结核性脑膜炎诊断精选文档.ppt

结核性脑膜炎诊断本讲稿第一页，共三十九页 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%50%左右。生存患者中20%30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题。本讲稿第二页，共三十九页 TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBMTBM的诊断的诊断本讲稿第三页，共三十九页1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据本讲稿第四页，共三十九页临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据本讲稿第五页，共三十九页 约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据本讲稿第六页，共三十九页 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学影像学临床上常用TBM诊断依据本讲稿第七页，共三十九页 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为：1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据病原学依据临床上常用TBM诊断依据本讲稿第八页，共三十九页结核性脑膜炎的诊断标准结核性脑膜炎的诊断标准本讲稿第九页，共三十九页Adults only Torok(2008，Plos One)Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国)Andronikou(2006，Pediatr Radiol）Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett）Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）先前的先前的TBMTBM诊断标准诊断标准本讲稿第十页，共三十九页Thwaites结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎诊断标准（2004,Guy Thwaites,伦敦Kings学院）本讲稿第十一页，共三十九页Thwaites（2004）病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌本讲稿第十二页，共三十九页Thwaites（2004）很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 1）CSF以外标本结核杆菌培养阳性 2）胸部放射资料提示活动性肺结核 3)其他肺外结核的临床证据本讲稿第十三页，共三十九页Thwaites（2004）可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1.既往结核病史 2.CSF中淋巴细胞为主 3.病史超过5天 4.CSF糖/血糖2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或-干扰素试验阳性（仅1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM 1）外观清亮 2）细胞数900-1000L 3）中性粒细胞少于30-75%4）蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分本讲稿第二十二页，共三十九页影像学评分 （最大=6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤 2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分本讲稿第二十三页，共三十九页影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分本讲稿第二十四页，共三十九页其他部位结核证据 （最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分）2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性 4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分本讲稿第二十五页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，本讲稿第二十六页，共三十九页2009专家共识专家共识诊断标准诊断标准本讲稿第二十七页，共三十九页可能的可能的TBM很可能很可能TBM确诊的确诊的TBM无无TBMTBM诊断分为诊断分为4个类型个类型本讲稿第二十八页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：头痛 易激惹 呕吐 发热 颈强直 抽搐 局灶性神经功能缺损 意识障碍或倦怠本讲稿第二十九页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A或者B的标准A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项 1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变本讲稿第三十页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.诊断评分10分（无脑影像学）2.或诊断评分12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎本讲稿第三十一页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.诊断评分6-9分（无脑影像学）2.或诊断评分6-11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎本讲稿第三十二页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。本讲稿第三十三页，共三十九页疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分10/12可能的TBM诊断评分6-9/6-11无TBM：其它替代诊断本讲稿第三十四页，共三十九页结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准与先前的诊断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。本讲稿第三十五页，共三十九页结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。本讲稿第三十六页，共三十九页TBM2009年标准年标准总结总结 病程超过5天在临床评分中最有价值 脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。TBM的颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化；脑膜强化为最敏感证据。CNS外结核对TBM诊断具有重要价值，建议常规寻找CNS外结核证据。本讲稿第三十七页，共三十九页 临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和特异性更高的检查方法，结核性脑膜炎的诊断困难，此专家共识给临床诊断提供了重要依据。本讲稿第三十八页，共三十九页本讲稿第三十九页，共三十九页