骨科康复功能评定精选PPT讲稿.ppt
关于骨科康复功能评定1第一页，讲稿共八十七页哦2内容内容脊柱基础功能评定脊柱基础功能评定颈腰痛特殊体征颈腰痛特殊体征常用功能评定量表常用功能评定量表第二页，讲稿共八十七页哦3脊柱脊柱基础功能评定基础功能评定姿势：姿势：评定与测量评定与测量脊柱：脊柱：活动范围测量活动范围测量肌力评定肌力评定 脊神经反射脊神经反射疼痛疼痛第三页，讲稿共八十七页哦4观察：正面/背面第四页，讲稿共八十七页哦5观察：侧面第五页，讲稿共八十七页哦6第六页，讲稿共八十七页哦7第七页，讲稿共八十七页哦8第八页，讲稿共八十七页哦9第九页，讲稿共八十七页哦10第十页，讲稿共八十七页哦 反射定位浅反射腹壁反射上：肋缘下中：脐平下：腹股沟上提睾反射 肛门反射球-海绵体反射T78T910T1112L12S45S45 深反射 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝(髌腱)反射 踝（跟腱反射）C56C78C56L24S12病理反射 巴宾斯基（Babinski）征 霍夫曼（Hoffmann）征 髌阵挛 踝阵挛锥体束上肢锥体束脊神经反射脊神经反射第十一页，讲稿共八十七页哦12疼痛评定疼痛评定定性定性量表量表n视觉类比评定（视觉类比评定（VAS）nMcGill问卷问卷仪器仪器010VAS尺尺痛觉压力计痛觉压力计第十二页，讲稿共八十七页哦13下腰痛常见压痛点第腰椎横突第腰椎横突骶髂关节骶髂关节臀上皮神经出口臀上皮神经出口第十三页，讲稿共八十七页哦14放射学评定放射学评定 X片片CTMR第十四页，讲稿共八十七页哦15内容内容脊柱特殊体征脊柱特殊体征颈椎颈椎腰椎腰椎骨盆骨盆第十五页，讲稿共八十七页哦16脊柱特殊体征：脊柱特殊体征：颈椎颈椎前屈旋颈试验前屈旋颈试验椎间孔椎间孔挤压试验挤压试验椎间孔椎间孔分离试验分离试验颈脊神经根颈脊神经根张力试验张力试验安德森试验安德森试验第十六页，讲稿共八十七页哦17第十七页，讲稿共八十七页哦18椎间孔挤压椎间孔挤压(Spurling)试验试验检查检查n患者坐位，头略向患侧屈曲患者坐位，头略向患侧屈曲n检查者双手置于患者头顶，向下检查者双手置于患者头顶，向下方挤压颈椎方挤压颈椎阳性阳性n颈痛颈痛n向肢体放射性疼痛或麻木感向肢体放射性疼痛或麻木感提示提示n神经根损害神经根损害n神经根型颈椎病神经根型颈椎病第十八页，讲稿共八十七页哦19椎间孔分离试验椎间孔分离试验引颈试验引颈试验,与挤压试验相反与挤压试验相反检查检查n检查者用手托于颌下及枕部，向上牵引检查者用手托于颌下及枕部，向上牵引阳性阳性n原有根性症状减轻原有根性症状减轻提示提示n根性损害根性损害n颈椎牵引效果良好颈椎牵引效果良好第十九页，讲稿共八十七页哦20第二十页，讲稿共八十七页哦21肩外展（Shoulder Abduction Test）试验检查检查n患者坐位，手放在患者坐位，手放在同侧头上同侧头上阳性阳性n疼痛、麻木减轻疼痛、麻木减轻提示提示n颈神经根受压颈神经根受压n颈椎间盘突出颈椎间盘突出第二十一页，讲稿共八十七页哦22检查检查n坐位、屈颈、伸膝、踝坐位、屈颈、伸膝、踝背伸背伸n双下肢伸直双下肢伸直阳性阳性n四肢疼痛、麻木加重四肢疼痛、麻木加重提示提示n脊髓受压脊髓受压n神经根受压（张力增加）神经根受压（张力增加）颈脊髓张力试验（Slump Test）加重加重缓解缓解第二十二页，讲稿共八十七页哦23第二十三页，讲稿共八十七页哦24直腿抬高直腿抬高(Lasegue)试验、试验、(straight leg raise test,SLRT)检查检查n直腿抬高直腿抬高8090，正常正常除了腘部感除了腘部感觉紧外无其他不适觉紧外无其他不适阳性阳性n抬高抬高70，沿坐骨神经有放射性疼，沿坐骨神经有放射性疼痛痛提示提示n腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症n直腿抬高直腿抬高3070时引起放射性时引起放射性腿痛腿痛第二十四页，讲稿共八十七页哦25第二十五页，讲稿共八十七页哦26克尼格克尼格(Kernig)征征 检查检查n患者仰卧，屈髋、膝患者仰卧，屈髋、膝90时伸膝时伸膝正常正常n膝关节伸达膝关节伸达135以上以上阳性阳性n患肢痛或肌肉痉挛患肢痛或肌肉痉挛n腰椎间盘突出症的表现之一腰椎间盘突出症的表现之一 第二十六页，讲稿共八十七页哦27鞠躬鞠躬(Neri)试验试验 检查检查 n患者站立做鞠躬动作患者站立做鞠躬动作阳性阳性n患肢后侧放射性疼痛患肢后侧放射性疼痛提示提示n坐骨神经受压坐骨神经受压第二十七页，讲稿共八十七页哦28屈颈屈颈(Linder)试验试验检查检查n患者仰卧、坐位或站位患者仰卧、坐位或站位n检查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其颈部检查者一手按其胸前，一手按其枕后，屈其颈部阳性阳性n腰部及患肢后侧放射性痛腰部及患肢后侧放射性痛提示提示n坐骨神经受压坐骨神经受压第二十八页，讲稿共八十七页哦29第二十九页，讲稿共八十七页哦30梨状肌试验梨状肌试验 检查检查 n患者俯卧，患侧伸髋屈膝，将髋被动内收内旋患者俯卧，患侧伸髋屈膝，将髋被动内收内旋阳性阳性n出现下肢放射性疼痛出现下肢放射性疼痛提示提示n坐骨神经被牵张的梨状肌刺激压迫坐骨神经被牵张的梨状肌刺激压迫n梨状肌有解剖变异，坐骨神经由该肌肌腹穿出而受压迫梨状肌有解剖变异，坐骨神经由该肌肌腹穿出而受压迫第三十页，讲稿共八十七页哦31脊柱特殊体征脊柱特殊体征骨盆骨盆髋外展外旋髋外展外旋试验试验（4字征）字征）盖斯林盖斯林试验试验仰卧挺仰卧挺腹试验腹试验跟臀试验跟臀试验拉格尔拉格尔试验试验骨盆分离挤压骨盆分离挤压试验试验第三十一页，讲稿共八十七页哦32髋外展外旋（髋外展外旋（“4”字）试验字）试验（Faber-Patrick试验）试验）Faber（检查时（检查时体位体位）nF-屈，屈，ab-外展，外展，er-外旋，下肢交叉成外旋，下肢交叉成4字形字形检查检查n如右侧：左腿伸直，将右足置左膝部，检查者一手按住左髂如右侧：左腿伸直，将右足置左膝部，检查者一手按住左髂前上棘，另一手将右膝向下压前上棘，另一手将右膝向下压阳性阳性n右侧骶髂关节部疼痛右侧骶髂关节部疼痛n腹股沟处的牵扯痛不作为阳性腹股沟处的牵扯痛不作为阳性提示提示n骶髂关节病变骶髂关节病变第三十二页，讲稿共八十七页哦33床边（盖斯林（床边（盖斯林（Gaenslen）试验）试验 检查检查n患者仰卧，靠近床边患者仰卧，靠近床边n检查者一手按住病人屈曲的小腿上部（或嘱病人双手抱检查者一手按住病人屈曲的小腿上部（或嘱病人双手抱住膝部）贴近腹壁，另一手按住悬于床缘外的大腿下端住膝部）贴近腹壁，另一手按住悬于床缘外的大腿下端向下压向下压阳性阳性n该侧骶髂关节处疼痛该侧骶髂关节处疼痛提示提示n该侧骶髂关节病变该侧骶髂关节病变第三十三页，讲稿共八十七页哦34仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验 检查检查n患者仰卧，枕部和双足跟为着力点，将腹部及骨盆向上挺起患者仰卧，枕部和双足跟为着力点，将腹部及骨盆向上挺起阳性阳性n腰痛及患侧下肢放射性痛腰痛及患侧下肢放射性痛若放射性若放射性腿痛不明显腿痛不明显，则保持挺腹姿势，则保持挺腹姿势n先深吸气后停止呼吸，用力鼓气，约先深吸气后停止呼吸，用力鼓气，约30秒左右，若有放秒左右，若有放射性腿痛即为阳性射性腿痛即为阳性n用力咳嗽，若有放射性腿痛即为阳性用力咳嗽，若有放射性腿痛即为阳性第三十四页，讲稿共八十七页哦35跟臀（俯卧屈膝）试验（跟臀（俯卧屈膝）试验（Ely试验）试验）检查检查n患者俯卧，检查者屈曲其患侧膝关节，患者俯卧，检查者屈曲其患侧膝关节，使足跟靠近臀部使足跟靠近臀部正常正常n股神经受牵拉，骨盆向床面前倾，腰椎前股神经受牵拉，骨盆向床面前倾，腰椎前凸弧度增大，以缓解张力凸弧度增大，以缓解张力阳性阳性n骨盆升离，腰椎前凸更明显骨盆升离，腰椎前凸更明显提示提示n骶髂关节病变骶髂关节病变n股四头肌挛缩股四头肌挛缩n腰大肌脓肿腰大肌脓肿n腰椎强直腰椎强直第三十五页，讲稿共八十七页哦36拉格尔（拉格尔（Laguere）试验）试验 检查检查n患者仰卧，髋与膝关节同时屈曲，然后髋关患者仰卧，髋与膝关节同时屈曲，然后髋关节外展外旋节外展外旋阳性阳性n同侧骶髂关节产生疼痛同侧骶髂关节产生疼痛提示提示n骶髂关节病变骶髂关节病变第三十六页，讲稿共八十七页哦37第三十七页，讲稿共八十七页哦38脊椎滑脱测量：脊椎滑脱测量：Meyerding分度法分度法上位椎体在下位椎体上向前滑动的程度上位椎体在下位椎体上向前滑动的程度nI度：下位椎体前后径的度：下位椎体前后径的25%nII度：下位椎体前后径的度：下位椎体前后径的25%50%nIII度：下位椎体前后径的度：下位椎体前后径的50%75%nIV度：下位椎体前后径的度：下位椎体前后径的75%以上以上若大于若大于100%则称为脊椎前移则称为脊椎前移（spondyloptosis）第三十八页，讲稿共八十七页哦39减退提示n神经受压或病变脊神经支配的感觉功能检查第三十九页，讲稿共八十七页哦40常用功能评定量表常用功能评定量表肌张力肌张力痉挛痉挛平衡平衡步态步态生活自理能力生活自理能力生存质量生存质量第四十页，讲稿共八十七页哦41第四十一页，讲稿共八十七页哦42综合痉挛量表（综合痉挛量表（Composite Spasticity Scale，CSS）腱反射腱反射0分：无反射分：无反射1分：反射减弱分：反射减弱2分：反射正常分：反射正常3分：反射活跃分：反射活跃4分：反射亢进分：反射亢进 肌张力肌张力0分：无阻力分：无阻力2分：阻力降低分：阻力降低4分：正常阻力分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加分：阻力重度增加 阵挛阵挛1分：无阵挛分：无阵挛2分：阵挛分：阵挛1-2次次3分：阵挛分：阵挛2次以上次以上4分：阵挛持续超过分：阵挛持续超过30秒秒 结果判断结果判断 0-6分分:无痉挛无痉挛;7-9分分:轻度痉挛；轻度痉挛；10-12分分:中度痉挛；中度痉挛；13-16分分:重度痉挛重度痉挛1.燕铁斌，许云影燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，现代康复，2000，4：88-91.第四十二页，讲稿共八十七页哦43第四十三页，讲稿共八十七页哦44痉挛的实验室评定神经电生理检查神经电生理检查n肌电图技术肌电图技术n表面肌电图表面肌电图生物力学技术生物力学技术n钟摆试验钟摆试验n步态分析步态分析第四十四页，讲稿共八十七页哦45痉挛的神经电生理检查体感诱发定位（体感诱发定位（SEP）n潜伏期延长潜伏期延长n波幅降低波幅降低H反射反射n波幅增强波幅增强M波波n时限和波幅增加时限和波幅增加 Hmax/Mmax 比：比：n明显增加明显增加牵张反射阈值牵张反射阈值n明显降低明显降低第四十五页，讲稿共八十七页哦46钟摆试验钟摆试验（Pendulum test）1951年年Wartenberg提出，主要用提出，主要用于下肢痉挛评定于下肢痉挛评定方法方法受试者坐在床边，小腿自然下垂受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查者用手抬起测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动让小腿在重力和惯性作用下摆动第四十六页，讲稿共八十七页哦47钟摆试验第四十七页，讲稿共八十七页哦48脊髓损伤神经学分类国际标准（脊髓损伤神经学分类国际标准（2000年修订）（年修订）（ASIA）第四十八页，讲稿共八十七页哦49级别指 标A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级以下D 不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常脊髓损伤神经学分类国际标准（脊髓损伤神经学分类国际标准（2000年修订）（年修订）（ASIA）第四十九页，讲稿共八十七页哦脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后脊髓不同节段的运动、感觉平面及损伤时的功能预后第五十页，讲稿共八十七页哦51常用功能评定量表常用功能评定量表肌张力肌张力痉挛痉挛平衡平衡步态步态生活自理能力生活自理能力生存质量生存质量第五十一页，讲稿共八十七页哦52第五十二页，讲稿共八十七页哦53Berg平衡量表平衡量表金冬梅金冬梅,燕铁斌燕铁斌.Berg平衡量表及其临床应用平衡量表及其临床应用.中国康复理论与实践中国康复理论与实践,2002,8:162-165 金冬梅金冬梅,燕铁斌燕铁斌,曾海辉等曾海辉等.Berg平衡量表的效度和信度研究平衡量表的效度和信度研究.中国康复医学杂志中国康复医学杂志,2003;18:25-27项目：项目：14个，每项个，每项04分，总分分，总分56分，分，20分钟分钟内完成内完成设备设备:秒表秒表,直尺直尺,椅子椅子,台阶台阶/小凳子小凳子结果结果：020分：坐轮椅分：坐轮椅 2140分：辅助步行分：辅助步行 4156分：独立行走分：独立行走40分，有跌倒危险性分，有跌倒危险性第五十三页，讲稿共八十七页哦54平衡测试仪（姿势图）平衡测试仪（姿势图）组成组成n受受力力平平台台(force force plateplate)即即压压力力传传感感器器、显显示示器器、电电子子计计算算机及专用软件构成机及专用软件构成n受受力力平平台台可可以以记记录录到到身身体体的的摇摇摆摆情情况况并并将将记记录录到到的的信信号号转化成数据输入计算机转化成数据输入计算机n计计算算机机在在应应用用软软件件的的支支持持下下，对对接接收收到到的的数数据据进进行行分分析析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线n结果以数据及图的形式显示结果以数据及图的形式显示称为计算机动态姿势图称为计算机动态姿势图(Computerized Dynamic Computerized Dynamic PosturographyPosturography，CDPCDP)第五十四页，讲稿共八十七页哦55静态平衡测试仪主要参数静态平衡测试仪主要参数n重重心心的的位位置置、重重心心移移动动路路径径的的总总长长度度、面面积积、左左右右向向和和前前后后向向的的重重心心位位移移平平均均速速度度、重心摆动的功率谱、睁、闭眼时的重心参数比值，等等重心摆动的功率谱、睁、闭眼时的重心参数比值，等等第五十五页，讲稿共八十七页哦56第五十六页，讲稿共八十七页哦57动态平衡测试动态平衡测试BalanceMasterEquitestBiodex:BalanceSportkat第五十七页，讲稿共八十七页哦58左侧股骨头骨折，左侧股骨头骨折，44岁，男性岁，男性上：睁眼；上：睁眼；下：闭眼下：闭眼右：正常老人，右：正常老人，66岁，女性岁，女性上：睁眼；下闭眼上：睁眼；下闭眼骨骨科科第五十八页，讲稿共八十七页哦59第五十九页，讲稿共八十七页哦60步态分析（步态分析（Gait AnalysisGait Analysis）第六十页，讲稿共八十七页哦61步态分析方法步态分析方法临床分析临床分析n观察法（观察法（observational gait analysis）n测量法（测量法（measurement）步态分析实验室（步态分析实验室（gait laboratory）n步态分析仪（步态分析仪（dynamic analysis）第六十一页，讲稿共八十七页哦62观察步态：定性观察步态：定性注意身体的某一节段或某一关节注意身体的某一节段或某一关节通过检查表或简要描述的方式通过检查表或简要描述的方式记录步态周期中存在的问题记录步态周期中存在的问题按习惯的行走方式来回步行按习惯的行走方式来回步行从不同方向从不同方向(正、背、侧面正、背、侧面)观察观察n全身姿势全身姿势n下肢各关节的活动下肢各关节的活动n各步态参数各步态参数n上肢摆动上肢摆动第六十二页，讲稿共八十七页哦63观察步态：定性观察步态：定性让病人作变速行走让病人作变速行走n慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常慢速、快速、随意放松步行，分别观察有无异常n在步行中，可以让病人停下，转身行走在步行中，可以让病人停下，转身行走n上下楼梯或斜坡、绕过障碍物上下楼梯或斜坡、绕过障碍物n坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立坐下和站起，原地踏步或原地站立，闭眼站立n用助行器行走的病人用助行器行走的病人n只要有可能，分别使用或不使用助行器行走只要有可能，分别使用或不使用助行器行走第六十三页，讲稿共八十七页哦64第六十四页，讲稿共八十七页哦65第六十五页，讲稿共八十七页哦66实验室步态分析实验室步态分析步态中所涉及到的力步态中所涉及到的力n地面的反作用力、力矩、关节力地面的反作用力、力矩、关节力肌肉收缩肌肉收缩需要测力台、摄像设备及专业技术需要测力台、摄像设备及专业技术第六十六页，讲稿共八十七页哦67步态分析系统步态分析系统第六十七页，讲稿共八十七页哦68步态实验室（步态实验室（Gait Lab）第六十八页，讲稿共八十七页哦69步态实验室步态实验室第六十九页，讲稿共八十七页哦70步态分析系统步态分析系统第七十页，讲稿共八十七页哦71步态周期中的关节活动步态周期中的关节活动第七十一页，讲稿共八十七页哦72步步态态周周期期中中的的肌肌电电活活动动第七十二页，讲稿共八十七页哦73步态周期中的多项比较步态周期中的多项比较第七十三页，讲稿共八十七页哦74常用功能评定量表常用功能评定量表肌张力肌张力痉挛痉挛平衡平衡步态步态生活自理能力生活自理能力生存质量生存质量第七十四页，讲稿共八十七页哦75 100第七十五页，讲稿共八十七页哦76第七十六页，讲稿共八十七页哦77BarthelBarthel指数指数结果判断结果判断n6060分以上：良分以上：良n ADLADL基本自理基本自理n59594141分：中分：中n有有功功能能障障碍碍，ADLADL部部分分自自理理（需需要要帮帮助助才才能能完完成成ADLADL）n4040分以下：差分以下：差nADLADL明显或完全依赖他人照顾明显或完全依赖他人照顾n20202121分分：ADLADL部部分分依依赖赖（需需要要很很大大帮帮助助才才能能完成完成ADL)ADL)n2020分分以以下下：ADLADL完完全全依依赖赖（完完全全需需要要帮帮助助才才能能完成完成ADL)ADL)第七十七页，讲稿共八十七页哦78生存质量评定生存质量评定 qualityof life,QOLqualityof life,QOLn生存质量生存质量n生活质量生活质量n生命质量生命质量n生命质素生命质素第七十八页，讲稿共八十七页哦79生存质量评定生存质量评定定义定义n原原本本是是一一个个社社会会学学概概念念，作作为为宏宏观观评评估估不不同同国国家家社社会会发发展展水水平的重要指标平的重要指标n广义广义n被理解为人类生存的自然、社会条件的优劣状态被理解为人类生存的自然、社会条件的优劣状态n内容内容n国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务与社会秩序等方面国民收入、健康、教育、营养、环境、社会服务与社会秩序等方面n医学领域医学领域n相对于生命数量相对于生命数量(寿命寿命)而言的概念而言的概念n个个体体生生理理、心心理理、社社会会功功能能三三个个方方面面的的状状态态评评估估，即即健健康康相相关关的的生生存质量存质量 (health-related quality of life)(health-related quality of life)第七十九页，讲稿共八十七页哦80评定内容评定内容WHOWHO提出提出n六大方面，六大方面，2424个小方面个小方面n身体机能身体机能n心理状况心理状况n独立能力独立能力n社会关系社会关系n生活环境生活环境n宗教信仰与精神寄托宗教信仰与精神寄托第八十页，讲稿共八十七页哦81常用评定量表简介常用评定量表简介WHOWHO生存质量评定量表（生存质量评定量表（WHOQOL-100量表）量表）n在在近近1515个个不不同同文文化化背背景景下下经经多多年年协协作作研研制制而而成成，内内容容涉涉及及生生存质量存质量6 6大方面大方面,共计共计100100个问题个问题n得分越高，生存质量越好得分越高，生存质量越好n还研制了还研制了2626个条目的简表个条目的简表QOL-BREFQOL-BREFn中文版被确定为我国医药卫生行业的标准中文版被确定为我国医药卫生行业的标准第八十一页，讲稿共八十七页哦82常用评定量表简介常用评定量表简介 健康状况调查问卷（健康状况调查问卷（36-item short form36-item short form，SF-36SF-36）n美美国国医医学学结结局局研研究究（medical outcomes study MOS）组组开开发发的的一一个个普普适适性测定量表性测定量表n3636个条目组，内容包括个条目组，内容包括8 8个领域个领域n躯体功能、躯体角色、躯体疼痛躯体功能、躯体角色、躯体疼痛n总的健康状况、活力总的健康状况、活力n情绪角色和心理卫生情绪角色和心理卫生n社会功能社会功能n已经有中国版本已经有中国版本第八十二页，讲稿共八十七页哦83内容内容脊柱基础功能评定脊柱基础功能评定颈腰痛特殊体征颈腰痛特殊体征常用功能评定量表常用功能评定量表姿势：姿势：评定与测量评定与测量脊柱：脊柱：活动范围测量活动范围测量肌力评定肌力评定脊神经反射脊神经反射疼痛疼痛SummarySummary第八十三页，讲稿共八十七页哦84内容内容脊柱基础功能评定脊柱基础功能评定颈腰痛特殊体征颈腰痛特殊体征常用功能评定量表常用功能评定量表颈椎颈椎腰椎腰椎骨盆骨盆SummarySummary第八十四页，讲稿共八十七页哦85内容内容脊柱基础功能评定脊柱基础功能评定颈腰痛特殊体征颈腰痛特殊体征常用功能评定量表常用功能评定量表肌张力肌张力痉挛痉挛生活自理能力生活自理能力生存质量生存质量平衡平衡步态步态SummarySummary第八十五页，讲稿共八十七页哦2006.7出版出版欢迎订购欢迎订购1994年第一版年第一版第八十六页，讲稿共八十七页哦感感谢谢大大家家观观看看第八十七页，讲稿共八十七页哦
