临床科室医院感染控制质量考核评价标准.doc

临床科室医院感染控制质量考核评价标准（标准分：100分）一、组织机构1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。5、制定年度科室医院感染管理工作计划，重点扼要，措施具体。6、年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估、总结。7、监控手册填写完整。1、材料每缺一项扣1分。2、工作计划不合格扣1分。3、工作总结不合格扣1分。4、其他不和格一项扣1分。二、教育培训1、积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。2、制定每月科室全体人员分类教育培训计划，包括对象、内容、形式、时间安排、培训时间要求，并具体落实、考核测评，有记录。1、培训计划不合格，扣1分。2、培训与考核每缺1人次扣1分。三、医院感染的监测、报告与管理（一）医院感染病例的监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。3、医院感染病例登记表填写完整、及时。4、协助感染办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。2、其它一项不合格扣1分。（二）环境卫生学监测1、每月监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发时视情况随时监测。2、掌握采集样本的方法，正确采集样本。3、监测结果汇报单粘贴保存。4、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进。（1）工作人员手：细菌总数10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。（2）处置室空气细菌总数500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。（3）处置室物体环境表面：细菌总数10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。1、少一次扣3分。2、其它一项不合格扣1分。（三）消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测：戊二醛每月一次，细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物。3、紫外线灯管消毒效果监测（1）日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间不得超过1000h。（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试，新灯管的照射强度应90W/cm2，使用中灯管强度应70W/cm2。4、有监测记录。5、不得使用不符合要求的化学消毒剂、灭菌剂。不得使用不符合要求的紫外线灯管。1、少一次扣3分。2、其它一项不合格扣1分。四、传染病的报告与控制1、医务人员掌握法定传染病的诊断标准，早发现、早诊断。2、发现法定传染病，按规定时限及途径及时上报，报卡填写完整、准确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。3、出入院登记簿、住院传染病登记簿、住院传染病人处理措施登记簿，及时登记，不得缺项。4、根据病情、传播途径，采取必要的治疗和隔离措施，无条件收治的尽快转院。5、感染病人产生的引流液、体液、排泄物、分泌物等消毒后排放。6、每日对物体表面和地面进行消毒。1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣3分。2、其他每项不合格扣1分。五、手卫生1、配备皂液或肥皂，定期清洁皂液容器，肥皂保持干燥。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有洗手标识。4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。1、洗手设施不符合要求扣1分。2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。3、不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分。4、其他每项不合格扣1分。六、处置室1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、工作人员进入室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除中包装分类摆放。6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、使用。11、治疗、处置按一般病人、感染病人的顺序进行，换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒。12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每日2次，处置台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无多余杂物。每项不合格扣1分。七、复用器械和用品消毒灭菌1、氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换。2、听诊器、手电筒、电话：75%乙醇或0.05%（500mg/L）含氯消毒液擦拭消毒，每日一次。3、止血带、药杯、压舌板、开口器、舌钳子、麻醉口罩、氧气面罩、各种接管、氧气筒、治疗盘、弯盘：用后采用0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，干燥放置。4、保洁抹布、扫床毛巾：用后250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持干燥备用。5、体温计：用后75%乙醇浸泡30min，干燥放置，75%乙醇每周更换2次。感染患者使用的体温计：用后0.05%含氯消毒液浸泡30min后清水冲洗，干燥放置。6、乙醇、碘酊容器：高压蒸汽灭菌，每周2次。7、戊二醛容器：高压蒸汽灭菌，每周一次。8、湿化瓶、管：0.05%含氯消毒液浸泡30分钟，每周一次。9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、体液污染后应立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，2周1次。11、输液架：0.05%含氯消毒液擦拭，2周1次。12、精密仪器设备：70%乙醇擦拭2遍。13、切开包、缝合包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。14、餐具：每次餐后消毒一次。严格执行一洗、二涮、三冲、四消毒、五保洁的工作程序。消毒处理后的餐具清洁，干爽，无油腻，无油垢，无污物。15、便器：病人专用，用后按消毒规范进行消毒。普通病人便器每周消毒1次；重症病人便器每周消毒2次；传染病人便器用后消毒；共用坐式便器每日消毒1次。每项不合格扣1分八、基础操作1、病区通风换气，每日2次，保持空气清新，必要时进行空气消毒。2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后再清洗。3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况，及时更换，用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。4、不在病区内清点污染被服。5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处理。6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。处置室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做好标记专用。7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。9、无菌吸痰一次一管。每项不合格扣1分。九、医院隔离1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。2、其他一项不合格，扣1分。十、一次性使用无菌医疗用品的使用管理1、一律不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不洁净的产品。2、存放符合要求。3、不得重复使用。加过药的注射器不得留置在处置台重复使用。4、对一次性使用无菌器械的领取、使用进行登记。5、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用，按规定上报。6、一次性使用无菌医疗用品用后，须按医疗废物管理制度进行无害化处理，禁止重复使用和流向市场。 1、重复使用的扣1分。2、存放条件不符合要求扣1分。3、科室管理不到位扣1分。4、发现问题上报不及时扣3分，不上报扣5分。十一、重点部位医院感染的预防（一）下呼吸道医院感染的预防1、医务人员掌握下呼吸道医院感染的易感因素、预防措施。2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。3、注意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理使用。4、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、长期卧床者应翻身拍背，防止坠积性肺炎。5、做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清新和适宜温度、湿度。控制呼吸道感染的探视者进入。6、加强重症患者的营养摄入，增加抵抗力。一项不合格扣1分（二）泌尿系统医院感染的预防1、要根据需要安插导尿管，防止滥用导尿管。2、安插导尿管时要严格无菌操作规程，导尿包过期不得使用。3、正确掌握操作技术，避免损伤尿道。4、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引导尿管。保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。5、使用封闭式无菌引流导尿，除必须要冲洗导尿管外，应避免冲洗。不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防尿路感染。6、若无菌技术遭到破坏，如导尿管或集尿接头脱落或发生渗漏，应采用无菌技术，在消毒导尿管、集尿管接头处后，更换集尿管。7、导尿系统应保持通畅，避免管道扭曲，每3小时排空于该病人专用容器内。长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为导尿管2周1次，普通集尿袋每周2次，精密集尿袋每周1次。8、集尿袋的安置，应低于膀胱的水平，如发生堵塞及时冲洗或更换，防止尿液外溢。9、保持环境清洁，每日两次用含氯消毒液擦洗地板。10、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水清洁即可，大便失禁的患者清洁后应消毒。勿使粪便污染泌尿生殖道。11、医务人员掌握泌尿系统感染的易感因素、预防措施。一项不合格扣1分（三）腹部和消化系统医院感染的预防1、医务人员掌握腹部和消化道医院感染的传播途径、易感人群及预防措施。2、加强饮水和食品卫生管理，监督患者不喝生水，不吃不洁净蔬菜、水果，不吃过期、变质、不熟食品。3、加强餐具消毒，每次餐后消毒餐具。4、加强被污染环境及物品的清洁消毒。5、鼻饲操作严格按照无菌操作流程进行。6、医务人员严格执行手卫生规范，患者饭前便后要洗手。7、医务人员出现急性腹泻，应立即进行大便培养，并调离食物处理及与患者直接接触的岗位。8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。一项不合格扣1分十二、职业卫生防护1、正确使用防护用品如口罩、手套。2、掌握标准预防知识。3、掌握血液-体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。4、发生职业暴露及时填表上报。5、及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。1、防护不到位或防护用品使用不正确，1人扣1分。2、防护用品不合格扣1分。3、无防护用品储备扣1分。4、发生职业暴露漏报、缓报1例扣3分。十三、医疗废物管理1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。2、应当有医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明。3、医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满3/4时，封口紧实、严密，送到暂存处。4、感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。5、医疗废物交接有记录。1、每发现一处不合格，一次扣1分。2、无记录或记录不全，扣1分。十四、持续质量改进1、科室医院感染管理小组，每周有计划对本科室的医院感染工作质量进行检查，到月末完成一次全面检查。2、有质量考核记录。3、每季度召开一次科室小组会议，对本季度医院感染工作进行评估、总结，针对存在的问题制定改进措施。每项不合格扣1分 射阳康复医院感染控制办公室2012年6月