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Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。CAD的诊断-冠心病分为三大类型：         急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）      a) ST段抬高型心肌梗死      （STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,STEMI）      b)非ST段抬高型心肌梗死（Non-STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UnstableAnginaPectoris,UAP）         稳定性心绞痛（StableAnginaPectoris,SAP） 陈旧性心肌梗死（Old MyocardialInfarction,OMI）急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）ST段抬高型心肌梗死（STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,STEMI）         症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1.            部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2.            性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，可伴濒死的恐怖感觉。3.            诱因：不明显。4.            持续时间：常持续至20分钟以上。5.            缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。         体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。         辅助检查1.              心电图：ST段呈弓背向上的抬高；宽而深的Q波；T波倒置。2.        心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；还可参考肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。诊断：具备以下3条中的2条：1.             缺血性胸痛的临床表现；2.             心电图的动态改变；3.              心肌酶升高。非ST段抬高心肌梗死（Non-STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI）不稳定型心绞痛（UnstableAngina,UAP）         症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1.            静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上；2.            初发型心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；3.            恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低；4.            非ST段抬高型心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。         体征：大部分患者可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。         辅助检查1.            心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。2.            心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。 诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低0.1mV)以及心肌损伤标记物(肌钙蛋白T、肌钙蛋白I或CK-MB)测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死不稳定型心绞痛诊断。阿司匹林         为使用最久的非甾体抗炎药，使环氧酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，产生不可逆的抗血小板聚集的作用，减少血栓形成。         口服后吸收迅速、完全。常释型血药浓度达峰时间1小时2小时。本药蛋白结合率低，大部分成分在肝脏，胃肠道或血液很快水解为水杨酸，然后在肝脏代谢。大部分以结合的代谢产物经肾脏代谢。半衰期为15分钟20分钟。         适应证：用于预防心肌梗死，或治疗不稳定性心绞痛。         禁忌证：有阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘，神经血管性水肿或休克者。         下列情况禁用：1.            活动性溃疡或其他原因引起的消化道出血；2.            血友病或血小板减少症；3.            哮喘患者；4.            严重肝肾功能不全患者；5.            孕妇或哺乳期妇女。         不良反应：常见恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道反应；长期应用可有胃肠道出血或溃疡。    过敏反应，发生率为0.2%，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。     肝、肾功能可逆性损害。     血液系统，长期使用可以引起鼻出血，牙龈出血等出血倾向。         注意事项：         注意交叉过敏反应。         下列情况慎用：有哮喘病史者或过敏性反应史者；肝功能不全者，增加肝毒性作用，增加出血倾向；肾功能不全者，增加肾毒性；血小板减少者。         药物之间相互作用：         与其他非甾体类抗炎药合用时，增加胃肠道出血可能；增加对血小板的抑制作用，增加出血风险。         与任何引起血小板减少，血小板聚集功能降低或增加胃肠道出血可能的药物，可加重凝血障碍，或增加出血的可能。         与抗凝药，溶栓药合用时，增加出血的可能。         尿碱化药（碳酸氢钠等），抗酸药等可增加本药从尿排出，降低血药浓度；尿酸化药减少本药排出，使血药浓度增加。         胰岛素或口服降糖尿的降糖效果可因与本品合用增加降糖效果。         乙醇可加强此药导致出血时间延长或胃出血作用，饮酒前后不宜服用本药。         用法和用量：         抗血小板聚集作用，应用小剂量，每日75mg150mg，一日1次。         在急性心肌梗死或做血运重建术时，可以160mg320mg作为负荷量，随后再用小剂量维持。硝酸甘油         硝酸甘油的主要作用是松弛血管平滑肌而引起血管扩张。         硝酸甘油以扩张静脉为主，外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。因而心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。         治疗剂量时就可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，而反射性地使心率稍增快。         舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下给药约2分钟3分钟起效、5分钟达到最大效应。主要在肝脏代谢，代谢后经肾脏排出。         适应证：用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭的治疗。         禁忌证：对硝酸酯类药过敏者、严重贫血、青光眼、颅内压增高和肥厚性梗阻型心肌病患者禁用。         不良反应：可见头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。发生比例较低。         注意事项：         下列情况慎用：血容量不足，收缩压低；严重肝肾功能不全；妊娠和哺乳妇女。         可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。         不应突然停止使用，以免发生反跳现象。         长期连续用药可产生耐药性。         药物之间相互作用：         中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。         与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐致体位性低血压作用。         阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。         使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。         与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能弱。         用法和用量：         舌下含服：一次0.25mg0.5mg，每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5分钟10分钟预防性使用。         静脉滴注：降低血压或治疗心力衰竭时，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3分钟5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30ug40ug/min。受体阻滞剂-美托洛尔         拮抗1受体（心脏选择性受体拮抗药）。         美托洛尔对心脏的作用包括，减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等；对血管和支气管平滑肌的收缩作用较小，对呼吸道的影响也较小。         口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血浆峰浓度时间一般为1.5小时，最大作用时间为1小时2小时。肝脏代谢率达95%。快代谢型者的半衰期为3小时4小时；慢代谢型者的半衰期可达7.55小时。            受体阻滞剂-美托洛尔         适应证：用于心绞痛，心肌梗死等治疗；预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血。         禁忌证：重度或急性心力衰竭、失代偿性心衰（肺水肿，低灌注和低血压）、有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎、低血压、显著心动过缓（心率<45次/min）、度或度房室传导阻滞患者禁用。         不良反应：可见心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。         注意事项：         肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全和慢性阻塞性肺气肿患者慎用。         对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。         接受受体拮抗药治疗的患者，其口服降糖药的剂量需要调整。         药物之间相互作用：         若患者同时还使用交感神经节阻断剂、其他受体拮抗药（如滴眼剂）、或单胺氧化酶抑制剂，则必须严密监测患者情况。         美托洛尔与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。         服用受体拮抗药的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙通道阻滞药。         受体拮抗药会增加抗心律失常药（奎尼丁类和胺碘酮）的负性变力和负性变传导作用。         用法和用量：         心绞痛：一次25mg50mg，一日2次。         静脉滴注：由于注射给药易出现心率、血压及心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用:     急性心肌梗死、不稳定心绞痛：立即静脉给药一次5mg，这一剂量可在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次15mg。之后15分钟开始口服本品，一次25mg50mg，6小时12小时1次，共24小时48小时；以后50mg100mg，一日2次。      有下列情况的患者不能立即静脉给药：心率<70次/分，收缩压<110mmHg，或度房室传导阻滞。血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利         竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素I不能转化为血管紧张素II，从而降低外周血管阻力；通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留；通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。         口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1小时1.5小时达血药峰浓度；半衰期短于3小时。         血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利         适应证：用于伴有高血压，或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。         禁忌证：对本品或其他血管紧张素转化酶抑制剂过敏、双侧肾动脉狭窄、有血管神经性水肿史、妊娠期妇女禁用。         不良反应：常见皮疹，心悸，心动过速，咳嗽；少见蛋白尿，眩晕，头痛，昏厥，血管性水肿，心率快而不齐，面部潮红或苍白，白细胞与粒细胞减少。         注意事项：         肾功能不全时谨慎使用并监测；更易出现高钾血症或其他不良反应。         自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮、骨髓抑制、脑动脉狭窄、血钾过高、肾功能不全、主动脉瓣狭窄、严格饮食限制钠盐或进行透析的患者慎用。         老年人对降压作用较敏感，应用本品须酌减剂量。         在用药期间，应定期监测白细胞计数和分类计数，最初3个月期间每2周查一次。         食物可使本品吸收减少30%40%，宜在餐前1小时服药。         本品可使血尿素氮、肌酐浓度增高，常为暂时性，在有肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现。         可能导致高钾血症，与保钾利尿剂合用时尤应注意检查血钾。            血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利         药物之间相互作用：         与利尿药同用使降压作用增强，但应避免引起严重低血压。         与其他扩血管药同用可能致低血压，应从小剂量开始。         与保钾利尿药如螺内酯、氨苯s蝶啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。         与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。         与其他降压药合用，降压作用加强；与引起肾素释放或影响交感活性的药物呈相加作用。用法和用量：合并高血压：初始剂量一次12.5mg，一日2次3次；按需要1周2周内增至一次50mg，一日2次3次。他汀类药物-辛伐他汀         为血脂调节药，抗动脉硬化，可抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶，减少内源性的胆固醇的合成。可降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。         进食后吸收良好，血药浓度达峰时间为1.3小时2.4小时，95%可与血浆蛋白结合。分布对肝脏有高度的选择性。在肝内被水解为羟酸为主的活性代谢产物。半衰期为3小时。          治疗后2周见效，4周6周达峰，长期治疗停药后维持4周6周。      他汀类药物-辛伐他汀         适应证：合并高脂血症的冠心病患者         禁忌证：对本品过敏，活动性肝病或者无法解释的血清氨基转氨酶持续升高的患者；孕妇或哺乳期的妇女禁用。         不良反应：常见恶心，腹泻，皮疹，消化不良；罕见血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续增高；横纹肌溶解；肌痛，胰腺炎，外周神经损伤；肝炎，黄疸；血小板减少，嗜酸细胞增多症；光过敏，发热，潮红等情况。         注意事项：         禁用于活动性肝脏疾病或原因不明转氨酶增高的患者；         轻中度肾功能不全的患者不需调整剂量；严重肾功能不全的患者（<肌酐清除率30ml/min）应慎用，并密切监测；         大量饮酒和肝病病史的患者慎用；         对弥漫性肌痛，肌软弱，肌酸激酶（CK）升高至正常值10倍以上者，考虑为肌病，应立即停药；         血清ALT及AST升高为正常值3倍以上者，需停用本药。         药物之间相互作用：         与其他对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如，环孢霉素，米贝地尔，酮康唑，红霉素，克拉霉素）和贝特类调脂药或烟酸合用时，增加发生横纹肌溶解的危险性；         能中度提高香豆类抗凝剂的抗凝效果。联合应用此类抗凝剂，建议多次检查抗凝血酶原时间；长期服用香豆类衍生物的患者，虽然具有稳定的抗凝血酶原时间，亦建议固定时间复查和监测。ACS注意事项1急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少剧烈的搬动和活动，呼叫急救中心。2一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至上级医院治疗。稳定型心绞痛（SAP）         SAP是冠心病的一种类型，是由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而引起一过性心肌缺血。         本病多见于有吸烟史40岁以上男性，劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，以发作性胸痛、胸闷为主要临床症状，且性质在1个月3个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。      诊断要点         症状1.              胸痛或胸闷的部位主要位于胸骨后、心前区，常放射至左肩背、左上肢或咽颈部、下颌、牙齿。2.              胸痛的性质常为压榨样、发闷或紧缩感。3.              胸痛或胸闷常在体力活动、情绪激动等诱因下发生，且发生于活动或情绪激动的当时而非过后，典型的心绞痛常在   相似 的情形下发生。4.              症状每次持续3分钟5分钟，最长不超过30分钟，停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3分钟5分钟内迅速缓解。             药物治疗         体征：平时一般无异常体征，发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等，有时可出现一过性心尖部收缩期杂音。         辅助检查1.      静息时心电图多正常，或可见陈旧性心肌梗死的改变，或非特异性ST-T改变；发作时心电图出现一过性ST段压低，常0.1mV，或出现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。2.      在有条件的医院可进行平板运动试验、动态心电图、冠状动脉CT。常有阳性发现。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。药物治疗         用药原则：抗血小板及扩张冠脉治疗，减少心肌缺血的发生，稳定斑块，控制危险因素，改善症状。            药物治疗         用药方案1.            抗血小板药物：如无禁忌证，终身口服阿司匹林一日1次，每次75mg150mg。2.      硝酸酯药物：平常可口服硝酸酯类，如硝酸异山梨酯5mg10mg，一日2次3次；心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25mg0.5mg。3.            -受体阻断剂：首选美托洛尔6.25mg25mg，一日2次，最大可达一日100mg，分2次服用。SAP注意事项1.      使用以上药物疗效欠佳甚至病情恶化时（如心绞痛发作频率短期内增加、含服硝酸甘油效果欠佳、持续时间超过30分钟、发作时伴有低血压或者心衰），应转往上级医院进一步诊治。2.             稳定性心绞痛患者血压控制不良者需转上级医院。陈旧性心肌梗死（OMI）         急性心肌梗死后6周8周即进入陈旧性心肌梗死阶段，两者同为冠心病的一种类型，可以有明确的或不太明确的急性心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段（稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现。有些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。诊断要点         症状1.             可无任何症状，或表现为稳定性心绞痛。2.       如之前是广泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收缩功能下降，如不采用有效治疗，可能会出现一系列心功能不全的症状。如活动耐量下降、疲乏、喘憋等。         体征 可以无异常体征，有心功能不全时可以出现心界扩大、肺部湿啰音、双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸腔积液、心率增快或心律不齐、心音低钝、心脏杂音等。辅助检查1.       心电图：常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联的病理性Q波（深和宽），伴或不伴T波倒置，也有部分患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅的减小或递增不良等。2.       超声心动图：在有条件的医院可以作超声心动图，可见到节段性室壁运动异常，有心功能不全者可见到左室射血分数下降、心腔扩大、瓣膜反流等。3.            胸片：心衰者可见到心影大、胸腔积液、肺水肿等。         用药原则 扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生，通过他汀类药物稳定斑块、抗血小板防止血栓形成。改善心功能，预防或治疗心律失常，控制危险因素。         用药方案1.            抗血小板治疗：如无禁忌证，终身口服阿司匹林75mg150mg，一日1次；2.            扩张冠状动脉、增加冠状动脉供血：若有心绞痛可口服硝酸酯类；3.            -受体阻断剂：该药有减少心肌缺血、改善心肌梗死患者远期预后的作用，如无禁忌证应长期服用；4.            稳定斑块：辛伐他汀20mg40mg，一日1次，晚上睡前服用；如无禁忌证应终身服用。OMI注意事项1.            有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪激动、感染等；2.            定期监测血压、心率、肝肾功能；3.            服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血情况；4.            服用利尿剂时应监测电解质；5.            服用地高辛者应定期复查心电图，出现恶心等胃肠道症状以及视觉改变时应鉴别是否为洋地黄中毒；6.            不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂检查时可转上一级医院；7.            心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况恶化时应转往上级医院进一步诊治。-