中医吐酸病(胃食管反流病)诊疗方案.docx

中医吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案一、概述：胃食管反流病（GERD）是指由于食管下端括约肌（LES）功能 失调，或幽门括约肌的关闭功能不全，引起胃和（或）十二指肠的内容物非一过 性地反流入食管，经过长期、反复的刺激而引起食管黏膜的充血、水肿、糜烂和 纤维化等病变。本病以反酸、烧心、胸骨后或心窝部烧灼样疼痛及间歇吞咽困难 等为其主要病症，多数患者可与胃炎、十二指肠溃疡或食管裂孔疝等并存。胃食 管反流病可分为三种类型，非糜烂性反流病、糜烂性食管炎（也称反流性食管炎） 和Barrett食管。在中医上，本病属于“吐酸”、“食管瘴”、“胸痞”等范畴。二、诊断（一）疾病诊断I.中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病 中医诊疗共识意见。目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管 瘴”等范畴。2.西医诊断标准：参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见 专家组中国胃食管反流病共识意见（2006年，三亚）。（1）临床病症当患者出现包括反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、暧气等典型病症，或同时 出现咽喉不适、咳嗽等食管外病症时，可考虑为胃食管反流病。如能证实存在食 管黏膜炎症和/或反流，那么能明确诊断。（2）内镜检查内镜检查可明确有无反流性食管炎（RE）及Barrett食管（BE）。RE的分级参照1994年美国洛杉矶世界胃肠病大会制订的LA分类法。A级：食管黏膜有一个或几个黏膜破损，直径小于5mm：B级：一个或几个黏膜破损，直径大于5mm，但破损间无融合现象；C级：超过2个皱裳以上的黏膜融合性损伤，但小于7 5%的食管周径；保证睡眠充足。(2)出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。防止使用致溃疡病药物，如皮 质类固醇激素、非笛体类药物：出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合。 防止寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。四、中医治疗难点分析及解题思路难点：如何预防溃疡病的复发是目前治疗的难点无论是用中药还是用西药治愈活动期的消化性溃疡一般不难。特别是西药如 在受体阻滞剂或质子泵抑制剂的使用。因其制酸作用强烈，不管是控制上腹痛 病症，还是治愈溃疡，其疗效是非常显著且快捷的。但是，不少患者停药后又复 发，5年内的复发率达50%以上。即使近10多年来发现本病的复发与幽门螺杆 菌(Hp)感染有关，经根除Hp治疗后，其复发率明显降低，但临床上有不少病人经Hp根除后仍可 有溃疡复发-或者根除后又可重新感染Hp。所以说，真正完全彻底治愈溃疡病仍 是一大难题。中医药治疗不仅可控制病症，药后病情较稳定。还可较长期服用， 使复发率降低。中医药为何能取得这样的效果，这是与中药既可对抗致溃疡的攻 击因子、又可增强胃黏膜保护因子分小开的。现代研究发现，胃黏膜的修复分为两种方式,快速修复： 靠上皮细胞的移动和冲延，慢性修复：深层结构的修复。靠深层细胞的增殖, 细胞间质的补充。常规西药抗溃疡治疗主要是作用于快速修复方面，溃疡面外表 虽然愈合。但组织学检查可发现黏膜下血管、腺体的结构、黏膜厚度、结缔组织 等尚未完全恢复正常状态，而这些将直接影响细胞的氧合作用、营养供养和黏膜的防御功能，成为复发 的病理基础。很多患者由于修复不完全，从而导致溃疡反复不愈或容易复发：针 对这种情况，西医提出了加强黏膜保护和使用表皮生长因子等方法；而中医药在 这方面有其先天的优势。中药药理研究证实缝脾益胃、行气活血方药可以增强胃 黏膜保护因子、促进胃黏膜血液循环及免疫功能、调节幽门括约肌舒缩功能、荫止胆汁等碱性液胃反流, 改善胃的内环境，这些多靶点、多层次的作用机制不仅能促进溃疡在急性期的快 速修复，而且可以加强溃疡的慢性修复过程，从而使溃疡得到彻底的治愈.减少 了碳疡复发。我们认为，要减少溃疡病复发，就必须在中医辨征施治的基础上适 当使用如下中医治法方药。一、腱脾益胃脾胃虚弱在溃疡病，尤其是十二指肠溃疡患者中占有很大比重。不少脾胃虚 弱者在溃疡治愈之后，仍会在食用生冷后胃院不适或疼痛，空腹或夜间有胃空虚 感、得食后减轻，溃疡复发多于冬春之交，这些都是脾胃虚弱的证候。所以，在 预防溃疡复发时，要重视健脾益胃法的运用。脾胃虚弱的病理状态得以改善，就 没有溃疡复发的温床，正所谓“四季脾旺不受邪二增强胃黏膜自身的抗溃疡能 力，就可以防止溃疡的复发。临床上可选用党参、黄黄、白术、茯苓等以健脾益 气。假设脾胃虚寒者可加千姜、肉桂、制附子等。脾胃气虚兼有阴虚者，可加用沙 参、麦门冬、石斛、白芍等。二、行气活血不少溃疡病在溃疡愈合后，仍有上腹胀感,餐后多发或有暧气，暖气后减轻， 这说明有脾胃气滞之候。溃疡病属于胃脱痛范畴，胃属六腑之一，腑以通为顺， 胃以降为和。行气和胃药可消除胃腑气滞。气机通畅，胃气和降，那么邪不得以留 连致病。气行那么血行，气滞那么血瘀。在行气的同时.，适当使用活血药，使溃疡易 发部位及其周围血液循环改善，使溃疡愈合后的瘢痕、纤维组织改善，这对防止 溃疡瘢痕组织致十二指肠球部变形，影响胃内容物的正常排空将有一定作用。所 以说，行气活血作为一种重要的辨病治疗手段，在预防溃疡复发方面同样具有实 用价值。临床上常选用郁金、延胡索、佛手、三七等中药。三、制酸护膜“无酸不溃疡”这是经典的理论。十二指肠溃疡患者胃酸较正常人高320 倍，即使在溃疡愈合期其高泌酸状态仍不能完全纠正。溃疡愈合后其胃泌酸功能 可能还很强，而西医的制酸药因副作用不宜长期使用；这就有赖于中医药以中和 或抑制胃酸。要明确一点，就是反酸病症的有无与实际胃酸分泌高低不成正比， 食管下括约肌功能正常的病人并无反酸病症，但其胃酸度仍可能很高。所以，应 在辨证的基础上选用护膜制酸药，如选用乌贼骨、瓦楞子、煨龙骨、浙贝母、珍 珠层粉等。五、疗效评价参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（2009年）和 中药新药临床研究指导原那么。（一）主要病症疗效评价标准按病症轻重分为4级（）、I、II、m）,积分分别为（）分、1分、2分、3分。主要病症的记录与评价。评定标准：临床痊愈：原有病症消失； 显效：原有病症改善2级者;有效：原有病症改善1级者：无效：原有病症无改善或原病症加重。（二）证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分一治疗 后积分）/治疗前积分x 100%1 .临床痊愈：主要病症、体征消失或基本消失，疗效指数295%。2 .显效：主要病症、体征明显改善，70%W疗效指数95%。3 .有效：主要病症、体征明显好转，30%W疗效指数70%。4 .无效：主要病症，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。（三）胃镜下疗效评定标准1 .临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；2 .显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；3 .有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；4 .无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。D级：黏膜破损相互融合范围累积至少75%的食管周径。BE的诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检，当内镜检查发现食管远端有 明显的柱状上皮化生并得到病理学检查证实时，即可诊断为BEo（二）证候诊断1 .肝胃郁热证：烧心，反酸、胸骨后灼痛，胃院灼痛，皖腹胀满，暧气反 食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄，脉弦。2 .胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，腕胁胀痛，胸痛背痛，反酸，暧气反流， 心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻，脉弦滑。3 .中虚气逆证：反酸或泛吐清水，暧气反流，胃院隐痛，胃痞胀满，食欲 不振，神疲乏力，大便澹薄，舌淡苔薄，脉细弱。4 .气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，暧气或反流，吞咽困难， 声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻，脉弦滑。5 .瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心、反酸， 暖气，胃脱隐痛，舌质紫喑或有瘀斑，脉涩。以上主症必备，加次症两项以上即可诊断。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1 .肝胃郁热证治法：疏肝泄热，和胃降逆方药：柴胡疏肝散合左金丸加减。柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、延胡索、白 芍、丹皮、煨瓦楞、香附、焦山桅、旋覆花、代赭石、甘草。2 .胆热犯胃证治法：清化胆热，降气和胃。方药：柴苓温胆汤加减。柴胡、黄苓、陈皮、姜半夏、枳实、竹茹、旋覆花、 代赭石、龙胆草、白芍、延胡索、甘草。3 .中虚气逆证治法：健脾和胃，疏肝降逆。方药：六君子汤合四逆散加减。党参、白术、茯苓、柴胡、枳实、白芍、半 夏、陈皮、旋覆花、代赭石、砂仁、生姜。4 .气郁痰阻证治法：开郁化痰，降气和胃。方药：旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减。旋覆花、代赭石、苏叶、苏梗、半夏、 厚朴、枳壳、茯苓、川苜、香附、陈皮、砂仁、甘草。5 .瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气通络。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、当归、赤芍、川苜、生地、延胡索、 柴胡、枳壳、半夏、陈皮。（二）其他疗法根据病情，选择应用针刺治疗、注入式埋线疗法、烫熨疗法、循经重灸、穴 位贴敷疗法、药穴指针疗法等治疗方法。1、针灸：穴位取足三里、中院，依次施针补泻，必要时加灸。2、穴位注射：足三里方法选用阿托品注射液穴位注射，每次每穴1-2毫升, 每2日1次，3次为1疗程。3、灸法：处方：中脱，足三里，神阙，气海，关元。方法：艾条温和灸或雀啄炙，每次30min,关元可施行艾炷隔姜灸，神阙宜 隔盐灸，每次每穴5-7壮，每日1次，适于胃塞、脾气虚。4、外治法：磁贴穴位覆贴。（三）预防调摄.情志调摄胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为 重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。1 .饮食宜忌对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。(2)减少高脂肪膳食的摄入。(3)忌食咖啡、巧克力、薄荷。(4)禁烟、酒。长期大量摄入酒精。(5)防止进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛病症加重，导 致病情反复。2 .用药指导防止服用可降低食管下端括约肌张力的药物。3 .起居调摄(1)由于反流易发生在夜问；睡眠时应抬高床头15-20cmo(2)睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间 食物刺激泌酸。(3)每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，防止剧 烈运动。四、难点分析及解题思路难点之一：本病易复发本病经治疗后可暂治愈，但由于引起胃食管反流的基本因素仍存在，故易复 发。如何防治本病的复发，成为本病的最大难点。理想的治疗是从根本上恢复食 管和胃的动力，到达治病求本目的。中医药在这方面具有优越性。西医学目前已 观察到强力抑酸对胃排空及胆囊动力有抑制作用，在顽固的重度胃食管反流病患 者长期予以质子泵抑制剂，但完全抑酸对胃动力及胃内细菌增生有影响，不宜长 期使用。因此目前最理想的治疗是通过中医学的辨证施治来改善胃食管的动力。 本病中医的病因病机关键是气机升降失调，胃气上逆。故适中选择疏肝解郁、健 牌化痰、和胃降逆等治法，可逐渐改善LES的动力，到达根治的目的。难点之二：风、跨、鼓、膈是中医四大顽证，故属于“膈”的胃食管反流病 中医治疗也较棘手。解题思路：其一，不能见炎消炎，一味使用清热之品，应强 调辨证施治。治疗上紧抓脾虚肝郁气滞、脾胃不和的病机关键，着重调理脾胃、 疏肝解郁，注意调摄患者情志。其二，在抑制胃内容物反流时.可用旋覆花、代 赭石，并配姜竹茹、清半夏等。其三，解除胸骨后疼痛，在于抑制胃酸。可重用 燃瓦楞、海螺峭、白及等。胸膈不畅，可用威灵仙、鹅管石畅膈。五、疗效评价(一)评价标准参照2009年中华中医药学会脾胃病分会胃食管反流病中医诊疗共识意见 进行评价。1.疗效评价标准(1)主要病症(反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、暧气反流等典型反流病症) 的记录与评价。显效：原有病症消失。有效：原有病症改善2级者。进步：原有病症改善1级者。无效：原有病症无改善或原病症加重。(2)主要病症综合疗效评定标准痊愈：病症消失。显效：病症改善百分率980%。进步：50%W病症改善百分率80%。无效：病症改善百分率50%。恶化：病症改善百分率负值。中医胃疡（消化性溃疡）诊疗方案一、概述:消化性溃疡是指暴露于酸和胃蛋白酶区域（主要是胃和十二指肠） 的慢性黏膜溃疡，有时可穿透黏膜肌层及浆膜层。属祖国医学“胃院痛”、“吐 酸”、“胃疡”之远血范畴。二、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共 识意见。（2009年）。主要病症：胃脱痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脱腹胀满、嘈 杂泛酸、善叹息、暧气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。次要病症：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便澹腹泻、烦躁 易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。2 .西医诊断标准：参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2008年，黄山）。（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。（3）胃镜证明消化性溃疡。（4）X线钢餐检查证明是消化性溃疡。（二）疾病分期A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围 潮红，充血水肿明显。A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。H1期：溃疡处于愈合中期，周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴 有新生毛细血管。H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱裳向溃疡集中。S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期。S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称自色瘢痕期。（三）证候诊断1 .肝胃不和证：胃脱胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；暖气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄自或薄黄；脉弦。2 .脾胃气虚证：胃脱隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便澹薄；肢体倦怠； 少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。3 .脾胃虚寒证：胃脱隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少； 畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便潺腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉 沉细或迟。4 .肝胃郁热证：胃脱痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易 怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。5 .胃阴缺乏证：胃脱隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥； 纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无 苔或剥苔。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1、肝胃不和证治法：疏肝和胃方药：柴胡疏肝汤加减，柴胡10g、香附6g,炒白术l（）g、陈皮6g、白及 10g、乌贼骨10g、甘草3g。中成药：逍遥丸。2、脾胃气虚证治法：健脾益气方药：黄归海参汤，黄黄15g、当归6g、海螺硝10g、党参10g、白及10g、 枳壳6g、三七（研粉冲服）3go中成药：香砂六君丸。3、脾胃虚寒证治法：温中健脾方药：黄茂建中汤，生黄芭15g、炒白术6克、党参10、陈皮10g,干姜5g、 三七3克、白芨10go4、肝胃郁热证治法：疏肝泄热方药：加减清化饮，绵茵陈15g,黄连6g,大黄3g,枳实10g,佩兰10g, 白芨10g,乌贼骨10g,三七3g（冲服）,柴胡6g。5、胃阴缺乏证治法：养阴益胃方药：益胃汤加减，沙参6g、麦冬6g、白及10g、三七粉3g、玉竹6g、佛 手10g甘草3go（二）针灸治疗1 .肝胃不和证选穴：中皖、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主, 重在泄肝气以和胃气。以上月俞穴可以交替针刺。2 .脾胃气虚证选穴：中皖、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上月俞穴 可以交替针刺。3 .脾胃虚寒证选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益 为主。以上腌穴可以交替针刺。4 .肝胃郁热证选穴：选内关、中院、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用 泻法。以上腌穴可以交替针刺。5 .胃阴缺乏证选穴：选脾、胃、中脱、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。 以上腌穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1.中医辨证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脱、上脱、胃俞、脾俞、足 三里五穴进行中药穴位贴敷。(1)寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片(2)热证：黄连、黄苓、乳香、没药、冰片使用方法：辨证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱 中，贴敷于穴位，胶布固定。亦可选用奇正消痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脱、上脱、胃俞、 脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。(四)热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脱、肝俞、 脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为 1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。 临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。(五)其他治疗根据临床具体情况，可选用胃镜下喷洒三七、白芨粉。(六)护理1 .饮食调护(1)少量多餐定时定量(2)防止辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌 寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。(3)选择细软易消化食物。2 .心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听 音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功 松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反响与溃疡的开展及转归密切 相关，提高病人情错的自我调控能力及心理应急能力，全面客册地认识溃疡病； 告诫病人重视不良行为的纠正。4 .健康教育(1)去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精 神抑郁、焦虑，滥用药物等。崛溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，