2022病室交班报告书写标准 (5) .doc

病室交班报告书写标准 护理交班报告书写规范 病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。 （一）交班内容 1.出院、转出、死亡患者出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。 2.新入院及转入患者应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。 3.危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。除icu外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。 4.手术患者准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 5.产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。 6.老年、小儿及生活不能自理的患者应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。 （二）书写顺序 1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如日期、时间、科别、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。 2.先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告。 （三）书写要求 1.应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。 3.字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 4.填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告生命体征（t、p、r）并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理情况。3岁以下患儿，新入首次记录tpr，以后只记录t即可。 5.对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔做“”标记。每个患者情况记录之间应留有两个空格。 6.根据交班内容的多少，可于交班前11.5h书写，写完后注明页数并签全名。 内容总结（1）病室交班报告书写标准 护理交班报告书写规范 病区护理交班报告是由责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化（2）通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理（3）除icu外，使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项