急性心肌梗死早期心电图现状优秀PPT.ppt

急性心肌梗死早期心电图现状你现在浏览的是第一页，共44页前言 超急性期心电图改变是急性心肌梗超急性期心电图改变是急性心肌梗死最早期表现。及时识别此种心电图改死最早期表现。及时识别此种心电图改变变,对早期诊断对早期诊断AMIAMI及防止急性心肌梗及防止急性心肌梗死的各种并发症，特别是室性心律紊死的各种并发症，特别是室性心律紊乱、减少梗死面积乱、减少梗死面积,降低死亡率均有很降低死亡率均有很大意义，有利于改善预后。大意义，有利于改善预后。你现在浏览的是第二页，共44页主要内容一一.强调早期诊断强调早期诊断AMIAMI的重要性的重要性二二.AMIAMI的分期的分期三三.AMIAMI早期心电图表现早期心电图表现四四.总结总结你现在浏览的是第三页，共44页强调早期诊断AMI的临床重要性 世界每年猝死的患者有世界每年猝死的患者有12001200万，心性万，心性猝死占猝死占75%75%，多数病因是超急性期心肌梗，多数病因是超急性期心肌梗死所致室颤。超急性损伤期持续时间仅死所致室颤。超急性损伤期持续时间仅有数分钟至数小时，心肌遭到严重损伤，有数分钟至数小时，心肌遭到严重损伤，但仍处于可逆阶段。如果处理迅速有效，但仍处于可逆阶段。如果处理迅速有效，可避免发生急性心肌梗死。否则延误治可避免发生急性心肌梗死。否则延误治疗时机，终将发生急性心肌梗死。疗时机，终将发生急性心肌梗死。你现在浏览的是第四页，共44页心肌梗死的心电图演变和分期数分钟至数十分钟 可逆性损伤数小时至数天数周至数月心肌梗死后3到6个月T高耸ST抬高ST弓背抬高对称倒置T波加深变浅ST，T恢复正常等电位线你现在浏览的是第五页，共44页二二.急性心肌梗死早期的心电图改急性心肌梗死早期的心电图改变主要包括变主要包括:2急性损伤性阻滞急性损伤性阻滞3缺血性缺血性J 波波41表表现现 机机制制 鉴鉴别别 意意义义 缺血性缺血性T 波波损伤性损伤性ST 段改变段改变你现在浏览的是第六页，共44页(一)急性心肌梗死早期T 波改变nT 波高耸波高耸:n nT T 波高耸是指面向梗死区的导联上波高耸是指面向梗死区的导联上T T 波的振幅增大波的振幅增大,n在前壁心肌梗死时尤其如此在前壁心肌梗死时尤其如此,n它是它是AMI AMI 的最早期表现的最早期表现,可发生于可发生于ST ST 段升高之前段升高之前,n故并非是故并非是ST ST 段升高的续发性表现段升高的续发性表现,而是而是AMI AMI 原发原发n性复极异常。此种高耸性复极异常。此种高耸T T 波多在波多在AMI AMI 发病后发病后1 1n2h 2h 出现出现,一般不超过一般不超过24h,24h,随即出现典型的心肌梗死随即出现典型的心肌梗死n的图形。的图形。你现在浏览的是第七页，共44页形 态 特 点典型者：典型者：T 波波增高变尖增高变尖,呈帐顶状或尖峰状呈帐顶状或尖峰状,随缺血加随缺血加重重与抬高的与抬高的ST 段融合段融合,形形成不同形态的成不同形态的ST-T 改变改变部分：患者部分：患者T 波仅有波仅有轻微轻微形态和振幅变化形态和振幅变化也可出现：也可出现：T 波低平、波低平、倒置倒置你现在浏览的是第八页，共44页二（一）缺血性T波 超急性期的超急性期的T T波高尖波高尖急性期的急性期的T波与抬高的波与抬高的ST 段融合段融合n0你现在浏览的是第九页，共44页男，男，6666岁，主因岁，主因胸闷胸闷3 3小时，加小时，加重伴胸骨后疼痛重伴胸骨后疼痛2020分钟入院。分钟入院。既往体健既往体健心电图示心电图示：STSTv1-v5v1-v5抬高抬高，V2-V4TV2-V4T波高尖波高尖，你现在浏览的是第十页，共44页T波的形成机制正常心室肌除极顺序为心内膜-中层-心外膜,而复极顺序为心外膜-心内膜-中层。T波起点相当于平台期心外膜、中层细胞动作电位分开处。心外膜与中层细胞的电位差形成T波升支,T波顶峰相当于心外膜复极结束,心外膜与中层细胞的电位差限制了T波振幅,并形成T波降支,T波终点相当于M细胞复极结束V M-Epi间电位差为正，V Endo-M为负，二者正负代数和就是T波的正负值2、电生理机制你现在浏览的是第十一页，共44页急性心肌梗死早期T波改变的机制ATP敏感性钾通道电流(IK-ATP)是对缺血敏感的内向整流钾电流。v缺血ATPIK-ATP开放钾外流复极速度动作电位钙离子内流v心外膜细胞IK-ATP通道的激活阈值低于M细胞及内膜细胞,因而心外膜对ATP减少更敏感。因此急性AMI早期外膜的动作电位时程缩短比中层和心内膜更明显vV M-Epi间电位差（而V Endo-M变化不明显），V M-Epi与V Endo-M代数和你现在浏览的是第十二页，共44页4、鉴别诊断变异型变异型/不稳定性心绞痛（一过性改变）不稳定性心绞痛（一过性改变）急性心包积液急性心包积液/积血（积血（ST、临床）、临床）急性心包炎（急性心包炎（ST范围、临床）范围、临床）左室舒张负荷过重（左室舒张负荷过重（RV5、临床）、临床）脑血管意外（宽、脑血管意外（宽、Q-T）高钾血症（顶尖、底窄）高钾血症（顶尖、底窄）早期复极（长期稳定，运动试验）早期复极（长期稳定，运动试验）左束支传导阻滞（仅见于左束支传导阻滞（仅见于V1-V3导联）导联）迷走神经张力增高（迷走神经张力增高（HRSTT波宽大）波宽大）你现在浏览的是第十三页，共44页T波改变的波改变的临床意义临床意义 1.T 1.T 波高尖的改变波高尖的改变有助于有助于心梗超急性期的心梗超急性期的诊断诊断,其其出现的导联常与随后出现出现的导联常与随后出现病理性病理性Q Q 波的导联波的导联一致一致,有有助于助于梗死定位梗死定位和和相关动脉分析相关动脉分析。2.T 2.T 波外形变化不典型时波外形变化不典型时,需与患者以往的心电图比需与患者以往的心电图比较并进行较并进行动态观察动态观察,才能做出判断。才能做出判断。3.T 3.T 波峰末间期增大对波峰末间期增大对室性心律失常室性心律失常的发生有预测的发生有预测意义。意义。你现在浏览的是第十四页，共44页（二）急性心肌梗死早期ST 段的改变 ST 段改变出现的段改变出现的时间时间:常常紧随紧随T 波改变而出现波改变而出现,并随缺血损伤的并随缺血损伤的加重加重,其形状和振幅其形状和振幅快速演进快速演进。你现在浏览的是第十五页，共44页 STST段改变标准：（性别、年龄、导联影响）段改变标准：（性别、年龄、导联影响）男男 女女 V2-3 0.2mv（40岁内岁内0.25mv)0.15mv 其它其它 0.1mv 同同ST V3R-4R 0.05mv（30岁内岁内0.1mv)0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv ST 其它其它 0.1mv 0.1mv你现在浏览的是第十六页，共44页二（二）ST段的改变n凹面向上凹面向上 斜直形斜直形 凸面向上凸面向上 单相曲线样单相曲线样n 严重者可出现严重者可出现墓碑形、巨R形你现在浏览的是第十七页，共44页1凹面向上型凹面向上型ST 段抬高段抬高:此型此型ST 段抬高的特异性不高段抬高的特异性不高,这种改这种改变变多见于多见于、avF 导联。导联。患者男性，胸痛4小时入院冠脉造影示：右冠脉中段闭塞入院时心电图示、avF 导联ST段凹面向上型抬高。你现在浏览的是第十八页，共44页2 斜直型ST 段抬高:患者，男，45岁V1-V4导联ST段呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是段斜直形升高是AMI 早期心电图早期心电图最重要表现最重要表现,即面向梗死导联即面向梗死导联ST段段斜上型升高斜上型升高,与其相对应的导联与其相对应的导联ST 段段呈反向改变呈反向改变。出现时间出现时间：ST 段倾斜型升高于发病段倾斜型升高于发病数分钟数分钟或或数小时内数小时内发生发生,一般平均为一般平均为2 h 内内出现出现。你现在浏览的是第十九页，共44页3凸面向上型ST 段抬高:广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死 avL ST avL ST段水平提高段水平提高0.1-0.15mv,V1-V50.1-0.15mv,V1-V5凸面向上形抬高凸面向上形抬高0.1-0.3mv0.1-0.3mv 缺血的进一步缺血的进一步加重伴加重伴ST 段形成段形成弓背形弓背形,并进一步并进一步抬高与抬高与T 波融合成波融合成单向曲线。单向曲线。此型改变此型改变特异性较特异性较高高,多见于多见于急性广急性广泛前壁泛前壁、前侧壁前侧壁梗死梗死,面积较大。面积较大。你现在浏览的是第二十页，共44页5墓碑型ST 抬高：心电图特点：心电图特点：（1）ST段向上凸起并段向上凸起并快速上升快速上升(可达可达0.81.6mV),与其后与其后T 波融合波融合;（2）其前）其前r 波矮小波矮小(低于抬高的低于抬高的ST 段段,时间通常时间通常0.45S)振幅振幅（不被对侧抵消）（不被对侧抵消）QRS时间增宽（可时间增宽（可0.10S）2 常伴常伴ST段抬高和段抬高和T波高尖波高尖 3 仅一过性在坏死性仅一过性在坏死性Q波出现前波出现前 1 R波波心电图表现心电图表现你现在浏览的是第三十一页，共44页n 男，男，70岁，持续性心前区疼痛岁，持续性心前区疼痛20分记录的心电图，分记录的心电图，V2-5T波巨大高耸伴波巨大高耸伴ST段升高，段升高，V3可见室壁激时间可见室壁激时间50ms,R波升支有切迹，为急性损伤阻滞，波升支有切迹，为急性损伤阻滞，avLT波直立高大伴波直立高大伴ST段升高，段升高，avF导联导联ST段下降段下降与与T波倒置为对应性改变，这是前间侧壁心梗的早期表波倒置为对应性改变，这是前间侧壁心梗的早期表现现。你现在浏览的是第三十二页，共44页临床意义临床意义n此期临床意义比较明显此期临床意义比较明显,各种实验室辅助各种实验室辅助检查及临床特点检查及临床特点,症状演变及疾病转归症状演变及疾病转归提提示示:虽有严重的冠状动脉供血不足虽有严重的冠状动脉供血不足,但心肌但心肌仍处于可逆阶段仍处于可逆阶段,个体处于危险的病理和个体处于危险的病理和亚健康状态亚健康状态,此期心室肌仍存在不同的舒此期心室肌仍存在不同的舒张期极化状态张期极化状态,心室自律性很高心室自律性很高,这可能是这可能是造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因。你现在浏览的是第三十三页，共44页(四)缺血性J 波你现在浏览的是第三十四页，共44页缺血性缺血性J 波的心电图特点：波的心电图特点：出现时间出现时间 极向极向 出现的导联出现的导联 持续的时间持续的时间可在心肌可在心肌急性缺血急性缺血发生的同发生的同时，也可时，也可能稍有间能稍有间隔后出现隔后出现除除aVR导导联外，在联外，在其他导联其他导联都为直立都为直立与心肌缺与心肌缺血的部血的部位基本位基本一致一致持续时间持续时间可以很可以很短短1234你现在浏览的是第三十五页，共44页缺血性J 波男，73岁，主因胸闷2小时加重半小时入院入院时心电图如图所示结合心肌坏死标记物诊断为急性下壁，广泛前壁心肌梗死(超急性期)你现在浏览的是第三十六页，共44页缺血性J波：细胞电生理机制细胞电生理机制 J J波：是由心内、外膜心肌细胞复极波：是由心内、外膜心肌细胞复极1 1期和期和2 2期早期的电位差所致期早期的电位差所致 ，其形成的离子基础，其形成的离子基础是是ItoIto电流电流 心肌缺血心肌缺血心外膜心外膜ItoIto心外膜心外膜1 1期期切迹加深（与内膜电位差切迹加深（与内膜电位差）缺血性缺血性J J波波。你现在浏览的是第三十七页，共44页缺血性J波临床意义 缺血性缺血性J J波是急性严重心肌缺血伴发的一波是急性严重心肌缺血伴发的一种超急性期心电图改变，有时可能是急性心梗种超急性期心电图改变，有时可能是急性心梗早期唯一的心电图表现。早期唯一的心电图表现。1.1.缺血性缺血性J J波是猝死波是猝死高危高危的预警指标。的预警指标。2.2.缺血性缺血性J J波伴波伴STST段抬高是猝死段抬高是猝死更为高危更为高危的预警的预警指标。指标。3.3.缺血性缺血性J J波、波、STST段抬高与段抬高与T T波电交替三者共存是波电交替三者共存是猝死猝死最强的最强的预警指示。预警指示。你现在浏览的是第三十八页，共44页2 缺血性J波的鉴别诊断：1低温低温2高钙血症高钙血症3高钾血症高钾血症4脑外伤出血脑外伤出血5蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血6Brugada综合症综合症7恶性心律失常恶性心律失常8药物药物9特发性特发性J波波你现在浏览的是第三十九页，共44页目前有研究证明：n在缺血在缺血2h 2h 大部分心肌细胞的外形尚完整大部分心肌细胞的外形尚完整,但心但心肌细胞已有生化方面的超微结构改变。仅少数肌细胞已有生化方面的超微结构改变。仅少数细胞坏死。缺血细胞坏死。缺血2h,2h,大部分心肌出现超微变化大部分心肌出现超微变化,基本上属于可复性病变基本上属于可复性病变;n缺血缺血2h 2h 的传导系统变化远较心室肌为轻。窦的传导系统变化远较心室肌为轻。窦房结病变较房室结为轻。房室结中的房结病变较房室结为轻。房室结中的P P 细胞、细胞、移行细胞等病变虽比较显著移行细胞等病变虽比较显著,但仍限于细胞器但仍限于细胞器的变性和肌原纤维收缩紊乱改变。的变性和肌原纤维收缩紊乱改变。你现在浏览的是第四十页，共44页v急性心肌梗死超急性损伤期心电图改变的临床意义急性心肌梗死超急性损伤期心电图改变的临床意义v及时地识别和认识超急性期心肌梗死的心及时地识别和认识超急性期心肌梗死的心v电图改变电图改变,对早期诊断对早期诊断AMI AMI 和降低死亡率具有非常和降低死亡率具有非常v重要临床意义。重要临床意义。临床上亦可观察到一部分不稳定临床上亦可观察到一部分不稳定v型心绞痛患者具有上述心电图改变型心绞痛患者具有上述心电图改变,经积极治疗后经积极治疗后v可不发展为心肌梗死。可不发展为心肌梗死。对极早期心肌梗死的早期对极早期心肌梗死的早期v诊断、及时治疗即使发生了心肌梗死诊断、及时治疗即使发生了心肌梗死,也可使梗塞范也可使梗塞范v围缩小。围缩小。心肌梗死后数小时或心肌梗死后数小时或10 10 余小时余小时,室颤的室颤的v发生率高发生率高,若能及时认识超急性期心电图变化若能及时认识超急性期心电图变化,及早及早v诊断诊断,采取有效措施将可降低猝死率。采取有效措施将可降低猝死率。你现在浏览的是第四十一页，共44页AMIAMI的早期诊断的早期诊断v时间时间 就是心肌就是心肌v时间时间 就是生命就是生命你现在浏览的是第四十二页，共44页感谢刘老师n不仅教会我知识，更教会我如何思考，不仅教会我知识，更教会我如何思考，如何对待生活如何对待生活-严谨，认真，求实。严谨，认真，求实。能做刘老师三个月的门人，我万分荣能做刘老师三个月的门人，我万分荣幸，刘老师教给我的，我会受用终生！幸，刘老师教给我的，我会受用终生！谢谢刘老师，谢谢各位同学。谢谢刘老师，谢谢各位同学。你现在浏览的是第四十三页，共44页评分 考核内容考核内容 方法方法 评分标准评分标准1.1.临床常见异常心电图分析论断能力临床常见异常心电图分析论断能力 2020种心电图报告种心电图报告 8080分分 并写出学习总结体会并写出学习总结体会 2.2.自学能力、查阅文献、创新自学能力、查阅文献、创新 、热点、难点问题课件热点、难点问题课件 5 5分分 新进展内容新进展内容 2 2分分 幻灯水平幻灯水平 2 2分分 语言表达语言表达 1 1分分3.3.加分：写出心电图文章（会议、杂志）加分：写出心电图文章（会议、杂志）每篇投出每篇投出 1 1分分 录用录用 2 2分分 注：评分：由注：评分：由2-32-3名同学评议、由指导老师评分。名同学评议、由指导老师评分。你现在浏览的是第四十四页，共44页