2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项.doc

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 每年提供至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染 7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降/其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/<18.50 低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖足背动脉搏动1 未触及2 触及 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆其 他 生活方式指导日吸烟量 / 支建议戒烟日饮酒量 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次建议运动35次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。主食（克/天）/建议休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,荞麦等)250-300克;轻体力劳动者每天350-400克;重体力劳动者每天450-550克.心理调整1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差 辅助检查空腹血糖值 mmol/L服药后的空腹血糖值，血糖值小于7.0说明控制良好。其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁 <2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常用药情况药物名称1用法用量每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg胰岛素种类：用法和用量：转诊原 因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次周，××分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。