颈部疾病基础知识概述.pptx

Neck Disease南方医科大学珠江医院普外科南方医科大学珠江医院普外科李李 强强颈部疾病甲状腺疾病甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进Primary hyperparathyroidism颈淋巴结结核颈淋巴结结核lymphoid tuberculosis颈部肿块颈部肿块mass of neck 中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。1.PositionDeep to sternothyroid and sternohyoid m.Superior terminal is at the level of the midpoint of thyroid cartilage.Inferior terminal is at the level of 6th tracheal ring.Isthmus of the thyroid passes transversely through the anterior to the 2nd-4th tracheal rings.2.Relationsanteriorly skin,superficial fascia,enveloping fascia,infrahyoid mm.pretracheal fascia,posteromedially-larynx,trachea,pharynx,esophagus and recurrent laryngeal n.posterolaterallycarotid sheath and contents in the sheath3.Feature right and left lobes isthmus pyramidal lobe 4.Covers1)Capsule of the thyroid gland(fibrous-capsule,covering the outer surface of the gland)2)Thyroid sheath(belonging to pretracheal fascia,suspensory lig.attached to the thyroid cartilage,cricoid cartilage and tracheal cartilage rings)3)The blood vessels,nn.and parathyroid glands in the space between the covers of the gland5.Blood vessels1)arteries(1).superior thyroid a.from external carotid a.(2).inferior thyroid a.from thyrocervical trunk *lowest thyroid a.2)veins(1).superior thyroid v.(2).middle thyroid v.(shorter and larger)Above vv.drain the blood into the internal jugular v.(3).inferior thyroid v.drains the blood of inferior poles into the left brachiocephalic v.Thyroid anatomy-vagus甲状腺生理概要甲状腺生理概要1 合成合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：作用：耗氧、产热耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）3 生理调节：生理调节：下丘脑（下丘脑（TRH）垂体（垂体（TSH）甲状腺（甲状腺（T3、T4）轴）轴 甲状腺内：高碘甲状腺内：高碘甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 甲状腺摄碘甲状腺摄碘，T3、T4合成合成 负反馈：负反馈：甲状腺素需要量甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍甲状腺素合成障碍 缺碘缺碘病病 因因 1 摄入碘缺乏：地方性摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类病因分类 1 地方性地方性endemicity 2 生理性生理性physiogenic 3 先天性先天性congenital单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）发病机理发病机理 pathogenesy 1 地方性：缺碘地方性：缺碘 T3、T4合成合成TSH 甲状腺增生、甲状腺增生、T3、T4 2 3 生理性：生理性：T3、T4合成相对合成相对 TSH 4 先天性：先天性：T3、T4合成合成 TSH 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）病理生理病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生甲状腺增生 结节形成结节形成自主功能形成（继发性甲亢）自主功能形成（继发性甲亢）癌变癌变单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）临床表现临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性甲状腺肿大：弥漫性diffuse结节性结节性nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：继发甲亢：Plummer病病 4 恶变：发生率恶变：发生率417%诊断诊断 1 病史：高原山区、缺碘病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结核素显像：大小不等功能不一的结节节4 B超：体积超：体积、结节（实质、囊性、结节（实质、囊性、混合性）混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 细针穿刺（细针穿刺（FNAC）单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）预防预防 去除病因：加碘盐去除病因：加碘盐单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）治疗原则治疗原则 1 生理性生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性地方性和散发性和散发性：补碘：适于地方性补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4 手术治疗手术治疗手术适应证手术适应证1 巨大甲状腺肿影响外观巨大甲状腺肿影响外观及生活及生活 2 出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、食管、血管、神经食管、血管、神经3 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿4 继发甲亢继发甲亢5 可疑恶变可疑恶变 单纯性甲状腺肿（单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）手术方式手术方式 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺全切除甲状腺全切除术后治疗术后治疗 甲状腺素：防止复发甲状腺素：防止复发病因分型病因分型1 原发性甲亢：原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿病，突眼性甲状腺肿exophthalmic goiter、毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病病3 高功能腺瘤高功能腺瘤hyperactive adenoma甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗病因病因原发性甲亢：原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在患者血液中存在TSH类似物质，为类似物质，为Ig G。长效甲状腺刺激物（长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）TSH受体的抗体（受体的抗体（TRAb）：与）：与TSHR结合，抑制结合，抑制TSH TMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能高功能腺瘤：自主功能甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗临床表现临床表现1 甲状腺肿甲状腺肿2 高代谢症候群：烦躁易怒、高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率心率、脉压、脉压3 突眼突眼protruding eyes甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗实验室检查实验室检查1 BMR测定：脉率测定：脉率 脉压差脉压差111 正常正常10%，2030%轻度，轻度，3060%中中度，度，60%以上重度以上重度2 摄摄131I 率测定：率测定：，2 h25%，24 h50%3 血清血清T3、T4测定：测定：甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗外科治疗指征外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢中度以上原发甲亢3 压迫症状压迫症状4 内科或内科或131I治疗后复发治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者早、中期妊娠有上述表现者 禁忌证禁忌证1 青少年甲亢青少年甲亢2 轻度甲亢轻度甲亢3 老年人或严重器质老年人或严重器质性疾患者性疾患者甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术前准备术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 术前检查：术前检查：X线线心脏检查心脏检查喉镜检查喉镜检查BMR测定测定3 药物准备：降低药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周周单用碘剂单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂单用心得安，或联合碘剂甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗硫脲类：抑制硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血缺点：使甲状腺充血碘碘 剂：抑制蛋白水解酶剂：抑制蛋白水解酶抑制抑制T3、T4释放释放 减少甲状腺充血减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液用法：复方碘化钾剂液3滴滴Tid 16滴滴Tid 时间不能过长，时间不能过长，3周周心得安：控制甲亢症状，心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗手术及术后注意事项手术及术后注意事项麻麻 醉：全麻醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面保留腺体背面手手 术术 方方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留，每叶留 34g 一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+对侧次全切除对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变甲状腺全切除：防止复发或恶变术术 后：继用碘剂后：继用碘剂10滴滴Tid一周或一周或16滴滴Tid递减递减 甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症1、术后呼吸困难和窒息、术后呼吸困难和窒息asphyxia原原 因：因：血肿压迫血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 双侧喉返神经损伤双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开预预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症2、喉返神经损伤、喉返神经损伤Recurrent laryneal nerve damage 0.5.原发性原发性和继发性；永久性和一过性和继发性；永久性和一过性原原 因：因：切断、缝扎、钳夹、牵拉切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫血肿压迫 疤痕牵拉疤痕牵拉部部 位：入喉处，下位：入喉处，下A交叉处，下极处交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难临床表现：声嘶，呼吸困难处处 理：无特殊，理：无特殊，6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：保留腺体背面，处理下防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露时，处理下极时，全长暴露甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症3、喉上神经、喉上神经superior laryngeal nerve损伤损伤 原发性和继发性；原发性和继发性；永久性和一过性永久性和一过性原原 因：处理上血管时未紧贴上极因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎集束结扎临床表现：呛咳临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低（内支损伤），音调低turn down（外支损伤）（外支损伤）处处 理：无特殊，理：无特殊，6月后健侧代偿月后健侧代偿预预 防：紧贴上极，分别结扎防：紧贴上极，分别结扎甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症4、手足抽搐、手足抽搐tetania 永久性和一过性永久性和一过性原原 因：误切因：误切 血供破坏血供破坏临床表现：术后临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周周后代偿；血钙后代偿；血钙处处 理：补钙，理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植，双氢速固醇，异体移植预预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗术后并发症术后并发症5、甲状腺危像、甲状腺危像原原 因：术前准备不足，手术应激因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂碘剂 皮质激素皮质激素cortical hormone 镇静剂镇静剂sedative 降温降温hypothermia 支持支持 洋地黄洋地黄甲亢（甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗）的外科治疗又又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病病 因因 病毒感染病毒感染临床表现临床表现 1、甲状腺肿、甲状腺肿 2、疼痛、疼痛 3、吞咽困难、吞咽困难病病 程程 3个月，分个月，分4期：期：1、甲亢期、甲亢期 2、甲状腺功能正常期、甲状腺功能正常期 3、甲减期、甲减期 4、甲状腺功能恢复期、甲状腺功能恢复期亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（thyroiditis）诊诊 断断 1、病前病前12周有上感史周有上感史 2、病后病后1周内周内BMR、摄、摄131I 率率，呈分离现象，呈分离现象 3、吞咽困难吞咽困难治治 疗疗 1、强的松治疗、强的松治疗12月月 2、L-T4：替代治疗和抑制治疗：替代治疗和抑制治疗亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（thyroiditis）又又 名名 桥本（桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因见的原因病病 因因 自身免疫性疾病自身免疫性疾病临床表现临床表现 1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节硬，后期纤维化，形成结节 2、甲减（早期甲亢，后期甲减）、甲减（早期甲亢，后期甲减）3、压迫症状、压迫症状慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊诊 断断 1 无痛性甲状腺肿无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄摄131I 率率 4 自身抗体：自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治治 疗疗 1 内科治疗：内科治疗：L-T4（抑制（抑制替代）替代）2 手术：有压迫症状或可疑恶变手术：有压迫症状或可疑恶变慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎分滤泡状和乳头状，以前者为主分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 、青年女性好发：青年女性好发：40岁以下岁以下 2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 、癌变率癌变率10%4 、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺腺瘤（甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）原发细胞原发细胞病理类型病理类型发生频度发生频度滤泡上皮滤泡上皮乳头状癌乳头状癌滤泡状癌滤泡状癌未分化癌未分化癌60%-70%60%-70%13%-20%13%-20%10%-15%10%-15%滤泡旁细胞滤泡旁细胞髓样癌髓样癌5%-10%5%-10%甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）临床表现：临床表现：1、肿块，硬，不光滑肿块，硬，不光滑 2、压迫症状：气管、食道、神经、血管、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、颈淋巴结肿大颈淋巴结肿大 4、髓样癌：腹泻，颜面潮红、髓样癌：腹泻，颜面潮红诊诊 断：断：临床表现、临床表现、FNAC、降钙素、降钙素鉴别诊断：鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）临床分期临床分期 分期44岁45岁M0T1N0M0M1T23N0M0T4N0M0，N1M0M1甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）治治 疗疗分化型甲癌：分化型甲癌：1、手术治疗（甲状腺切除范围）、手术治疗（甲状腺切除范围）低危组，行低危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+峡部切除峡部切除 高危组，行高危组，行患侧腺叶切除患侧腺叶切除+对侧次全切除对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除腺叶切除+峡部切除：峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶，且局限于一叶 近全切除：近全切除：T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 1、手术治疗（手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）分化型甲癌分化型甲癌 2、术后、术后TSH抑制治疗：抑制治疗：L-T4 3、131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者远处转移、晚期或不能耐受手术者 （若摄若摄131I 率低，可先用率低，可先用rhTSH上调摄上调摄131I 率）率）4、外放射治疗：局部残留者、外放射治疗：局部残留者甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）髓样癌髓样癌 1、甲状腺切除范围、甲状腺切除范围散发性：散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）双侧性）家族性：全切除（双侧性）家族性：全切除（双侧性）2、淋巴结清扫、淋巴结清扫散发性：散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3、局部残留：、局部残留：131I治疗（治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）肿瘤组织间接杀伤作用）4、化疗、放疗、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效抑制治疗无效未分化癌未分化癌 1、外放疗化疗、外放疗化疗TSH抑制治疗抑制治疗 2、不手术，、不手术，131I 无效无效甲状腺癌（甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）1 病病 史史儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节50恶性恶性年轻男性单个结节年轻男性单个结节短期内生长迅速短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者儿童期曾接受头颈部放疗者家族性家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule2 体体 检：检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：核素扫描：冷结节提示冷结节提示4 B 超：超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据很有效，为治疗提供依据 甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule 6 处处 理理甲状腺结节甲状腺结节Thyroid nodule无变化无变化手术手术结节结节 继续治疗继续治疗结节增大结节增大手术手术结节结节 或无变化或无变化TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月手术手术TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月T3T3、T4T4手术手术T3T3、T4T4正常或正常或FNACFNAC良性良性恶性恶性三高一低：高血钙、高尿钙、高三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷和低血磷腺瘤腺瘤86，增生，增生12，癌，癌12肾型、骨型肾型、骨型定位诊断：定位诊断：99mTcMIBI扫描扫描手术：腺瘤切除，手术：腺瘤切除，31/2切除切除术后补钙术后补钙原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进Primary hyperparathyroidism1 1 临床表现临床表现颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动寒性脓肿寒性脓肿2 2 诊断诊断TBTB接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大寒性脓肿寒性脓肿如无上述表现，诊断困难，须活检如无上述表现，诊断困难，须活检3 3 治疗治疗全身治疗全身治疗局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流颈淋巴结结核颈淋巴结结核lymphoid tuberculosis颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤甲状舌管囊肿thyroglossal cys：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动颈部肿块颈部肿块mass of neck