PBL 教学法在缺血性卒中动脉内溶栓术教学中的应用.doc

PBL教学法在缺血性卒中动脉内溶栓术教学中的应用A study of PBL teaching methods in the practice of intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke李敬诚作者单位： 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所 神经内科作者简介：李敬诚，男，教授，主任医师。国家科学技术奖励评审专家，中西医结合学会重庆神经介入分会主任委员，中华医学会重庆神经病学委员会委员，中国医师学会重庆神经病学分会常委。研究方向：脑血管疾病基础及临床课题由以下基金赞助：重庆市科技攻关计划项目（CSTC2010GGC502）及第三军医大学临床科研基金（2008）通讯作者：张莉莉，zllgmail.co 张莉莉 胡子成1st Department of Neurology, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing , PR China【摘要】在缺血性脑卒中动脉内溶栓术的教学中，引入以问题为基础的学习方法(problem-based learning, PBL) ,教师提出并设计问题，调动学生的学习主动性，激发学生探索知识的兴趣，引导学生形成科学的临床思维；进一步通过参与手术，使理论与实践相结合，有助于提高学生分析问题、解决问题的能力，使学生熟练掌握缺血性脑卒中动脉内溶栓术。【关键词】PBL、缺血性卒中、动脉内溶栓、教学【Abstract】In teaching of intra-arterial thrombolysis of ischemic stroke, introducing the method of problem-based learning(PBL) to improve the students' learning initiative and stimulate the students' interest in the search for knowledge, and guide students to form scientific clinical thinking. Through further participation in surgery, promoting the combination of theory and practice.PBL can help to improve students' ability to analyze and solve problems, making students master the intra-arterial thrombolysis of ischemic stroke.【Key words】PBL, ischemic stroke, intra-arterial thrombolysis, teaching 脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，给人类健康和生命造成极大威胁，也成为家庭和社会的沉重负担。急性颅内、颅外血管狭窄、闭塞是急性缺血性卒中的主要原因，约占缺血性卒中的70%1，在症状出现后3-6小时内及时、充分和持久地开通闭塞的血管是改善临床预后的关键2 。现临床用于急性脑梗塞颅内大血管开通的技术主要是药物溶栓，包括静脉溶栓及动脉溶栓，其中动脉内溶栓减少了溶栓药物的使用量，相应发生脑出血的几率减少；同时能在造影直视下了解血管再通、闭塞情况。两个大型的多中心、随机对照试验（PROACT 、PROACT）证实其对治疗发病后6小时急性前循环闭塞的安全性、有效性较好3-5。因此，推广动脉内溶栓治疗方法，有利于提高脑卒中的治疗与预防水平、降低脑卒中的致残率和死亡率。PBL是以病人的疾病问题为基础，以学员为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一专题或具体病例的诊治等问题进行研讨的学习过程。1969年美国的神经病学教授Barrows6首先把PBL教学法引入了医学教育领域。1983年Schmidt7详细论证了PBL教学方法的优点,倡议在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充。已有报道将PBL引入神经病学教学8、教学查房9, 10等取得了良好的效果。但将PBL教学法用于缺血性脑卒中动脉内溶栓的教学尚鲜有报道。为探索这一新的教学方法在动脉内溶栓培训中的应用效果，我科自2008年5月将PBL应用于对住院医师、进修医师进行动脉内溶栓培训，取得了良好的教学效果。1. PBL的教学目的1.1 熟悉脑血管造影手术器材、手术操作程序、动脉内溶栓方法。1.2 掌握脑血管造影及动脉内溶栓手术的适应症、禁忌症、常用药物、治疗原则以及并发症的识别与处理。1.3 通过培训学习，使学员能够规范的进行脑血管造影术及动脉内溶栓术。2. PBL的实施2.1 问题的设计以缺血性卒中介入诊疗为主题，遵循由易到难的原则，紧密结合教学目标，精心设计以下系列问题：1）颅内外主要血管及相应的供血区域；2）由病人的临床症状体征推断其影像学表现，并初步判断病变血管的部位和病变程度；3）缺血性卒中的危险因素和常见诱因以及病理生理过程；4）缺血性卒中的诊疗原则、溶栓治疗的适应症与禁忌症；5）动脉溶栓治疗的操作器材、步骤以及具体操作方法；6）溶栓手术中可能出现的问题和风险以及手术并发症的识别与处理等。2.2 学员查阅资料及讨论学员围绕着教师提出的问题，认真查阅教科书，利用图书馆、网络等知识载体进行自主学习，各自对所提出问题做出初步的解答。然后进行分组讨论，小组成员将各自准备的问题进行相互交流，并对对方的问题提出自己的见解及指出对方陈述中的不足之处。通过讨论交流将每个人的学习成果集体共享，相互补充。教师作为指导者，及时对小组及成员的知识、技能等方面的不足进行点评，纠正错误认识、补充最新进展知识。2.3 临床实习掌握缺血性卒中及动脉内溶栓的基础知识之后，学员在指导教师的带领下，参与脑血管造影手术及动脉内溶栓治疗。采用循序渐进的方法，熟悉整个脑血管造影过程：1）造影机的各种按键和操作；2）认识并熟悉各种造影材料，包括各种导管、导丝、球囊和支架的特点和适用范围，以及造影剂、溶栓药物的作用机理、应用方法和副作用观察；3）颅内外主要血管的走行、常见变异、血管显影的最适角度、狭窄程度的判断以及常见的血管代偿方式等。经过临床实践，学员对动脉内溶栓治疗方法有了感性认识，加深了对理论知识的理解和掌握，且所有学员均能独立进行脑血管造影术。2.4 教师总结培训结束后，教师概括性地归纳总结讨论问题的要点，着重讲解缺血性卒中动脉内溶栓的适应症、禁忌症及并发症的处理方法，强调脑血管造影手术及动脉内溶栓的操作要领。围绕教学中的各种问题对学员进行提问，教师根据学生回答的问题，结合脑血管造影术及动脉内溶栓治疗的实践操作，并将脑血管病的发病原因、病理变化及临床病理联系作系统的整理讲解。3 PBL方法的培训效果 2008年5月至今，我们共组建学习小组4个，培训学员16人。通过查阅资料，解决问题，学员初步掌握了缺血性卒中动脉内溶栓治疗的基本理论；通过小组讨论，师生互动，教师及时了解学生存在的问题并予以指导；通过参加动脉内溶栓手术，学员熟练掌握了脑血管造影及动脉内溶栓的操作方法。培训结束后，16人全部能够独立进行脑血管造影术，9人能够独立进行动脉内溶栓治疗。所有学员普遍反映通过PBL教学法可以使其学习目标明确、学习效率提高、学习效果显著。4 讨论缺血性卒中动脉内溶栓属于神经血管介入性操作技术，近年来随着神经介入的迅速开展而得到很大的普及。但是这一技术又有复杂性和高风险的特点，一是要求操作迅速准确，以确保在溶栓时间窗内开通血管；二是出血风险高，包括血管的机械损伤以及溶栓药物过量所致的出血；三是患者往往路径复杂，病灶多发，手术难度大；四是手术后处理需谨慎，既要谨防出血，又要保证血管的持续性再通，还要密切关注重要脏器和全身情况的变化。因此要求操作者不仅具有熟练的动手操作能力，还要对各种基础知识如神经和脑血管解剖、材料科学、造影剂和溶栓药药理和毒理以及重症医学等方面均有牢固的掌握，才能正确的应对各种可能出现的临床问题。因此，对住院医师和进修医师进行正规而严格的溶栓手术前的临床培训，是非常必要和关键的。PBL教学法是一种新的教学模式，为学员营造了一个轻松、活跃的学习氛围，使学员能够自主地、积极地阐述自己对问题的见解，同时吸收来自其他同学和教师的知识；其次，学员在解决问题的过程中，可以不断发现新问题，解答新问题，使学习更加有趣，印象更加深刻； 第三，可锻炼学员的综合能力，如文献检索、归纳总结、逻辑推理、口头表达能力等，这些将对其今后开展临床工作打下良好基础。前期教学经验表明，PBL教学法适合于缺血性脑卒中动脉内溶栓方法的教学。首先，通过查阅资料，分析和回答问题，使学员具有扎实的有关缺血性脑卒中诊疗的理论知识；其次，每一台介入手术都可以有一名学员参加，从而使学员能够将理论与实践相结合，加深对动脉内溶栓方法的认识；第三，学员熟悉脑血管造影术操作步骤后，可以在指导教师的指导下进行脑血管造影，为掌握动脉内溶栓治疗方法奠定基础。我们的教学实践效果证明了PBL教学法在脑卒中动脉内溶栓治疗方法教学的优越性、实用性和有效性。但在现行的教育体制下，全面实施PBL教学法还有许多问题有待探讨，我们将在实践运用中，不断摸索经验，不断完善。参考文献1Fieschi C, Argentino C, Lenzi GL, Sacchetti ML, Toni D, Bozzao L. Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the first six hoursJ. J Neurol Sci, 1989, 91(3): 311-21.2Brekenfeld C, Remonda L, Nedeltchev K, et al. Endovascular neuroradiological treatment of acute ischemic stroke: techniques and results in 350 patientsJ. Neurol Res, 2005, 27 Suppl 1: S29-35.3del ZGJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke. PROACT Investigators. Prolyse in Acute Cerebral ThromboembolismJ. Stroke, 1998, 29(1): 4-11.4Furlan A, Higashida R, Wechsler L, et al. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral ThromboembolismJ. JAMA, 1999, 282(21): 2003-11.5Choi JH, Bateman BT, Mangla S, et al. Endovascular recanalization therapy in acute ischemic strokeJ. Stroke, 2006, 37(2): 419-24.6Barrows HS. 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