2021年口腔主治医师《专业实践能力》口腔颌面外科学——肿块.doc

肿块本质一堆坏肉来源：胚胎期甲状舌管残存上皮发育而来诊断点1 位置：颈正中线，舌盲孔至胸骨切迹，舌骨上下最常见诊断点2 特点：随吞咽伸舌动作移动，无黏连，可癌变甲状舌管囊肿与异位甲状腺同时存在诊断点3 内容物：可见透明或微混浊，黄色稀薄或黏稠液体治疗：手术切除囊肿或瘘管，应将舌骨中份一并切除1位置：颈上部、舌骨水平、胸锁乳突肌上1/3前缘处2特点：囊壁：内含淋巴样组织 消长史（呼吸道感染可变大）、可恶变 波动感，但无搏动，与颈动脉体瘤相区别3.内容物：黄色或棕色，清亮，含或不含胆固醇的液体（淋巴液）后天瘘：鳃裂囊肿穿破形成不完全瘘，只有外口先天瘘：未闭合原发性，内外口均有外口-常见颈中上1/3，胸锁乳突肌前缘处内口-咽侧壁来源：皮脂腺排泄管阻塞潴留性诊断点1 中央有黑色素点，可恶变（皮脂腺癌）诊断点2 内容物：白色凝乳状皮脂腺分泌物治疗：梭形切口【假塞子可癌变】1.牙源性1）炎症性：根尖残余上皮根鞘/M氏2）发育性：始基 成釉器星网液化含牙 缩余釉上皮分泌2.胚胎性：1）鼻腭管：球状突2）正中囊肿：侧腭突3）球上颌囊肿：上颌突/球状突1.骨改变：乒乓球/羊皮纸感2.内容物：草黄色囊液胆固醇结晶3.X线：透射影/界清整齐骨白线1.牙源性1）根尖：变色牙/残根2）残余：拔牙窝下方3）含牙：滤泡囊肿，囊包绕牙颈2.胚胎性1）鼻腭管：鼻腭管内，前牙根移位2）正中囊肿：上下颌正中3）球上颌囊肿：上颌23间，倒梨状来源：腺体导管损伤外渗性诊断点1部位：下唇及舌尖腹侧诊断点2临表：半透明、淡蓝色、似水泡诊断点3内容：穿刺-蛋清样黏液治疗：1抽净囊液后2%碘酊注射2-3min2最常用的治疗方法手术切除与囊肿相连的腺体必需切除最常见的小唾液腺瘤样病变来源：主要外渗性，次要潴留单纯性位置下颌舌骨肌上，舌下区临表-浅紫蓝色、波动感内容-蛋清样黏液口外型位置-下颌下区，口底不明显临表-颜色无变化，不可压缩，低头稍大内容-蛋清样黏液哑铃型口内舌下区，口外下颌下区均可见囊性肿物治办法-切除舌下腺，残留囊壁不会导致复发口外型-切除舌下腺+吸净囊液+颌下区加压包扎不能耐受手术-成形性囊肿切开术（袋形缝合术）牙龈瘤来源：牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织病因：刺激的反应性增生物，无肿瘤结构，易复发，有肿瘤的外形及生物学行为部位：好发龈乳头，唇颊舌腭，常见前磨牙区特点：椭圆或分叶、X线-骨吸收，膜增宽，牙松动治疗：手术切除拔牙去骨及牙周总结 囊肿及脉管畸形地点1.广泛1）皮脂腺囊肿2）表皮样囊肿3）脉管畸形2.正中1）黏液囊肿：舌尖腹侧/下唇黏膜2）皮样囊肿：口底颏下正中3）甲舌管：颈部正中/舌盲孔-胸骨舌骨多见3.侧方1）舌下腺：口底/颌下2）囊性水瘤：颌下/上颈/锁骨上3）鳃裂囊肿：1裂腮腺区2裂胸锁乳突肌上1/3前缘3裂颈根部4）动静脉畸形：颞部特点1：囊内容物总结（重点中的重点）1.白色1）皮脂腺（粉瘤）：白色凝乳状2）表皮样：白色豆渣样3）皮样囊肿：白色豆渣样4）牙源性角化囊性瘤：黄白亮片状角化物2.红色：血液1）静脉畸形可凝固+静脉石2）神经鞘瘤不可凝（假血）3.淡黄：淋巴液+胆固醇结晶1）囊性水瘤2）鳃裂囊肿4.黄褐色1）甲状舌管囊肿2）成釉细胞瘤5.草黄色：颌骨囊肿6.蛋清：唾液1）舌下腺囊肿2）黏液囊肿特点21.广泛1）皮脂腺（粉瘤）：黑色素点/可癌变2）表皮样：面团感/囊壁无附属器3）血管瘤：杨梅状/可消退（1始-10/12终）4）微静脉（葡萄酒）：平坦三叉分布5）静脉（海绵状）：蓝紫色/体位阳性2.正中1）黏液囊肿：半透明，淡蓝色，水疱状2）皮样囊肿（发瘤）：面团感，囊壁有附属器3）甲舌管：随吞咽活动/异位甲状腺/可癌变3.侧方1）舌下腺：口内（单纯型）蓝紫色，波动感，消长史 口外（潜突型）颜色正常，不可压缩，低头稍大2）囊性水瘤：透光阳性，波动感3）鳃裂囊肿：2裂最常见，消胀史，波动感，可癌变4）动静脉（蔓状）：念珠状/吹风样/搏动感【假塞子可癌变】良性肿瘤来源：来源于残余的胚胎成血管细胞特点：杨梅状出生时或出生后不久可自行消退增殖：4周消退：1年后开始消退完成：10-12岁治疗：稳定不影响美观-观察，增殖期普萘洛尔（心得安）骨组织牙源性1.牙源性角化囊性瘤2.成釉细胞瘤骨源性骨化纤维瘤1.成釉器2.上皮剩余：缩余釉上皮，Serres上皮，马氏上皮3.牙源性囊肿：含牙囊肿，始基囊肿4.牙源性肿瘤：牙源性角化囊性瘤5.黏膜上皮黏膜开始喊叫，缩腮成吗？特点浸润长，易复发，可癌变浸润长，易复发（囊薄离），可癌变临表角体，唇颊膨隆，骨吸收【成何体统】角支，1/3舌侧膨隆，长轴生长痣样基底细胞癌综合征（瘤多发/眶肋颅脑） 内容多实，囊性见褐色或棕黄液体， 黄白色发亮的片状物X线1.多房最多很悬殊 4.牙根锯齿状2.单房半月切 5.可含埋伏牙3.蜂窝早期见 6.钙化很罕见 1.单房透射影，边界清晰，明显骨白线，2.牙根斜面 3. 可含埋伏牙【长舌妇，角穿鞋】 治疗1.较小边缘切 2.较大节段切+植骨3.囊性（壁性）-减压成形术（开窗）4.杜绝刮治，至少肿瘤外0.5cm切1.较小-彻底刮治腐蚀剂涂抹骨创2.太大/复发-切除+立即植骨骨化纤维瘤 骨纤维异常增值症本质良性肿瘤发育畸形位置单发，下颌多发，上颌特点局限膨胀沿骨长轴发展， Albright综合征皮肤色着/性早熟X线1.透射影，界清2.伴不规则钙化影1.界不清2.磨砂玻璃状（毛玻璃）唾液腺多形性腺瘤沃辛瘤1.腮腺肿瘤多发生浅叶2.小唾液腺肿瘤腭部最常见3.舌下腺肿瘤绝大多数腺样囊性癌4.磨牙后腺肿瘤黏液表皮样癌多见混合瘤沃辛瘤特点唾液腺肿瘤中最常见易复发-包膜破-膜瘤离-瘤易破混合-腺上皮/黏液/软骨/多结构老年抽烟位置大唾液腺常见-腮腺小唾液腺常见-腭部腮腺后下极样子结节状临界瘤恶变快长，疼痛，面瘫非侵袭膜内微侵袭膜外1.5mm侵袭性膜外1.5mm核素-热结节消长史（淋巴组织）治疗保留面神经肿瘤包膜外正常组织内切除正常组织内切除后下极及淋巴结恶性肿瘤病因位置样子侵略治疗唇吸雪茄用烟斗下唇中外1/3唇红外生性菜花状转移最少，上转下发1.早-手术/放疗/激光/低温 效果好2.晚-手术颈清颊嚼槟榔磨牙区溃疡浸润生长快远转移少见1.较小-放疗2.较大/放疗敏感-术前化疗/手术-皮瓣修复舌残根冠最常见舌侧缘溃疡浸润性常早期淋转可肺部转移1）早手术/颈清2）晚术前后化疗+手术/颈清 口底舌系带一侧或两侧常双侧淋转双侧颈清龈下>上远转移少见下转下发1.下-早方块切；较大部分或一侧切，同期植骨颈清2.上-早次全切；大一侧切不同颈清上颌窦癌中央性颌骨癌来源上颌窦黏膜成釉上皮的剩余细胞样子早期难觉 上眼下牙内鼻后窝 外破皮肤 牙痛牙松下唇麻X线：虫蚀状侵略血转少见淋巴血转多见治疗手术切除手术切除+颈清扫黏液表皮样癌腺样囊性癌特点唾液腺恶性肿瘤最常见可长期带瘤生存位置腮腺居多磨牙后腺多此瘤腭部小唾液腺及腮腺最常见舌下腺多此瘤样子高分浅蓝囊性结节状低分淋巴血液到处撞神经面瘫麻木舌受限血管早期肺转移、胸片骨髓腔X线常无明显破坏浸润强跳跃性生长/冷冻淋巴转移低不做颈清治疗高分只需手切留神经低分手术化疗加颈清手术+放化疗恶性黑色素瘤1.来源：产黑色素细胞，交界痣或混合痣的交界成分2.病因：损伤、慢性刺激、不恰当的治疗3.位置：皮肤，但我国常见于口腔黏膜4.样子：迅长，色多，放射状扩展，卫星结节5.侵略：近70%早期淋巴转移，远40%（肺肝骨脑）6.诊断：确诊术中冰冻检查禁忌切取活检+细针吸取活检4.治疗：较小首选冷冻治较大颈清广泛切免疫最佳干扰素生物最棒卡介苗放疗肯定不敏感恶性淋巴瘤病因-免疫功能紊乱、病毒等（EB病毒，人体嗜T淋巴细胞病毒）位置-儿童及青壮年多见，颈部淋巴结最多见-我国非霍奇金淋巴瘤最多见，多为结外型样子-结内型-多发-早期结肿大，可动，无压痛-后期融合不移动结外型-单发-牙龈/颊/腭/舌根/颌骨等-表现多样性，炎症坏死NK/T型-腭咽部中线-坏死溃疡，特殊恶臭诊断-主要考活检诊断治疗-放化疗均敏感，力求个体化目前大都用CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）化疗肿瘤诊断思路总结肿瘤定位1.口内1）口底舌下腺腺样囊性癌 黏膜口底癌2）颊舌龈口腔癌2.腮腺/颌下/腭部1）多形性腺瘤2）沃辛瘤3）黏液表皮样癌4）腺样囊性3.颌骨1）牙源性成釉细胞瘤，牙源性角化囊性瘤2）骨源性骨化纤维瘤，骨纤维异常增殖症3）上颌窦癌，中央型颌骨癌肿瘤推测：特点1.口内1）口底舌下腺腺样囊性癌：舌味觉感觉异常，运动受限 黏膜口底癌：黏膜火山口溃疡，基底硬2）颊舌龈口腔癌：黏膜火山口溃疡，基底硬2.腮腺/颌下/腭部1）多形性腺瘤：结节状2）沃辛瘤：后下极，热结节3）黏液表皮样癌：腮腺-面瘫腭部-高分化：浅蓝囊性结节状，低分化：转移4）腺样囊性癌：腮腺面瘫3.颌骨1）牙源性成釉细胞瘤：成何体统，蜂窝多房状，锯齿状 牙源性角化囊性瘤：长舌妇脚穿鞋，单囊界清2）骨源性骨化纤维瘤：局限，界清，可钙化 骨纤维异常增殖症：磨砂玻璃状3）上颌窦癌早期不明显，晚期破环大，眼鼻口窝4）中央型颌骨癌下唇麻，牙齿松，无溢脓，虫蚀状总结 肿瘤推测：手段1.口腔癌：确诊切取活检了解病变范围，及与周围组织关系CT/核磁2.腺体：进一步确认肿瘤（占位病变），区别感染（弥漫性）B超肿瘤定性细针吸取穿刺了解病变范围，及与周围组织关系B超/CT/核磁术中快开快速确诊冷冻3.颌骨：了解病变特性，及周围组织关系CT患者，男，45岁。因右侧下牙龈溃疡、疼痛3个半月入院。3个半月前发现原来右侧下牙龈上的黑斑逐渐长大，并出现溃疡，未诊治，近来溃疡范围加大，疼痛加重，易出血，体重下降6kg。全身检查：T 37，P 76次/分，R 22次/分，BP 130/87mmHg，身高1.70m，体重66kg，神志清，检查合作，心、肝、脾、肺、肾及四肢未发现异常，血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能及生化检查正常。专科检查：右侧下牙龈见一大小2.5cm×1.6cm溃疡，蓝黑色，乳头状，累及牙松动度度。右侧下颌下扪及一大小约2.0cm×1.5cm的淋巴结，活动度差，有压痛。1.此患者可能的临床诊断是A.皮内痣B.交界痣c.复合痣D.色素痣E.牙龈癌F.恶性黑色素瘤  正确答案F答案解析题干提示“牙龈上的黑斑逐渐长大，并出现溃疡”，符合恶性黑色素瘤的特点，应该选F。2.关于这种疾病的临床及病理特征，叙述正确的是A.早期为口腔内黏膜黑斑或皮肤色素痣B.恶变时色素增多，沉着加剧，呈墨浸色改变C.常发生肝、肺、骨、脑等远处转移D.常发生早期区域性淋巴结转移E.靠术前活检才能明确诊断F.女性多于男性  正确答案ABCD答案解析恶性黑色素瘤主要根据色素表现及临床症状进行诊断，不宜行活组织检查，可考虑术中冰冻活组织检查。其发病男女无大差别。3.关于该病例的TNM分期正确的是A.T1N0M0B.T1N0M0C.T2N0M0D.T2N1M0E.T3N1M0F.T3N2M0  正确答案D答案解析T1肿瘤最大直径2cm；T2肿瘤最大直径2cm，4cm；T3肿瘤最大直径4cm。N0无区域性淋巴结转移；N1同侧单个淋巴结转移，直径3cm；N2淋巴结转移。N2a同侧单个淋巴结转移，3cm，但6cm；N2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径6cm；N2c双侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径6cm。根据题干的描述，肿瘤的大小为“2.5cm×1.6cm”，“单侧转移，可扪及2.0cm×1.5cm的淋巴结”，应该选D。4.关于该病的治疗正确的是A.放射治疗为主B.化疗为主，特效药为二甲三氮烯唑酰胺C.手术为主，但必须广泛、彻底切除D.原发灶可以行低温冷冻治疗E.二甲三氮烯唑酰胺与卡介苗联合的化疗免疫疗法，可作为术后辅助治疗F.该患者转移至颌下的淋巴结也可以进行冷冻治疗  正确答案CDE答案解析恶性黑色素瘤的治疗：以手术切除为主。对放射治疗不敏感。手术原则必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。由于恶性黑色素瘤早期就有区域性淋巴结转移，且转移率较高，因此应施行选择性颈淋巴清扫术。化学药物如二甲三氮烯唑酰胺（DTIC）、卡莫司汀、羟基脲、放线菌素D、长春新碱等对恶性黑色素瘤有一定疗效，可作局部动脉插管注射，也可用静脉注射，作为手术前后的综合治疗。恶性黑色素瘤的综合序列治疗，程序根据经验推荐下列方案：原发灶首选冷冻治疗化学治疗颈部选择性或治疗性清扫术免疫治疗。5.对该患者手术过程中应注意“无瘤原则”，关于无瘤原则下面叙述正确的是A.保证手术切除在正常组织内进行B.避免切破肿瘤，污染手术野C.应行整体切除不宜分块挖出D.对溃疡可采用电灼或化学药物处理，避免污染种植E.缝合前应用大量低渗盐水及化学药物氮芥冲洗湿敷，创口缝合时必须更换手套F.要防止挤压瘤体，以免播散G.对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包  正确答案ABCDEFG答案解析“无瘤”操作原则：保证切除手术在正常组织内进行；避免切破肿瘤，污染手术野；防止挤压瘤体，以免播散；应作整体切除不宜分块挖出，对瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包；表面溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植；缝合时应用大量盐水，创口缝合时必须更换手套及器械；为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，也可于术中及术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物。对可疑肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗癌药物或放射等治疗。（15题共用题干）患者，女，45岁。因反复双侧腮腺区肿大，伴口干10余年，肿大与进食有关。临床检查示：轻压双侧腮腺区可见少量半浑浊的液体自腮腺导管口流出，导管口稍红肿，左侧腮腺区可扪及一结节状物，约2cm×3cm大小， 表面光滑， 活动度一般。1.为了协助临床诊断，该患者首先需进行哪些必要的影像学检查A.腮腺X线片B.腮腺造影侧位片C.B超D.头颅侧位片E.下颌骨后前位片F.三维螺旋CT  正确答案BC答案解析根据题干的提示，考虑有唾液腺的疾病和感染性的疾病，应该做腮腺造影侧位片及B超进行辅助诊断。2.造影检查显示导管系统不整，主导管扩张，粗细不均，呈腊肠状，小叶间导管也有部分扩张，余未见异常，则可能的诊断为A.慢性复发性腮腺炎B.慢性阻塞性腮腺炎C.唾液腺结核D.舍格伦综合征E.成人复发性腿腺炎  正确答案B答案解析慢性阻塞性腮腺炎，腮腺造影显示主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样改变。部分伴有“点状扩张”，但均为先有主导管扩张，延及叶间、小叶间导管后，才出现“点状扩张”。3.B超检查显示左侧腮腺内有一类圆形肿物，边界清楚，光滑，内部回声均匀，后方回声增强，此肿物可能的诊断为A.腮腺区肿大淋巴结B.Warthin瘤C.腮腺癌D.鳃裂囊肿E.皮脂腺瘤  正确答案A答案解析根据题目的描述，最可能的是腮腺区肿大淋巴结。4.继续采用放射性核素99mTc显像检查，表现为左侧腮腺内热结节，则该结节的诊断有可能是A.腮腺多形性腺瘤B.Warthin 瘤C.嗜酸性粒细胞腺瘤D.黏液表皮样癌E.腺样囊性癌  正确答案B答案解析沃辛瘤99mTc核素显像呈“热”结节，具有特征性。5.为明确肿物性质，以下检查方法错误的是A.MRI检查B.切取活检C.细针吸取活检D.超声检查E.放射性核素99mTc显像检查  正确答案B答案解析在腮腺中不能用切取活检。（14题共用题干）55岁女性，右耳垂下无痛性肿块逐渐缓慢长大6年。触诊肿块界线清楚，活动，约4cm×5cm×2cm大小，表面呈结节状，中等硬度，与皮肤无粘连。1.该病最可能的诊断是A.皮脂腺囊肿B.耳下淋巴结转移癌C.腮腺混合瘤D.腮腺腺淋巴瘤E.慢性淋巴结炎  正确答案C答案解析多形性腺瘤又名混合瘤。生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。一般可活动，但位于硬腭部或下颌后区者可固定而不活动。肿瘤长大后除表现畸形外，一般不引起功能障碍。2.如果肿块近期生长加速，并出现疼痛、瘤体固定等征象，则应考虑诊断为A.皮脂腺囊肿恶变B.恶性混合瘤C.混合瘤恶变D.转移癌E.腺淋巴瘤恶变  正确答案C答案解析多形性腺瘤当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。应该选C。3.对诊断帮助最小的影像学检查是A.CT检查B.MRI检查C.B超检查D.腮腺造影检查E.腮腺平片  正确答案E答案解析根据题干描述，诊断为多形性腺瘤，腮腺平片对其诊断没有帮助。4.治疗该病最不宜采用的方法是A.保留面神经顺包膜将肿瘤切除B.如果肿瘤位于腮腺浅叶，则保留面神经将浅叶及肿瘤一并切除C.如果肿瘤位于腮腺深叶，则保留面神经将肿瘤及全腺叶一并切除D.保留面神经在正常腺组织内将肿瘤一并切除E.无论肿瘤位于浅叶或深叶均切除全腺叶及肿瘤，保留面神经  正确答案A答案解析多形性腺瘤：治疗为手术切除，不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应作肿瘤包膜外正常组织处切除。A描述有误。以下关于唾液腺肿瘤的叙述，哪项是错误的A.腮腺恶性肿瘤如术中见面神经穿过瘤体时应考虑切除面神经B.巨大混合瘤可不妨碍面神经功能C.黏液表皮样癌好发于小涎腺D.腺样囊性癌侵袭性强，常出现疼痛和神经麻痹E.腺淋巴瘤多见于老年男性，好发于腮腺后下极，可有消化史  正确答案C答案解析黏液表皮样癌，发生于腮腺者居多，其次是腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。40岁女性，发现右上颈部肿物5年，增长不明显。近3天发生上呼吸道感染，肿物突然增大，伴疼痛。检查见肿物位于胸锁乳突肌上1/3前缘，质软，有波动感，无搏动，体位试验阴性。最可能的诊断是A.海绵状血管瘤B.神经鞘瘤C.囊性水瘤D.鳃裂囊肿E.甲状舌管囊肿  正确答案D答案解析第二鳃裂囊肿常位于颈上部，大多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。肿块大小不定，生长缓慢，患者无自觉症状，如发生上呼吸道感染后可以骤然增大，则感觉不适。若有继发感染，可伴发疼痛，并放射至腮腺区。（14题共用题干）女性，25岁。左耳垂下有时大时小的肿块6年。无自觉症状。检查见：耳垂下可见个4cm×3cm的肿物，表面皮肤正常但稍偏蓝色边界不清，质软，可被压缩，头低位时膨大，头恢复正常位时，肿块亦恢复原状。1.临床初步诊断为A.毛细管型血管瘤B.海绵状血管瘤C.蔓状血管瘤D.囊肿型淋巴管瘤E.海绵状淋巴管瘤  正确答案B答案解析静脉畸形：旧分类称海绵状血管瘤。静脉畸形好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部。位置深浅不一，如果位置较深，则皮肤或黏膜颜色正常；表浅病损则呈现蓝色或紫色。边界不太清楚，扪之柔软，可以被压缩，有时可扪到静脉石。当头低位时；病损区则充血膨大；恢复正常位置后，肿胀亦随之缩小，恢复原状，此称为体位移动试验阳性。2.若为确定诊断以利治疗，还应做的检查是A.肿块穿刺术B.B型超声检查C.X线片检查D.活体组织病理学检查E.磁共振成像检查  正确答案A答案解析静脉畸形可通过体位移动试验和靠穿刺来确诊。3.若辅助检查穿刺抽出血性液体，结合临床诊断，治疗应采用A.激光治疗B.放射治疗C.低温治疗D.激素治疗E.注射硬化剂治疗  正确答案E答案解析静脉畸形主要采用硬化剂注射、激光、手术治疗，以硬剂注射治疗为主。4.治疗所用的药物是A.泼尼松龙B.环磷酰胺C.5%鱼肝油酸钠D.乙醇E.明胶海棉  正确答案C答案解析题目选项中可用于硬化剂治疗的是5%鱼肝油酸钠。