集；血液、分泌物及排泄物由护士或检验人员采集；血液由检验人员采集。急诊检验单与标本应及时送检验科。三、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时的报告检验结果。四、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、护士及患者的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。七 临床检验危急值报告制度一、建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。 二、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 三、医院医疗职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。 四、临床检验的“危急值报告”是医院管理评价的重要条件，应积极创造条件，逐步建立检验医师制。八 检验仪器管理制度一、检验仪器实行专人管理制，每台仪器都应确定专人管理，落实工作责任。要求每台仪器有责任人。操作规程、仪器与仪器资料不分离，以备随时查用。二、工作人员上机前必须经操作培训，应熟练掌握操作性能，严格遵守仪器的操作规程，正确的进行操作。自动分析仪器运行参数的设置应规定权限，不得随意、私自更改。三、每天检测前应检查仪器是否完好，功能是否正常。操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自拆开、修理。使用后须检查仪器并恢复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维护、修理记录。四、按照仪器使用说明书和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。五、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得自行操作。指导老师必须严格带教、监督、避免意外情况发生。六、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。来人参观须经科主任同意后方可安排。七、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员经多方考察后，按正常渠道进货，并组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。八、带有微机配置的仪器，不得装载与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。九、科主任要经常检查仪器运行情况，发现问题及时解决。九 检验试剂管理制度一、各专业实验室负责人要根据实际需要，以保证检验质量和节约开支为原则，有计划地申购试剂，并尽量使用与仪器配套的专用试剂。申购所需试剂应经主任及有关部门审批。二、专人负责管理试剂，并协助科主任做好试剂的申购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作，做到账册、实物相符。即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。三、试剂进货应做到来源渠道正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位的营业执照复印件。试剂进货时要有验收人签名。发票须经科主任签名后方可报销。四、各专业实验室负责人要做好试剂的申购、使用、保存、检查工作，谨防变质、过期和浪费，如有异常发现，应及时处理。要做好记录。五、所用试剂要有标签，按不同要求分类保管；需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温冰箱或普通冰箱内，并经常检查冰箱温度；剧毒药品由两人负责保存于保险箱内，并有使用记录及双签名；易燃、易爆品要远离水源、火源，存放于安全的沙堆内；强酸、强碱试剂要单独妥善保存。六、确需自配的试剂要经校正，记录校正结果、时间、配置量及配置人。十 检验标本管理制度一、要加强对检验标本的管理，做到正确采集、运送、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失。发现问题，应追究当事人责任。二、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检既保存方式等。三、接收标本须严格实行核对制度，包括对姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等的审核，所送标本必须与检验项目相符。不符合要求的应退回重送，在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确、完整、规范，如有不符合要求的，应予退回；纠正以后，在予接收。四、向外单位送检或接收外单位送检的标本应有专人负责并有专门记录。五、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。六、检测后的各种标本，应保存一定时间，以备查对。十一 差错事故登记报告制度一、实施差错事故登记报告制。全体检验人员要严防医疗事故的发生。各实验室都要建立差错事故登记报告制度。一旦发生应及时登记、报告，及时处理和整改。二、事故确定：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害经医疗事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。三、差错：由于责任心不强、不认真执行华规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发的检验错误，但对患者无造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错：（一）不遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本，影响检验者。（二）漏做、做错一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。（三）计算错误，写错报告难以挽回者。（四）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。（五）其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错：（一）因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、包积液、骨髓片，以致不能检验者。（二）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次取标本检验者。（三）血型定错或交叉配血错误，已发生报告，或发错血而未造成严重后果者。（四）无论发生一般差错、严重差错或检验事故，均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（五）要经常进行医疗安全教育，避免差错事故的发生，要定期向医院医务科报告差错事故登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的应及时报告，并按照国务院医疗事故处理条例和医院有关规定处理。十二 信息反馈制度一、信息反馈的主要内容：（一）临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等。（二）患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投诉、表扬、感谢等。（三）本科室人员的建议、报告、要求、意见等。（四）向临床科室发布的检验科业务信息。（五）与临床科室的各种沟通情况。二、检验科要定期向临床各科发送检验信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理，要及时与临床科室联系、商议。四、耐心听取患者的意见和建议，并做好患者意见登记，对问题要积极处理。五、全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、护士及患者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改进。六、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应尽力配合结合实际。七、建立并不断完善电脑信息网络。十三 教育培训制度一、全科人员应积极参加政治思想教育，提高觉悟。参加医疗卫生法律法规常识，增强依法执业意识。二、全科人员努力参加省、市、院、科组织的有关业务培训，不断提高业务技术水平。三、参加业务培训应以结合专业、在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。四、根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。外派人员回科后向全科传达、交流学术情况。五、对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高业务技术水平。六、科主任应每年制订教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。十四 预防院内感染制度一、工作人员工作时，必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。二、检验工作使用合格的一次性检验品，用后进行无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须执行“一人、一针、一管、一巾、一带”的管理要求；微量采血应做到“一人、一针、一管、一片”；对患者操作前应洗手或消毒手。四、无菌物品，如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废旧物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应及时消毒、清洗，各种废弃标本应按照医疗卫生机构废物管理办法处置。六、报告单应消毒后发放。七、检验人员操作结束后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在对特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并将污染情况向上级报告。九、菌种、毒株按传染病防治法进行管理。十、实验动物应严格管理，防止逃离或造成人与实验动物的交叉感染；试验后的动物必须焚化或进行无害化处理。十五 实验室安全制度一、科主任要经常进行安全教育，定期检查安全制度的执行情况。二、专人保管易燃、易爆药品，专门贮存，建立危险品库，各种危险品的储存条件要符合管理要求。剧毒药品应由存放于保险箱内两人保管。四、设立普通化学试剂库，实行专人负责管理，并建立试剂使用登记制度。五、以实验室为单位，管理各种电器设备。各室的电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专业人保管，并建立仪器卡片。六、做好电脑网络安全工作，防止病毒侵入，防止泄漏。发现病毒侵入时，要尽快清除。七、加强煤气管理，使用煤气的实验室，要经常检查煤气设施安全运行情况，防止煤气中毒或失火事件发生。八、每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。十六 值班制度一、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的医疗纠纷或医疗事故时严肃处理，应由值班者承担责任。二、值班人员要急患者所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救患者标本应优先检验。遇有特殊情况，应及时向总值班报告。三、当班者在做好检验工作的同时，应做好值班室的清洁卫生和安全保卫工作。四、当班者要做好值班记录并签名，重要问题应详细记录，并向科主任汇报。五、下班前，做好交班工作。六、非本科人员一般不允许进值班室。七、科主任要检查值班工作，察看值班记录，发现问题及时解决。十七 实验室卫生制度一、全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、任务到人。二、每天打扫、拖擦地面、地板，擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。三、禁止在实验室吸烟、聊天、用餐、吃零食，不在室内乱丢杂物等。四、注意个人卫生，保持工作人员清洁。五、设立科内卫生监督员，专人负责督促清洁卫生工作，科主任要定期检查卫生情况。十八 标准查对制度一、采取标本时：查对科别、床号、姓名、联号、标本数量、质量。二、收集标本时：查对科别、床号、姓名、联号、标本数量、质量。三、检验标本时：查对项目、试剂、化验单与标本量是否相符。四、检验完毕时：查对姓名、目的、结果。五、发放报告时：查对科别、姓名。十九 检验报告单发放制度一、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人姓名是否一致，确认无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。二、报告单书写字迹清晰、无错别字、内容准确规定，不得涂改，签名要要规则、且辨认。三、进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。四、各工作室的报告单每日应有组长（组长不在应指定他人代替）进行审核，发现问题，及时纠正；检验结果可疑时应立即进行复检，保证质量。五、审核过的报告单，因由专人放入消毒柜，没日下午进行集中消毒处理后，负责送往各临时科室。六、科主任应定期（每周12次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，对不合格的报告单按照综合目标考核办法扣罚。二十 消毒及污染处理制度一、人员消毒：检验科工作人员下病房采血时，要求衣帽整齐，戴口罩、手套。采血时必须实行一人、一针、一管、一带。在工作期间需要饮水，上卫生间或做其他事情以及下班时，必须严格洗手消毒，当工作人员表面皮肤或衣物上粘有标本及污物时，必须严格消毒洗涤。二、器械消毒：检验操作过程中的所有器械该上缴消毒的上缴，不能上缴消毒的必须严格按照消毒规程进行分类消毒，保证实验时无交叉污染，以免影响检验结果和检验工作人员之间的交叉感染。三、废物、废水处理：检验科的所有废物必须按医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定进行管理，并有专人进行详细的登记。检验科的所有废物必须先消毒，然后倒入下水道，防止病菌通过污水传染，给社会造成危害。二十一 检验登记管理制度一、检验登记包括姓名、检验项目及方法、检验结果、检验医师签名、检验日期等五个项目。二、各种检验结果（包括三大常规）均要求登记，且项目填写一定要完整，不能缺、漏。三、发现与传染病有关的阳性检验报告单，必须加盖“注意疫情”专用章，由专人负责传递到接诊医师或接诊科室，且履行交接手续，以确保传染病报告。四、检验登记必须按时间顺序，分类装订，保存三年。二十二 检验结果登记、查对管理工作制度一、化验登记至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验师姓名、检验日期五个项目。二、从检验科发出的化验单应先经过甲醛熏蒸后再发出。三、对于在本院就诊的且检验结果异常者的法定传染病的化验单要认真登记核对，由检验医生交送接诊医生。四、对于违反制度的工作人员医院要给予相应的处分，造成传染病流行者要承担法律责任。五、化验科要按规定及时做空气、废弃物、采血针（管）、注射器的消毒处理工作，化验登记本应保存三年。二十三 输血科工作制度一、在医院业务院长领导下，实行科主任负责制，科室业务工作按分工责任制管理。严格各项操作规范，以认真、细心、高度负责的态度，保质保量地完成医院交给的临床供血任务。二、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。 三、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。 加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传,要树立科学、合理、安全的输血理念，严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，保证科学合理用血。 四、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。有计划对在职人员进行技能培训及考核。五、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。六、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。 七、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范 规定内容认真核对验收。要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）。血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内，并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。 八、建立并完善输血相容性检测实验室管理。 （一）使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准。 （二）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 （三）受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。 （四） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。 （五） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。 （六） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。 九、认真按照工作流程发放血液，确保血液发放安全无误。 二十四 临床输血质量管理制度一、输血前质量控制（一）输血申请医师必须具有主治医师以上职称，或由医师填写申请单，由主治医师以上职称人员审核签字。（二）在其它治疗手段不能有效治疗且有明显的发病和死亡倾向的情况下，可考虑输血。临床医师将输血传播疾病的风险告知患者及家属。在患者亲属签字认可后，方可输血。（三）按要求填写输血申请单并签名。首次输血同时填写输血前四项检测。二、标本采集运送（一）采集配血血样的护士要求必须具有初级以上护士职称，实习、进修护士不得进行此项操作。（二）送血样人员必须是医护人员，严禁患者家属送血样。血样送到输血科后，由送血样人员和输血科人员共同核对信息，确认无误后双方签字。三、血型鉴定及配血（一）输血科血型鉴定与配血人员必须具有初级以上职称的检验人员。（二）认真核对血样及申请单信息，血型鉴定及配血完成后，进行再次核对无误，检测者与复核者签字。四、发血核对（一）发血必须为医护人员或医院指定送检人员，严禁由患者家属取血。（二）由取血人员与输血科人员共同核对项目，确认无误后发血者与取血者双方签字。五、输血前核对（一）血液取回后，主班护士与另一护士在输血前核对患者信息及血袋相关信息的确认无误后将血液送到床边准备输血。（二）床边对患者的最终核对，由两名护士执行。经再次核对，对清醒患者应再次进行身份确认、血型确认。对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对，确认无误后方可输血。六、输血过程及记录（一）输注血液前15分钟慢速滴注，观察受血者反应情况，无输血反应者可加快滴速。（二）血液输注过程中，密切监护输血过程，输注结束后，记录输血过程，血袋送回输血科保存一天备查。患者无输血反应，血袋第二天按医疗废弃物处理。二十五 输血科安全管理制度一、科主任负责科室安全管理工作。科室其他人员负责具体安全检查工作，发现问题及时报告科主任，必要时向有关部门反映情况，尽快消除不安全因素。二、坚持开展安全工作教育，不断增强安全观念，定期分析安全工作形势，强化安全工作管理。三、仪器使用完毕及时关闭电源，仪器发生故障，及时报请设备科维修，不得擅自修理。四、禁止使用电炉、电暖气及其它大功率电器。如违规使用，按医院有关规定进行处罚。五、保持洁净、封闭的工作环境，与输血工作无关的人员不得入内。六、每日检查储血专用冰箱、化浆机等仪器设备的电源及运行状况，防止因设备故障、电源老化引起电器火灾。七、每日值班期间，检查水笼头是否关好、仪器电源开关是否处于安全状态；休息前锁好所有门窗。八、应经常检查安全出口大门，是否完好，可否便利打开，保证消防通道畅通。二十六 输血科实验室工作制度一、实验室内保持清洁，物品摆放应整齐有序。二、配制试剂要做到剂量准确、色泽清亮，不允许使用有沉淀的试剂，配制后不得出现沉淀物。三、试剂用具要清洁清亮，刻度应清晰可辨。四、实验数据要客观准确，要按时发送报告。五、坚持规范化操作，严格执行各种实验操作规程执行。六、严格管理艾滋病检测实验，严格按国家实验室操作规程进行操作。二十七 输血科考核考勤制度一、严格遵守医院劳动纪律，不迟到、不早退，不随意离开工作岗位，不在工作期间处理个人事务。二、认真履行请假制度，及时办理请假手续，严格遵守医院关于请假的各项规定。三、实行量化考核管理，每半年科室及个人对工作量、业务收入、工作纪律等情况进行考核总结。四、加强缺陷性管理。对工作中的缺陷、失误、差错者除违纪等进行责任追究，批评教育，经济处罚，问题严重的要进行行政处罚。五、把文明礼貌服务列入考核工作的重要内容，杜绝患者投诉问题发生。六、每年进行请临床科室对输血科人员的工作、服务情况作出评价。七、科室人员每年总结工作时，要进行个人工作述职，全科进行工作评议和总结。二十八 输血科教学 科研 培训工作制度一、每年应顶有教学、科研、业务培训工作计划，完成医院下达的教学、科研、培训工作任务，年终要有专项工作总结。二、科室每年要确定科研课题12项，要结合工作实际，开展输血科研工作。积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。三、提供和支持科室人员从事科研工作。中级职称以上人员每年应至少撰写一篇论文。全科应在核心期刊上每年发表2篇以上论文。全科应在核心期刊上每年发表2篇以上论文。四、积极参加省、市卫生行政部门组织的临床输血培训，参加医院组织的业务培训活动，努力完成业务学习目标任务。五、认真做好实习、进修人员带教工作，按时完成带教工作任务，努力提高教学质量。六、以在职学习，在本单位培训为主。争取每年能有人员到外院学习进修，学习新业务。二十九 输血科值班与交接班制度一、值班时要保持仪表端正，衣帽整齐。二、值班时必须坚守工作岗位，不得擅自离开工作室，不得办理个人事务。三、对病人态度和蔼，解释耐心，服务热情，及时准确地完成各项急诊检验工作。四、负责做好各项准备工作，保证值班期间工作顺利进行。五、值班遇有疑难问题时，应立即向上级报告，请上级协助解决。六、遇到特殊重大事情时，应立即向总值班员报告，并将处理情况记入值班日志。七、负责值班时科室的安全，清洁卫生及工作秩序，保证工作环境良好有序。八、审查当日收、退费并作好解释工作。九、必须按时交接班，不得迟到、早退交接班实行面对面交接的办法。十、交班时对遗留的工作问题和比较重要的事项，一定要交代清楚。三十 输血科血液质量管理制度一、检查血液外观、颜色、血浆分层及血袋有无破碎等情况。发现异常情况要立即想科主任报告。 二、认真检查血液有无溶血、凝块的现象，发现问题后，要迅速报告，及时处置。三、复查献血员血型，每天制备标准红细胞。四、应每日记录冰箱内储存的血量，冰箱温度要保持在26，并作为交接班的一项内容。五、ABO及Rh(D)定型试剂，不同批号进行效价测定。六、对输血反应及有血液质量问题及时反馈供血单位。七、不合格血液应退回血站，并做好记录。八、科室成立血液质量监督小组，在医院输血管理委员会指导下开展工作。九、每月对治疗室及储血冰箱进行空气培养。三十一 临床用血监督制度一、输血科工作人员应掌握输血知识，了解输血动态，指导临床安全用血。二、积极推广成分输血。三、检查申请单诊断、用血量是否确切。四、指导临床输血，杜绝不合理用血现象，保证输血安全。五、输血科对特殊病人特殊指导。六、积极参加，认真执行会诊制度。七、帮助指导护士在临床用血工作中做到安全用血，严格操作规程。三十二 输血反应 输血感染登记制度一、建立输血反应登记本，记载输血反应的情况。二、对有输血感染病人要按输血感染处理流程处理，进行随访并记录。三、对输血反应病人进行再次复查血型，并做相关试验，查明输血反应的原因。四、对疑难血型组织会诊，必要时可请院外会诊。五、对有输血感染的病人进行随访追踪，并提出治疗建议。输血查对制度一、血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要1人配血，他人复核，双签双收，1人工作时要重做1次，认真核实。二、发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、ID号血型交叉配血试验结果三十三 、血液编号、采血日期、血液质量。三、配血前、后,认真核对血样与配血申请单信息,应准确无误。四、收血样时认真核对并检查血样质量。五、对血战送来的血液制品应认真核对，并检查血液质量、记录。三十四 输血差错事故登记制度一、建立血液差错事故登记本。二、发生差错事故后要分析、总结。三、对差错人员要进行处理，起到教育目的。四、在无差错事故时，要进行零差错登记。三十五 血液退回 报废制度一、每月应认真清点报废血液。二、报废或退回血液时必须写明原因陈述损坏、溶血、过期等理由。三、陈述必须坚持实事求是的原则，客观的反应情况四、血液的退回、报销应先由科会讨论后,提出申请,上报院主管领导审批后，方可执行。 三十六 血源性传染病登记制度一、建立血源性传染病登记本。二、对有血源性传染病病人进行随访并记录。三、询问病人输血前是否感染或既往感染传染病。四、当时实验记录。五、患者在输血后到目前为止是否有其它感染途径或机会。六、对有血源性传染病的病人进行随访追踪，并提出治疗建议。三十七 临床输血会诊制度一、积极参加临床输血会诊工作，努力维护输血安全。二、参加会诊工作人员一般应为主管技师以上职称人员。三、参加会议时，对会诊病例要敢于提出自己的意见。四、会诊情况应在病例等医疗文书上登记。五、根据病情，掌握输血适应症，指导临床输血。三十八 疑难血型病例讨论制度一、建立疑难血型鉴定、配血专用登记本。二、遇到疑难血型或 配血，要组织会议进行专题讨论。三、大家提出共同的实验方案进行实验鉴定与配血。四、在试剂/设备达不到要求时可送到血站或上级医院鉴定。五、记录鉴定结果及实验过程。六、有价值的血样标本冰冻保存，备用。三十九 输血科卫生制度一、工作室和环境区经常保持整齐清洁，严禁在工作间吸烟。二、每日工作前用“84”消毒液擦桌面，拖洗地板。三、工作后用“84”消毒液，强力消毒液洗手。四、不随地吐痰，丢烟头及杂物。五、工作人员工作服要定期清洗，保持清洁。被污染后的义务要立即送洗衣房清洗。四十 输血科预防消毒措施一、配血桌面每天用消毒液擦洗1次。二、储血冰箱每周消毒1次。三、储血室每周紫外线消毒1次。四、储血冰箱每月细菌培养1次。五、献血员及患者标本保存7d后按医疗废弃物统一处理。六、治疗室每日进行紫外线消毒，每月进行细菌培养1次。四十一 储血室制度一、储血冰箱温度保持在2-6，并记录。二、储血冰箱每周用消毒液擦洗1次。三、每周进行1次血液数量查对。四、储血室保持整洁，每周进行1次紫外线消毒。五、储血冰箱内不得存放私人物品。非科室人员不得入内。四十二 输血科科务会议制度一、科室原则上每周召开进行一次科务会议。二、科务会由科主任主持、全科人