单纯性阑尾炎临床路径护理篇.doc

聊城市肿瘤医院单纯性阑尾炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1日（手术日） 年 月 日护 理 记 录护理处置白班小夜大夜建立入院病历，做入院护理评估戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP，抽空腹血，指导进行心电图、胸片等检查抗生素皮试 头孢呋辛：阴性 阳性通知禁食时间： 时 分（24小时制）其他：一般护理指导预期目标结果评价结果评价结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安全防范，办齐证件（医保、新农合），给予饮食指导熟悉病房环境、设施，掌握宣教内容不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解不了解部分了解完全了解指导患者注意预防感冒、坠床、烫伤、跌倒及其它意外；说明治疗过程及预估出院日期患者能说出预防感冒及意外事件的防护措施，患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述完全无法描述部分描述完全描述手术前护理指导执行时间签名术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀指导深呼吸及有效的咳嗽指导手术后早期活动重要性术前患者身体清洁（如：洗头、洗澡等）告知家属手术时间及在手术室外等候变异： 有 无 变异原因其他护理记录：护士签名：聊城市肿瘤医院单纯性阑尾炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1日（手术日） 年 月 日护 理 记 录送患者到手术室前准备进行项目打执行时间签 名测量生命体征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg备皮：口核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等，嘱患者排空膀胱手术前给药：口苯巴比妥钠 口硫酸阿托品 携带用物：病历 片袋 术中用药 其它送病人去手术室时间： 月 日 时 分术后护理处置后护理处置白班小夜大夜转入病房时间： 时 分是 否是 否是 否随时观察患者一般情况是 否是 否是 否给予术后心理护理，协助病人生活护理是 否是 否是 否监测生命体征： 是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液 .有 无.有 无.有 无患者问题预期目标白班小夜麻醉后恶心、呕吐、腹胀症状缓解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指数<5分是 否是 否是 否疼痛评分参照下图： 分 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛处置后疼痛评分 分 分 分疼痛处置无处置 服止痛药缓解打止痛针缓解护理指导结果评价结果评价结果评价指导术后禁饮食，并观察病人的反应。是 否是 否是 否术后去枕平卧6小时，血压平稳后取半卧位，适当活动，并目的和意义无法完成协助完成自行完成协助完成无法完成自行完成无法完成协助完成自行完成观察伤口敷料是否清洁干燥是 否是 否是 否防止坠床：加护床挡是 否是 否是 否指导患者及家属如有不适症状能及早告知医护人员是 否是 否是 否协助病人生活护理是 否是 否是 否执行护士签名变异 ： 有 无 原因：护士签字：其他护理记录： 护士签字：聊城市肿瘤医院单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 住院日第2日（术后第1日） 年 月 日 护理记录护理处置白班小夜大夜生命体征测量是 否是 否是 否疼痛评分 _ 分_ 分 _ 分检查敷料部位是否有渗液 口有 口无口有 口无口有 口无患者问题/原因预期目标白班小夜大夜刀口疼痛/手术创伤疼痛指数<5分是 否是 否是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解是 否是 否是 否护理指导白班小夜大夜饮食指导：给予半流质饮食，加强营养的补充是 否是 否是 否鼓励下床活动无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成防止跌倒：初次下床护士陪伴是 否是 否是 否给予心理护理是 否是 否是 否协助生活护理是 否是 否是 否观察胃肠功能是否恢复是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：患者姓名 性别 年龄 住院号 聊城市肿瘤医院单纯性阑尾炎临床路径（护理篇） 住院日第3日（术后第2日） 年 月 日 护理记录护理处置白班小夜大夜观察病人生命体征。是 否是 否是 否检查敷料部位是否有渗液口有 口无口有 口无口有 口无 协助医师刀口换药是 否是 否是 否疼痛评分 _ 分 _ 分 _ 分患者问题/原因预期目标白班小夜大夜刀口疼痛/手术创伤疼痛指数<5分是 否是 否是 否 恶心呕吐、腹胀/麻醉及时处理、症状缓解是 否是 否是 否护理指导白班小夜大夜给予术后心理护理，让病人以良好的心态配合治疗。是 否是 否是 否协助生活护理是 否是 否是 否饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食，加强营养的补充是 否是 否是 否逐渐增加活动量无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成是 否是 否是 否护士签名变异： 有 无原因：护士签名：其他护理记录：护士签名：患者姓名 性别 年龄 住院号 聊城市肿瘤医院单纯性阑尾炎临床路径（护理篇）患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第4-7日（术后第3-6日） 年 月 日 护理指导白班小夜大夜逐渐增加活动量无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成无法完成协助完成自行完成随时观察病人刀口愈合情况是 否是 否是 否协助医师行刀口换药是 否是 否是 否指导患者7-9天拆线是 否是 否是 否护士签名出院护理记录出院评估执行时间签名 测量生命体征：BT： °C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神状态：口好 口一般 口差饮食： 口流质 口半流质 口普食刀口愈合： 口良好 口红肿 口淤血活动能力： 口自主 口需协助 护理指导 执行护士签名出院时间： 年 月 日 上午 下午 饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食，改善病人的营养状况。生活规律，保持心情舒畅完成护理病历，协助病人办理出院手续。护送病人离开病房。