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腹膜透析的护理本讲稿第一页，共二十七页概述概述w腹膜透析（腹膜透析（PD）是利用腹膜作为透析膜，是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入腹透液，膜一侧毛细血管向腹腔内注入腹透液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和超质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和超滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充物和过多的水分，同时通过透析液补充所必须的物质。不断更换新鲜透析液反所必须的物质。不断更换新鲜透析液反复透析，则可达到清除毒素，脱去多余复透析，则可达到清除毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。目的。本讲稿第二页，共二十七页w作用的双方作用的双方:毛细血管内血浆毛细血管内血浆,腹腔内透腹腔内透析液析液w原则原则:溶质浓度梯度和渗透梯度溶质浓度梯度和渗透梯度w主要原理主要原理:弥散和超滤弥散和超滤w治疗目的治疗目的:w 1清除机体内潴留的代谢废物和过清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分。多的水分。w 2清除毒素、纠正酸中毒和电解质清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱。紊乱。3通过透析液补充身体所必须的物通过透析液补充身体所必须的物质。质。本讲稿第三页，共二十七页原理原理w超滤超滤水分清除的主要机制水分清除的主要机制w弥散弥散溶质转运的主要方式溶质转运的主要方式本讲稿第四页，共二十七页超滤超滤水分清除的主要机制水分清除的主要机制 1 1相关因素相关因素:a a渗透压的大小渗透压的大小w b b腹膜表面积腹腹膜表面积腹(膜实际有效透析面积取决于腹膜膜实际有效透析面积取决于腹膜充盈的毛细血管数充盈的毛细血管数)w2 2措施措施:w a a调整调整葡萄葡萄糖浓度，使用高渗透析液可增加超滤作糖浓度，使用高渗透析液可增加超滤作用。用。w b b采用大剂量腹膜透析液透析或在腹腔内给予采用大剂量腹膜透析液透析或在腹腔内给予血血管扩张剂管扩张剂等药物，可导致腹膜有效滤过面积增大从等药物，可导致腹膜有效滤过面积增大从而提高腹膜对水的超滤。而提高腹膜对水的超滤。w3 3原则原则:水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧渗透浓度高的一侧本讲稿第五页，共二十七页w弥散弥散溶质转运的主要方式溶质转运的主要方式 w相关因素相关因素:w a a腹膜两侧的溶质浓度梯度腹膜两侧的溶质浓度梯度w b b分子量大小分子量大小w原则原则:w a a依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动低的一侧移动.浓度差越大则弥散速度浓度差越大则弥散速度越快越快.w b b分子量越小，越易被清除，次序为分子量越小，越易被清除，次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等酸等本讲稿第六页，共二十七页透析管植入透析管植入w植管部位可选正中部位，选脐与耻骨联植管部位可选正中部位，选脐与耻骨联合连线的中内合连线的中内1/3处；也可选旁切口。一处；也可选旁切口。一般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或般多选中切口。对于急性肾功能衰竭或中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。中等只需短期透析者，可用穿刺法置管。而慢性肾功能衰竭需维持透析时，则需而慢性肾功能衰竭需维持透析时，则需以手术方法置管。腹透管应送入以手术方法置管。腹透管应送入膀膀胱直胱直肠凹陷内肠凹陷内，此时患者诉有便意，即认为，此时患者诉有便意，即认为位置正确。目前临床上常用的腹膜透析位置正确。目前临床上常用的腹膜透析管为管为 Tenckhoff管适用于一切腹膜透析管适用于一切腹膜透析的病人。的病人。本讲稿第七页，共二十七页本讲稿第八页，共二十七页透析过程分解图及全图透析过程分解图及全图本讲稿第九页，共二十七页本讲稿第十页，共二十七页适应症适应症w1.急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可急性肾功能衰竭，在诊断明确后即可采用。早期可作为预防性透析，疗效较采用。早期可作为预防性透析，疗效较好；病情较重时，也能把疾病稳定在一好；病情较重时，也能把疾病稳定在一定水平；病情十分严重时，则需与血液定水平；病情十分严重时，则需与血液透析合并使用，对于伴有透析合并使用，对于伴有休克休克、心功能心功能不全不全的急性肾功能衰竭，及伴有的急性肾功能衰竭，及伴有严重出严重出血倾向血倾向的病人，腹膜透析疗法为首选的病人，腹膜透析疗法为首选。本讲稿第十一页，共二十七页适应症适应症w2.2.慢性慢性肾肾功能衰竭。功能衰竭。w3.3.急性急性药药物中毒以及任何原因引起的物中毒以及任何原因引起的严严重水重水肿肿、水中毒及心力衰竭。、水中毒及心力衰竭。w4.其他也可治疗某些急性肝功能衰竭、其他也可治疗某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。急性胰腺炎及多发性骨髓瘤的病人。本讲稿第十二页，共二十七页禁忌症禁忌症w1.1.局限性腹膜炎局限性腹膜炎时应时应禁忌使用；弥漫性禁忌使用；弥漫性腹膜炎腹膜炎时时，只有在不得已，只有在不得已时时才考才考虑虑使用。使用。w2.2.近期有腹腔大手近期有腹腔大手术带术带腹腔引流，腹膜腹腔引流，腹膜广泛粘广泛粘连连以及妊娠者。以及妊娠者。w3.3.严严重的慢性呼吸衰竭。重的慢性呼吸衰竭。w4.病人处于重危状态，低血压或心血管病人处于重危状态，低血压或心血管功能不佳者，应先予治疗，病情好转后功能不佳者，应先予治疗，病情好转后才能使用腹膜透析。才能使用腹膜透析。本讲稿第十三页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理w感染感染w肺部并发症肺部并发症w腹透管引流不畅腹透管引流不畅w腹痛腹痛w代谢异常代谢异常本讲稿第十四页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理感染感染w腹膜炎相当常见腹膜炎相当常见w临床表现临床表现:透析液混浊、腹痛透析液混浊、腹痛w实验室检查实验室检查:腹透液中含白细胞，以及细菌培养阳腹透液中含白细胞，以及细菌培养阳性等性等.w处理处理:此时可加强换液，增加透析组数，缩短保留时此时可加强换液，增加透析组数，缩短保留时间，加大腹透液肝素用量及抗菌素用量，出现全身症间，加大腹透液肝素用量及抗菌素用量，出现全身症状时则要全身使用抗菌素状时则要全身使用抗菌素.。本讲稿第十五页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理肺部并发症肺部并发症w包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸包括肺炎、肺不张、急性支气管炎、胸腔积液及呼吸骤停腔积液及呼吸骤停w原因原因:腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺腹腔中的透析液使膈肌抬高影响肺活量，以及和部分病人长期卧床有关活量，以及和部分病人长期卧床有关w处置处置:平时应鼓励病人做深呼吸运动。如平时应鼓励病人做深呼吸运动。如发生肺部并发症，除对症治疗外应将每发生肺部并发症，除对症治疗外应将每组透析液减至组透析液减至1000ml。本讲稿第十六页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理腹透管引流不畅腹透管引流不畅w临床表现临床表现:主要为单向阻滞主要为单向阻滞,即液体可进即液体可进入，但流出不畅发生双向阻滞者较少入，但流出不畅发生双向阻滞者较少w相关因素相关因素:纤维蛋白、大网膜或血块堵纤维蛋白、大网膜或血块堵塞、透析管部位、腹膜粘连有关塞、透析管部位、腹膜粘连有关w处置处置:应鼓励患者走动，变换体位，腹应鼓励患者走动，变换体位，腹部部按摩按摩，使用，使用泻药泻药增强肠蠕动，为防止增强肠蠕动，为防止堵管，可于每日结束透析时以堵管，可于每日结束透析时以1020mg肝素肝素+生理盐水生理盐水20ml注入腹透管注入腹透管内，然后以无菌纱布包扎内，然后以无菌纱布包扎 本讲稿第十七页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理腹痛腹痛w相关因素相关因素:与腹透液灌注或排出过快、与腹透液灌注或排出过快、透析管位置不适、高渗透析液、温度过透析管位置不适、高渗透析液、温度过低、低、PH5.5、腹膜炎等有关。、腹膜炎等有关。w处置处置:应尽量去除诱因，在透析液中加应尽量去除诱因，在透析液中加12%普鲁卡因或利多卡因普鲁卡因或利多卡因35ml，无，无效时减少透析次数或缩短留置时间效时减少透析次数或缩短留置时间。本讲稿第十八页，共二十七页主要并发症及处理主要并发症及处理代谢异常代谢异常w临床表现临床表现:a a低白蛋白血症低白蛋白血症 b b肥胖肥胖，高，高甘油甘油三脂血症三脂血症w相关因素相关因素:wa a腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白蛋白血症蛋白血症wb b由于腹透液内大量糖被机体由于腹透液内大量糖被机体吸收吸收w处置处置:腹透患者每日摄入蛋白质每日应在腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg，因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次葡萄糖每日用一次 本讲稿第十九页，共二十七页护理原则护理原则 1.透析前房间以紫外线照射透析前房间以紫外线照射30分钟，每分钟，每日日2次；用消毒液擦拭病人的床、桌等次；用消毒液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；更换病人床单、用物、及墙壁、地面；更换病人床单、衣服、每日衣服、每日1次；还应注意房间通风换次；还应注意房间通风换气，门前放置浸有消毒液的脚垫。气，门前放置浸有消毒液的脚垫。2.配制透析液及透析操作时必须严格执配制透析液及透析操作时必须严格执行行无菌操作技术无菌操作技术；透析液注入管应采用；透析液注入管应采用密闭式每日换管一次。密闭式每日换管一次。本讲稿第二十页，共二十七页护理原则护理原则 3.透析过程中密切观察透出液的颜色和透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。4.4.观察病人体温变化，腹部有无压痛，观察病人体温变化，腹部有无压痛，如如已有感染，按医嘱予抗生素治疗。已有感染，按医嘱予抗生素治疗。5.5.做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。本讲稿第二十一页，共二十七页护理原则护理原则6.6.有腹痛的病人可适当调整透析管的位有腹痛的病人可适当调整透析管的位置，透析液的温度、流速和酸碱度。置，透析液的温度、流速和酸碱度。腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食富含纤维素的食品，必要时予以表飞富含纤维素的食品，必要时予以表飞鸣，新斯的明等药缓解症状鸣，新斯的明等药缓解症状。本讲稿第二十二页，共二十七页护理原则护理原则7.7.做好监测工作。每日应测体重、脉搏、做好监测工作。每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录中心静脉压，准确记录24小时出入量，小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中电解质及糖的检查，透析过程中观察观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。及时调整。本讲稿第二十三页，共二十七页护理原则护理原则8.8.饮食饮食：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等鲜蛋、牛肉等高热高热量饮食，每日摄入热量饮食，每日摄入热量应大于量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、饮食，对于体重迅速增加、浮肿浮肿或或高血高血压压者，需限制水和钠的摄入。者，需限制水和钠的摄入。9.9.加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。本讲稿第二十四页，共二十七页护理原则护理原则10.10.透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红渗血、漏液、红肿肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但包扎，但不宜盆浴不宜盆浴，以免引起腹膜炎，以免引起腹膜炎。本讲稿第二十五页，共二十七页练习题w腹膜透析的主要原理，w水分清除的主要机制w物质转运的主要方式w腹透管置入的位置w腹透感染时最主要的病发症是w腹透出现机体代谢异常的主要表现，本讲稿第二十六页，共二十七页谢谢谢谢本讲稿第二十七页，共二十七页