血液净化中心护理质量考评标准.doc

血液净化中心护理质量考评标准项目要求分值备注护士长管150分制度计划培训20分1.有科室工作计划及优质护理工作制度。4无计划扣2分，无制度扣2分。2.有护理管理制度培训计划并落实。2无培训计划扣1分，无落实扣1分。3.有各级护士工作职责及工作流程。4无职责扣2分，无工作流程扣2分。4.有护理安全管理制度、消毒管理制度、仪器设备管理制度、病例管理制度、有合理的工作流程和应急预案等。4无制度及预案，缺一项扣1分。5.有绩效考核制度，有工作量统计表及绩效考核评分表，落实工作量与绩效考核挂钩。6无绩效考核制度扣3分，工作量与绩效考核挂钩未落实扣3分。护理人员管理15分1.根据工作需要，弹性排班，科学调配人力，满足病人需求（每位护士每班分管患者数5名）。5未实行弹性排班扣3分，不能满足病人需求扣2分。2.每日检查危重患者的专科护理落实情况，对不足之处提出整改措施。5未检查扣5分，对不足之处无整改措施扣2分。3.每周对护理质量进行自查并有记录。5未自查扣5分，未有整改措施扣2分。人性化管理15分1.为病人提供病人需要的物品及食品。5未提供扣5分。2.护办会涵盖护士生活座谈会。2未召开护士生活座谈会扣2分。3.护士长每2周阅读护士周记，护士长与护士之间有交流平台，认真听取护士合理性建议。4无交流平台扣4分。4.注重护患、护医之间的沟通交流，创造良好的科室文化氛围。4发现护患问题扣2分，护医问题扣2分。护士要求40分1.着装整洁，淡妆上岗，佩戴胸卡，发型整齐。4少一项扣1分。2.四心（热心、爱心、细心、耐心）。4一项做不到扣1分。3.四轻（说话、操作、关门、走路）。4一项做不到扣1分。4四不（头发不过肩，不浓妆，不佩戴耳环、手镯、戒指，不穿高跟响底鞋）。4违背四不其中一项扣1分。5.三问（问好、问病情、问需要）。3一项做不到扣1分。6.二微笑（微笑服务、微笑接待）。2微笑服务欠缺扣1分。7.多与病人和家属沟通，了解病人需要，及时给予帮助。3一项未做到扣1分。8.服务热情，耐心解释，不与病人发生争执。3不耐心解释扣2分，与病人争执扣3分。9.坚守岗位。4发现1名护士擅离职守扣4分。10.治疗、护理时端治疗盘。3发现1例未端治疗盘扣1分。11.治疗、护理操作时戴口罩，且符合要求。3治疗、护理时未戴口罩扣2分，戴口罩不符合要求扣1分。12.时刻巡视病人，服务在呼叫器响前，呼叫器响时及时回应并到床头。412.呼叫器响未回应扣2分，回应不及时扣1分，未及时到床头扣1分。满意度调查20分1.病人知道所管床位护士姓名，并对护士服务态度、操作技术、健康教育、生活护理满意。10一项未做到扣2分。2.满意度调查表。10满意度调查中提及表扬护士一次总分加2分，调查中批评护士一次总分扣2分，病人对护理提出不足属实需改进的扣总分2分。病人对医院管理、就诊环境、医疗设备、人员配置、医疗技术以及后勤服务态度等方面意见不算分值，但要及时向相关部门反映。制度执行及记录40分各项工作按制度执行，及时记录并符合要求。（护士会议记录本；护理理论、操作记录本；晨会提问本；差错事故、缺陷登记本；好人好事记录本；护理质量自查本；护理会诊记录本；护理查房本；业务学习记录本；教学查房本；教学业务学习本；体温测量本；交班报告本；医嘱核对本；危重病人检查记录本；疑难病例讨论登记本；急救仪器完好登记本；抢救药品、物品交接登记本；抢救记录本；物资交接本； 消毒剂日浓度检测记录本；紫外线照射登记本；紫外线强度测定登记本；细菌培养登记本；医疗废物登记本；工休会记录本；种子护士对病区护士护理技能培训及考核记录本）。40工作未按制度执行，每项扣1分。一项纪录不完善扣1分。环境管理80分透析室35分1.治疗区安静、整洁。7治疗区噪音大扣5分，欠安静扣3分，欠整洁扣2分。2.走廊、治疗区地面无积水、垃圾、无卫生死角。4治疗区有卫生死角、有积水各扣2分，地面欠整洁扣1分。3.透析室外环境整洁（楼梯、大厅）。4外环境不清洁扣3分，欠清洁扣1分。4.污物间清洁无异味、拖把标识明确，严格分开挂起。6污物间不清洁扣3分，拖把标识不明确扣2分，未分开挂起扣1分。5.候诊大厅卫生间清洁无异味。3不清洁扣2分，有异味扣1分。6.治疗区（床单元、设备带、床栏、呼叫器、床头柜、电视机等）整洁，床下、地面无杂物。7一处不整洁扣1分、床下及地面有杂物扣1分，欠整洁扣1分。7.加强陪护管理，上下机时间及治疗时间无特殊情况陪护不能进入治疗区。4不符合要求扣4分。工作区25分1.护士站、医生办公室整洁。4护士站、医生办公室不整洁各扣2分。2.治疗室、急诊治疗室整洁。一处不整洁扣2分。3.病历车清洁，备快速手消毒液。3病历车不整洁扣2分，未备快速手消毒液扣1分。4.治疗室水池下无物品。2有物品扣2分。5.杂物间清洁、物品摆放整齐。4不清洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。6.库房整洁，物品摆放有序。4不整洁扣2分，物品摆放不整齐扣2分。7.防火通道通畅。2防火通道堆放物品扣2分。生活区20分1.开水间地面清洁无积水，微波炉清洁并有安全使用提示。5开水间不整洁、有积水扣2分，欠整洁扣1分，微波炉无安全使用提示扣1分，不清洁扣1分。2.护士更衣室工作服、工作帽、工作鞋摆放整齐、环境整洁无异味。5物品摆放不整齐扣3分，不清洁扣1分，有异味扣1分。3.公用卫生间清洁无异味，地面无积水。4不清洁、有异味扣2分、地面有积水扣2分。护士值班室物品摆放有序，床单元整洁，不得在值班室内更换工作服、工作鞋、工作帽。6物品摆放无序扣2分，床单元不整齐扣2分，有工作服、工作鞋、工作帽扣2分。药品管理145分抢救车25分1.清洁、无垢。5不整洁扣5分。2.药品、物品摆放整齐有序。5药品摆放无序扣3分，物品摆放无序扣2分。3.药品、物品齐全，无过期。10缺少一件物品扣4分，缺少一支药品扣2分，有过期药品或物品扣10分。4.严格交接药品、物品，药品计量、数量及物品数量与点物本相符。5未及时清点扣3分，药品、物品与点物本不符合扣2分。吸氧30分1.用氧做到四防、定期检查，氧气瓶上架，有保护措施，氧气筒在有效期内使用。8一项不符合要求扣2分。2.有氧、无氧标识明确，装置齐全。4少一标识牌扣2分，装置不齐全扣2分。3.氧气瓶压力表大，小开关符合要求。2氧气瓶一个开关未关扣2分。4.用氧或停氧及时记录，流量记录准确。3用氧未记录扣1分，停氧未记录扣1分，流量记录不准确扣2分。5.使用中湿化瓶每24小时有更换日期、时间记录。2湿化瓶未及时更换扣1分，未记录扣1分。6.备用湿化瓶应干燥保存。3发现一例未干燥保存扣1分。7.氧气瓶压力指示在5Kg/cm2时，即应更换。2未及时更换扣2分。8.使用氧气时，应有注意事项标识及使用记录卡，并告知患者及家属吸氧安全和注意事项。6未悬挂注意事项标示、使用记录卡各扣1分，未告知扣4分，告知不详细扣2分。吸引器20分1.用后及时清洗消毒，保持清洁、无垢，装置齐全。8有污垢扣4分，装置不齐全扣4分。2.负压调节正常。6打开无负压扣6分，负压调节不灵敏扣4分，不能微调扣2分。3.管道清洁，连接正确，有玻璃接头，有保护措施。6管道不清洁、连接不正确扣4分，无玻璃接头扣1分，未保护接头末端扣1分。站灯5分1.清洁无垢。2不清洁扣2分。2.功能良好，电线整齐。3站灯不亮扣3分，电线乱扣1分。冰箱15分1.冰箱清洁，药品、物品摆放整齐且在有效期内，胰岛素有开启时间（有效期为14天），冰箱内不得存放生活用品。10冰箱内不清洁扣2分，冰箱内物品、药品摆放不整齐扣2分，有生活用品扣10分。药品过期扣10分。2.冰箱内不得存放配置好的输液及注射器抽取的药液。5冰箱内存放配置好的输液或注射器抽取药品扣5分。治疗车治疗盘15分1.清洁、无垢，物品有标识整齐摆放，使用中的治疗车上层为清洁区，下层为污染区。10治疗车、治疗盘不整洁各扣3分，无标识扣2分，治疗车未严格分清洁区和污染区扣5分。2.急救药品齐全，且在有效期内。5治疗盘内急救药品少一支扣2分，急救药品有一支过期扣5分。器械柜20分1.护理盘物品配备齐全，消毒液及灭菌包在有效期内。8护理盘不整洁扣2分，物品不齐全扣5分，消毒液或灭菌包过期扣8分。2.仪器清洁，摆放整齐。并处于完好备用状态。12仪器不清洁扣5分，不整齐扣2分。未处于完好备用状态扣12分。药物15分1.内服药、外用药分开保存，且在有效期内。5内服药与外用药未分开放置扣10分，不在有效期内扣10分。2.病人用药管理有序，无过期药物。5管理无序扣5分，一支药失效扣5分。3.毒麻药专人保管。5毒麻药品管理不当扣5分。消毒隔离管理150分无菌物品20分1.无菌药品、非无菌药品严格分开放置。4无菌药品、非无菌物品未分开放置扣4分。2. 无菌物品摆放整齐有序、标识醒目，并在有效期内，存放处清洁、干燥。10一项无菌物品过期扣10分，摆放不整齐扣1分，标识不清扣2分，存放无菌物品处不清洁扣2分。3.开启的无菌物品应标明开启日期、时间（24h失效）。6无菌物品打开后未标明开启日期、时间扣2分，过期扣6分。无菌液体20分1.大制剂在有效期内，有序、分类放置，且在有效期内，存放处清洁。10一瓶大制剂过期扣10分，未分类放置扣5分，摆放无序扣2分。2.已开启的无菌溶液标明开启日期时间（24h失效）。6开启的无菌液体未标明开启日期、时间扣2分。过期扣6分。3.抗生素应现配现用，配置的输液标明时间。4配置时间过长扣2分，配制的输液未标明时间和签名扣2分。清洁消毒物品25分1.备用湿化瓶存放储物箱，每周消毒，箱外标明消毒日期。8备用湿化瓶未做到一周一消毒扣3分。2.体温表、止血带一人一用一消毒，并放规定处。8体温表未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。止血带未消毒扣3分，未按规定摆放扣1分。3.擦拭透析单位的毛巾一床一用一消毒，拖把分类放置有明显标识。9消毒毛巾混用扣2分，未及时浸泡消毒扣1分。拖把无标识扣2分，未分类放置扣1分。化学消毒剂15分1.浸泡物品使用消毒液有效浓度应达标，记录完整、规范。5化学消毒液使用的浓度不达标扣2分。无记录扣2分。2.盛放酒精的广口瓶每周更换2次并标明时间，安多福开启后不得超过3天。5广口酒精瓶无启用时间扣2分。开启的安多福上未标明开启日期、时间扣2分。过期扣5分。3.消毒剂单独放置，不可和大型制剂混放。5不符合要求扣5分。无菌操作10分1.各种治疗操作时（包括穿刺、换药等），按规定洗手戴口罩。5不带口罩扣3分。未按规定洗手扣2分、2.严格执行无菌操作原则。5未严格无菌操作扣5分。紫外线灯10分1.动态空气消毒机毒时间准确，记录规范，并有定期维护记录。6动态空气消毒机消毒时间不够扣2分，无记录扣2分，无定期维护扣2分。2.空气消毒机外壳清洁无污垢。4空气消毒机外壳不清洁扣4分。生物学监测15分按院感规定执行各项生物学监测。15缺一项生物学监测记录扣5分。医疗废物25分1.医疗、生活废物分类放置，容器上有警示标志。7未做到分类放置医疗垃圾、生活垃圾扣5分。无警示标示扣2分。2.放置医疗废物的包装袋和容器无破损。5垃圾袋和锐器盒有破损扣5分。3.垃圾袋（容器的2/3）和锐器盒不宜过满。4垃圾袋和锐器盒过满各扣2分。4.回收医疗垃圾时必须用标签封口，记录相关内容并填写医疗垃圾交接记录本。7医疗垃圾未用封条封口扣3分，未填写医疗垃圾交接登记本扣2分，记录内容不全扣2分。5.特殊感染病人的垃圾置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。2未按规定处理特殊感染病人垃圾扣2分。可重复使用物品10分1.使用后的物品置于密封箱内。4使用过的物品未按规定放置于密封箱内扣4分。2.病人换下被、服类放于污物车内。4病人换下被、服类未按规定放置在污物车扣4分。3.特殊感染病人使用的物品置于双层黄色垃圾袋中并用标签封口，注明感染病原菌并告知相关部门单独回收。2未按规定处理特殊感染物品扣2分。护理文书80分护理记录单50分1.透析记录不及时8一处不及时扣2分。2.楣栏项目填写齐全，页码顺序正确。4错一处扣1分。3.记录有日期、时间、签名，字迹清晰、无涂刮。一时间段记录需转页记录时应转抄原来日期和时间。10一项不达要求扣2分。4.记录内容及时（到分钟）客观、准确、完整、真实、重点突出、文字简练，使用医学术语，每次有签名，标点符号规范。18一处不符合要求扣2分。5.透析记录不完整。10一处不符合扣2分。医嘱单20分1.长期医嘱执行准确、及时。5一处不符合要求扣1分。2.临时医嘱有执行时间，执行者、核对者签名。5一处不符合要求扣1分。3.未执行输血医嘱请医生取消（如缺少血源）。5一处不符合要求扣2分。4.整理医嘱时，签原来执行时间，执行者签处理医嘱者姓名，再与核对者签名。5一处不符合要求扣2分。医嘱核对6分1.总对医嘱后及时签名。4核对后未签名扣2分。2.保证签名正确。2签名错一处扣1分。输血单4分1.核对输血单后，在其右下方注明核对日期、时间及核对者双签名。4核对输血单后未签日期、时间各扣2分，核对者未双签各扣2分。临床护理160分治疗前护理30分1.热情接待病人。10一人不合格扣2分。2.核对、解释，准确评估。10一项执行不到位扣2分。3.物品准备齐全。10缺少一项物品扣1分。治疗中护理50分1.正确执行医嘱，准确给药。5未正确执行医嘱一项扣2分。2.熟悉病人病情和治疗方案。15一人不熟悉病情扣5分，一人不熟悉治疗档案扣5分。3.透析过程中严密观察病情，及时发现异常，并报告医师，给予相应的处理。20未及时发现病情变化一次扣5分，一次处理不及时扣10分。4.及时发现并发症，积极配合处理及抢救。10未及时发现并发症扣2分处理不及时或不正确一次扣2分。治疗后护理30分1.观察生命体征及体重的变化并记录。10生命体征缺一项扣2分，一人无体重扣2分。2.用物、污物处置妥当。10用物、污物一处处置不当扣2分。3.透析单位的终末处置。10终末处置一项不当扣2分。健康教育30分1.指导患者做好血管通路的护理。10一人未做好宣教扣2分。2.控制饮水，合理饮食。10一人未做好宣教扣2分。3.按医嘱服用药物。10一人未做好指导扣2分。心理护理20分1.治疗、护理时与患者沟通，取得配合。10未沟通各扣4分。2.掌握患者心理，及时解决心理问题，多鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。10不了解患者心理动态扣5分，未及时解决心理问题扣5分。仪器设备管理90分保管20分1.专职人员保管。10无专职人员保管扣5分。2.定点放置。10一处不符合要求扣2分。使用40分1.血液透析机和水处理机处于良好的工作状态，每半年对透析机进行技术参数的校对，有记录。20一处不符合要求扣5分，校对扣10分，无记录扣5分。2.每次透析结束按照生产厂家的要求进行热消毒或化学消毒。20一次透析结束未消毒扣5分。维护30分1.每次治疗结束，用软布擦拭机器的外部和底座。10一处有灰尘扣2分。2.水处理机按厂家要求进行监测、维护和消毒，确保安全范围，保证透析用水。10一处不符合要求扣2分。3.做好维护保养记录。10一处不符合要求扣2分。转运交接45分交接制度10分1.制定与实施转运流程与交接制度。10未制定转运与交接制度扣3分，落实不到位一次扣2分。转运安全20分1.转运前电话交接：诊断、性别、年龄、神志、特殊管道、特殊用药、急救物品。10一项未电话交接扣5分。2.转运安全，无意外发生。10转运中发生意外扣10分。交接内容15分1.病区和血透室交接：诊断、性别、年龄、神志、管道、用药、皮肤情况、护理记录单。10一项未交接扣2分。2.书面交接：双方交清接明后在转运交接单上签名确认。5一人未签名确认扣1分。理论技能考评100分科室理论考核10分1.每月理论考核覆盖率达100%，并有记录。5每月理论考核率达不到100%扣3分，未记录扣2分。2.理论考核成绩80分。5理论考核成绩一人少于80分扣1分，扣完为止9（补考通过不扣）。科室技能考核30分1.护士长每月抽考技能操作覆盖率达30%及以上，并有记录。5护士长每月技能考核率达不到30%扣3分，未记录扣2分。2.技能考核成绩90分。5技能考核成绩一人少于90分扣1分，扣完为止（补考通过不扣）。3.种子护士技能培训覆盖率达100%，并有记录。5种子护士技能培训率达不到100%扣3分，未记录扣2分。4.种子护士技能考核覆盖率达100%，并有记录。15技能考核一人未考扣2分，扣完为止，未记录扣2分。技能操作25分1.熟练掌握技能操作。15操作欠熟练、规范，扣5分。操作不熟练、规范，扣15分。2掌握相关理论知识。10理论知识部分掌握扣5分，不掌握扣10分。仪器操作25分1.熟知仪器并熟练操作。10操作欠熟练、规范，扣5分。操作不熟练、规范，扣10分。2.掌握仪器使用相关理论知识。10理论知识部分掌握扣5分，不掌握扣10分。3.熟知仪器使用中意外情况处理预案。5未掌握扣5分。抢救药品10分熟知抢救药物名称、剂量、作用及副作用。10回答不正确，扣10分。部分回答错误，扣3-5分。