老年抑郁与焦虑诊断与治疗精选文档.ppt

老年抑郁与焦虑诊断与治疗本讲稿第一页，共三十二页老年抑郁症诊治专家共识老年抑郁症诊治专家共识1 1(1999(1999年年7 7月，意大利月，意大利)诊断更为困难往往合并有躯体疾病如心血管疾病往往存在精神疾病共病如焦虑障碍老年抑郁症的特点老年抑郁症治疗药物的要求迅速、全面抗抑郁/焦虑有效预防复发复燃安全性好，无心血管等不良反应一天一次，给药方便“不论是否存在合并疾病，老年抑郁症都应该及早治疗SSRIs是治疗老年抑郁的一线用药1。”1.Stuart A.Montgomery,Aartjan T.F.Beekman,Joel Sadavoy,Carl Salzman,et al.Consensus Statement on Depression in the elderly.Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000;2(Suppl 5):46-52.本讲稿第二页，共三十二页老年人的抑郁发病率长期受到忽视老年人的抑郁发病率长期受到忽视总人群 老年人群 养老院人群 Alzheimer病 中风病人 605040302010045%不同老年人群的抑郁发病率250%30-60%发病率()12-15%5-8%1.Brown MN,Lapane KL,Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2002 Jan;50(1):69-76.2.Gottfries,C.G.et al.Depression,antidepressant drug treatment and cognitive impairment in old age.European Neuropsychopharmacology.1996 April,6(Suppl 1)pp.1/9-S1/10.本讲稿第三页，共三十二页患病率患病率患病率患病率例数例数%焦虑障碍焦虑障碍痴呆痴呆抑郁抑郁睡眠障碍睡眠障碍主观记忆障碍主观记忆障碍躯体症状躯体症状日常活动受限日常活动受限无精神病理表现无精神病理表现1053910424317218923550115.05.614.934.724.627.033.671.6Livingston et al,1997本讲稿第四页，共三十二页老年人自身特征老年人自身特征药代动力学变化体弱药物交互作用难以承受某些副作用本讲稿第五页，共三十二页老年患者中的精神药物使用老年患者中的精神药物使用老年患者中的精神药物使用老年患者中的精神药物使用催眠药催眠药/抗焦虑药抗焦虑药抗精神病药抗精神病药抗抑郁药抗抑郁药抗癫痫药抗癫痫药所有药所有药总例数总例数(%)6945.9 1.4 2.4 2.011.8 广泛广泛 焦虑焦虑(%)例数例数=3333.3 6.112.1 3.154.5惊恐惊恐 障碍障碍(%)例数例数=71 4.20 5.6 1.411.3抑郁抑郁(%)例数例数=10314.6 4.9 9.7 5.834.0Livingston et al,1997本讲稿第六页，共三十二页老年患者抑郁症未治的原因老年患者抑郁症未治的原因 (1)(1)诊断因素诊断因素诊断因素诊断因素与正常衰老重叠与正常衰老重叠 想死、疲劳、丧失性欲、睡眠减少想死、疲劳、丧失性欲、睡眠减少 与年轻抑郁症患者症状的区别之处与年轻抑郁症患者症状的区别之处 较少较少明显的情绪低落明显的情绪低落自杀意念、自杀意念、DSM DSM 重症抑郁重症抑郁 较多较多与焦虑障碍重叠、激越、躯体主诉、失眠、与焦虑障碍重叠、激越、躯体主诉、失眠、自杀举动风险自杀举动风险本讲稿第七页，共三十二页患者因素患者因素不认为抑郁症是可以治疗的疾病不认为抑郁症是可以治疗的疾病 不愿泄露症状，认为症状可耻不愿泄露症状，认为症状可耻 由此转而表达为躯体症状由此转而表达为躯体症状医生因素医生因素 对老年人的歧视观念对老年人的歧视观念 认为老年人的悲观是正常的认为老年人的悲观是正常的 认为老年人体弱多病、无法承受药物治疗认为老年人体弱多病、无法承受药物治疗 认为老年人的病情无法得到改变认为老年人的病情无法得到改变接诊时间短接诊时间短 侧重躯体表现侧重躯体表现 老年患者抑郁症未治的原因老年患者抑郁症未治的原因(2)2)2)2)本讲稿第八页，共三十二页老年人理想抗抑郁药的特征老年人理想抗抑郁药的特征无需因老龄而改变用药方法无需因老龄而改变用药方法无交互作用无交互作用对体弱多病者安全对体弱多病者安全给药次数少给药次数少耐受良好耐受良好抗抑郁疗效起效快抗抑郁疗效起效快有效率高有效率高本讲稿第九页，共三十二页抗胆碱能 意识模糊意识模糊 尿潴留尿潴留 诱发诱发 /加重青光眼加重青光眼 视物模糊视物模糊抗组胺 镇静镇静抗肾上腺素能 体位性低血压体位性低血压 头晕头晕 跌倒跌倒奎尼丁样 缺血性节律障碍缺血性节律障碍与老年特别相关的三环类副作用与老年特别相关的三环类副作用与老年特别相关的三环类副作用与老年特别相关的三环类副作用本讲稿第十页，共三十二页老年人中新型抗抑郁药的状况老年人中新型抗抑郁药的状况老年人中新型抗抑郁药的状况老年人中新型抗抑郁药的状况对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题需要更多的安慰剂对照研究需要更多的安慰剂对照研究需要更多的安慰剂对照研究需要更多的安慰剂对照研究需要评估其预防疗效需要评估其预防疗效需要评估其预防疗效需要评估其预防疗效优势主要在下列方面优势主要在下列方面优势主要在下列方面优势主要在下列方面 用药方法简单用药方法简单用药方法简单用药方法简单 安全性好安全性好安全性好安全性好 禁忌症较少禁忌症较少禁忌症较少禁忌症较少本讲稿第十一页，共三十二页SSRIs的药代动力学SSRI西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林半衰期半衰期33 小时小时1-3 天天15 小时小时24 小时小时25 小时小时活性活性 代谢产物代谢产物是是(2)*是是否否否否是是半衰期半衰期49-1007-15-66*代谢产物有心脏毒性代谢产物有心脏毒性本讲稿第十二页，共三十二页精神疾病共病：抑郁焦虑和抑郁的共病在老年人群中很常见焦虑和抑郁的共病在老年人群中很常见 30%70%30%70%可见于社区、临床上及住院的老年患者可见于社区、临床上及住院的老年患者是并存还是其中一种疾病继发于另一种仍不清楚是并存还是其中一种疾病继发于另一种仍不清楚“混合性焦虑-抑郁障碍抑郁障碍”的提出的提出同一疾病的多面性同一疾病的多面性Beekman et al.Beekman et al.Am J Psychiatry.Am J Psychiatry.2000;157:89.2000;157:89.本讲稿第十三页，共三十二页抑郁与焦虑共病“混合性焦虑混合性焦虑-抑郁障碍抑郁障碍”同一疾病的多面性同一疾病的多面性抑郁与焦虑共病的临床特征：抑郁与焦虑共病的临床特征：比单纯抑郁具有更严重的躯体症状比单纯抑郁具有更严重的躯体症状 药物副作用药物副作用 社会功能更为低下社会功能更为低下 功能性丧失功能性丧失 自杀观念及自杀率自杀观念及自杀率 更可能应用苯二氮卓类药物更可能应用苯二氮卓类药物Lenze et al.Lenze et al.Depress Anxiety.Depress Anxiety.2001;14:86.2001;14:86.本讲稿第十四页，共三十二页精神疾病共病：痴呆焦虑常见于主观性记忆丧失的患者焦虑常见于主观性记忆丧失的患者 可能是痴呆的前驱症状可能是痴呆的前驱症状在认知功能损害或轻度痴呆的患者中，焦虑的患病率增加在认知功能损害或轻度痴呆的患者中，焦虑的患病率增加 更可能与共存的抑郁有关更可能与共存的抑郁有关 并非全部如此并非全部如此 报道不一报道不一焦虑如何促使严重痴呆患者的行为问题发生仍不清楚焦虑如何促使严重痴呆患者的行为问题发生仍不清楚 总体较差的挫折耐受及冲动控制能力使诊断复杂化总体较差的挫折耐受及冲动控制能力使诊断复杂化本讲稿第十五页，共三十二页焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 糖尿病糖尿病 CADCAD，心绞痛，心律失常，心绞痛，心律失常 COPDCOPD 胃肠道疾病胃肠道疾病为什么产生共病？为什么产生共病？症状的并存症状的并存 对躯体问题的心理反应对躯体问题的心理反应 药物副作用（摄取或戒断）药物副作用（摄取或戒断）患有躯体疾病的较年老的患者更易产生混合性焦虑抑郁患有躯体疾病的较年老的患者更易产生混合性焦虑抑郁CAD=coronary artery diseaseCAD=coronary artery disease冠状动脉疾病冠状动脉疾病;COPD=chronic obstructive pulmonary disease;COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病;躯体共病本讲稿第十六页，共三十二页躯体共病 比较患有躯体疾病的老年及年轻患者在老年患者中，焦虑比抑郁少见；那些存在焦虑的患者同时也伴有抑郁当患上躯体疾病时老年人焦虑的程度较年轻人轻患躯体疾病的老年人更可能有混合性焦虑/抑郁Flint.Flint.Clin Neurosci.Clin Neurosci.1997;4:31;Magni and De Leo.1997;4:31;Magni and De Leo.Psychol Rep.Psychol Rep.1984;55:607;Menza et al.1984;55:607;Menza et al.Biol Psychiatry.Biol Psychiatry.1993;34:465;Starkstein et al.1993;34:465;Starkstein et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1990;53:869.1990;53:869.本讲稿第十七页，共三十二页躯体共病：意义焦虑的存在使得躯体疾病的预后更差焦虑的存在使得躯体疾病的预后更差实例：焦虑与冠心病实例：焦虑与冠心病 男性焦虑患者患致命性冠心病的可能性为无焦虑者的两倍男性焦虑患者患致命性冠心病的可能性为无焦虑者的两倍（OR=1.94OR=1.94）心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发的可心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发的可能性就越大能性就越大 共病焦虑增加了卫生保健费用共病焦虑增加了卫生保健费用 某些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死的关系某些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死的关系表明了疾病间的相互关系表明了疾病间的相互关系OR=odds ratio OR=odds ratio 比值比。比值比。Frasure-Smith et al.Frasure-Smith et al.Health Psychol.Health Psychol.1995;14:388;Kawachi et al.1995;14:388;Kawachi et al.Circulation.Circulation.1994;90:2225.1994;90:2225.Moser and Dracup.Moser and Dracup.Psychosom Med.Psychosom Med.1996;58:395;Strik et al.1996;58:395;Strik et al.J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.2003;42:1801.2003;42:1801.本讲稿第十八页，共三十二页焦虑对老年患者的影响患躯体疾病的风险及其不良预后公共医疗卫生服务使用功能丧失及损害自杀风险特别是伴有GAD的抑郁患者如何通过有效治疗改变这种情况？de Beurs et al.de Beurs et al.Psychol Med.Psychol Med.1999;29:583;Lenze et al.1999;29:583;Lenze et al.Am J Psychiatry.Am J Psychiatry.2000;157:722.2000;157:722.本讲稿第十九页，共三十二页老年焦虑的治疗焦虑治疗方面的临床对照试验较少焦虑治疗方面的临床对照试验较少 根据年轻成年人的有效资料进行推测根据年轻成年人的有效资料进行推测 依靠未设对照的临床观察依靠未设对照的临床观察苯二氮卓类药物经常使用 引起较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车祸及跌倒引起较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车祸及跌倒 长期使用易导致依赖长期使用易导致依赖心理治疗如何呢？心理治疗如何呢？本讲稿第二十页，共三十二页混合性焦虑与抑郁的治疗SSRIsSSRIs，TCAsTCAs及文拉法辛可能都有效及文拉法辛可能都有效 没有证据表明一种优于另一种没有证据表明一种优于另一种 米氮平可能具有治疗焦虑的作用米氮平可能具有治疗焦虑的作用资料有限资料有限 可能需要增加、改变或最大化剂量可能需要增加、改变或最大化剂量合用苯二氮卓类药物时需注意合用苯二氮卓类药物时需注意 考虑危险性考虑危险性 仅限于短期治疗仅限于短期治疗 记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor 选择性选择性5-5-羟色胺重摄取抑制剂羟色胺重摄取抑制剂;TCAs=tricylic antidepressant;TCAs=tricylic antidepressant三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药.Lenze et al.Lenze et al.Drugs Aging.Drugs Aging.2002;19:753.2002;19:753.本讲稿第二十一页，共三十二页混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应2个关于老年抑郁试验的数据个关于老年抑郁试验的数据 去甲替林（去甲替林（nortriptylinenortriptyline）与帕罗西汀（）与帕罗西汀（paroxetineparoxetine）为期为期1212周，周，116116个受试者分为门诊病人及住院病人个受试者分为门诊病人及住院病人 帕罗西汀：帕罗西汀：10-40mg;10-40mg;去甲替林：治疗剂量去甲替林：治疗剂量 帕罗西汀与人际心理治疗帕罗西汀与人际心理治疗 128128个受试者维持治疗直到缓解（个受试者维持治疗直到缓解（HAM-D10HAM-D10）辅助治疗，可包括苯二氮卓类药物辅助治疗，可包括苯二氮卓类药物 评定评定HAM-DHAM-D项目项目1010和和1111 此两个项目评分此两个项目评分55即定义为即定义为“焦虑性抑郁焦虑性抑郁”HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.Lenze et al.Lenze et al.J Affect Disord.J Affect Disord.2003;77:247.2003;77:247.本讲稿第二十二页，共三十二页混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应Lenze et al.J Affect Disord.2003;77:247.本讲稿第二十三页，共三十二页混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应Lenze et al.J Affect Disord.2003;77:247.所报告的副作用所报告的副作用本讲稿第二十四页，共三十二页混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应对204例老年人进行抑郁的纵向研究60岁或以上，没有认知功能损害根据有无GAD分为两组患病率患病率30.8%30.8%分析抗抑郁药治疗结果寻找抗抑郁治疗后缓解的个体与未缓解个体间的差异Steffens and McQuoid.2004,in submission.Steffens and McQuoid.2004,in submission.本讲稿第二十五页，共三十二页混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应结果：伴有GAD的抑郁受试者缓解的可能性较小25%25%缓解的受试者有缓解的受试者有GADGAD；而；而44%44%未缓解者有未缓解者有GADGAD当控制了其它因素（如功能性损害、生活应激源及当控制了其它因素（如功能性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍持续存在社会支持）后，疗效仍持续存在GAD需要更长的治疗时间才能缓解短期内的缓解需具备如下条件：较少的生活应激源、短期内的缓解需具备如下条件：较少的生活应激源、足够的社会支持及较轻的功能性损害足够的社会支持及较轻的功能性损害Steffens and McQuoid.2004.in submission.Steffens and McQuoid.2004.in submission.本讲稿第二十六页，共三十二页老年焦虑：考虑因素老年人群中的焦虑比先前认为的更常见丧失及生活应激增加其危险性焦虑经常伴有共病抑郁增加躯体疾病及不良预后的危险性本讲稿第二十七页，共三十二页老年焦虑：治疗时考虑的因素老年焦虑：治疗时考虑的因素 焦虑的识别率在老年人中偏低焦虑的识别率在老年人中偏低 很少证据来指导治疗很少证据来指导治疗必须根据年轻人群的研究进行推断必须根据年轻人群的研究进行推断 合并用药的危险性，疾病合并用药的危险性，疾病-药物相互作用药物相互作用 限制苯二氮卓类药物的使用限制苯二氮卓类药物的使用 迫切需要大规模的，简单的临床试验迫切需要大规模的，简单的临床试验抑郁与焦虑共病抑郁与焦虑共病 常见，但相关研究缺乏常见，但相关研究缺乏 对于共病如何影响治疗反应仍不清楚对于共病如何影响治疗反应仍不清楚 对于一种症状的改善如何同另一种症状的改善相关联也仍不清楚对于一种症状的改善如何同另一种症状的改善相关联也仍不清楚本讲稿第二十八页，共三十二页荟萃分析研究荟萃分析研究 结论与局限性结论与局限性结论与局限性结论与局限性 在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异 荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度 药物剂量和研究疗程经常低于理想水平药物剂量和研究疗程经常低于理想水平药物剂量和研究疗程经常低于理想水平药物剂量和研究疗程经常低于理想水平 患者群不具代表性患者群不具代表性患者群不具代表性患者群不具代表性 缺乏用药过量缺乏用药过量缺乏用药过量缺乏用药过量/自杀信息自杀信息自杀信息自杀信息 HAM-D HAM-D 不足以作为转归指标不足以作为转归指标不足以作为转归指标不足以作为转归指标Mittman et al,1997本讲稿第二十九页，共三十二页剂量剂量剂量剂量老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足足够的治疗可改善预后足够的治疗可改善预后足够的治疗可改善预后足够的治疗可改善预后SSRIsSSRIs已改善了老年抑郁症患者的治疗已改善了老年抑郁症患者的治疗已改善了老年抑郁症患者的治疗已改善了老年抑郁症患者的治疗复发性抑郁症的转归与年轻人的抑郁症同样良好，复发性抑郁症的转归与年轻人的抑郁症同样良好，但对照研究很少但对照研究很少抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究本讲稿第三十页，共三十二页抗抑郁药合并心理治疗抗抑郁药合并心理治疗复发率复发率复发率复发率年龄年龄(岁岁)70 69NT+IPT(%)1333NT+MC(%)3555PLA+IPT(%)6563PLA+MC(%)8990Reynolds et al,1999NT=去甲替林去甲替林,IPT=人际心理疗法人际心理疗法,MC=配药门诊配药门诊,PLA=安慰剂安慰剂本讲稿第三十一页，共三十二页SSRIs是老年抑郁/焦虑人群的一线用药迅速控制老年抑郁人群的症状，有效预防复发迅速控制老年抑郁人群的症状，有效预防复发迅速控制老年抑郁人群的症状，有效预防复发迅速控制老年抑郁人群的症状，有效预防复发治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs的疗效同样出色的疗效同样出色的疗效同样出色的疗效同样出色SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs具有良好的安全性和耐受性更适合老年抑郁人群具有良好的安全性和耐受性更适合老年抑郁人群具有良好的安全性和耐受性更适合老年抑郁人群具有良好的安全性和耐受性更适合老年抑郁人群1.Dunbar GC.Pharmacology.Paroxetine in the elderly:a comparative meta-analysis against standard antidepressant pharmacotherapy.1995 Sep;51(3):137-44.本讲稿第三十二页，共三十二页