金山区高层次合作交流人才.doc

1金 山 区 高 层 次 合 作 交 流 人 才扶 持 资 金 项 目 申 请 表申报年度 企业名称 （盖章）通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管单位 金 山 区 科 学 技 术 委 员 会 2填 报 说 明一、本填写说明仅供金山区高层次合作交流人才扶持资金项目申请表使用。二、申请企业应根据申请表中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、金山区高层次合作交流人才扶持资金为后补贴项目，企业申报时需提供相关支出凭证。四、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。五、所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企业所属的技术领域一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源与环境、先进制造与自动化。六、研究开发费用：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。七、申请表须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。八、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。3一、 企业基本情况企业名称 主管单位统一社会信用代码 税务管理码注册地址 邮 编经营地址 邮 编法人姓名 法人电话联 系 人 电 话 手 机联系人邮箱 传真开户银行开户账号注册登记类 型 01.国有企业 04.联营企业 07. 有限责任公司02.集体企业 05.股份合作企业 08. 股份有限公司03.私营企业 06.外商投资企业 09. 港、澳、台商投资企业 企业职工总数 人 大专以上 人 大学本科以上 人研究开发人员数 人 企业注册资金 万元注册成立时间 年 月 日所属技术领域、技术水平及研发能力简述企业认定情况 上海市科技小巨人企业 上海市专利示范企业 拥有市级以上工程技术中心或企业技术中心 其它认定类别 知识产权情况 已获专利授权数 件 其中发明专利 件4数正在申请专利数 件 其中发明专利数件企业近两年内（2016、2017 年度）获得的荣誉：企业近两年内（2016、2017 年度）是否受过行政处罚，如有请真实填报并说明：二、企业财务状况 单位：万元2016 年末 2017 年 12 月（预估数）主营业务收入其中：产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额总资产总负债资产负债率 % %研究开发费用研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % %特殊情况说明：合作交流期间的经济效益（向前追溯一年，向后预测一年）5年份产量(件/个/台)销售额(万元)利润(万元)纳税(万元)出口额(万美元)三、高层次合作交流人才或团队情况汇总表合作交流形式 科研攻关 项目合作 挂职帮带 双向挂职 短期工作 其他： 合作交流形式补充说明开展合作交流的情况简介签订服务协议时间 年 月 日 年 月 日高层次合作交流人才信息汇总：序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 本人签名1236474、高层次人才情况表（如团队，请复制加页）姓 名 性 别 出生时间 年 月 日民 族 职 称 政治面貌毕业院校 文化程度 例：大学本科所学专业 最高学位 学士/硕士/博士 从事领域身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明 来金开始合作 交流时间 年 月合作交流期间所属单位 担任职务与所属单位签订合同的起止时间 年 月 日 年 月 日来金合作交流期间承担的任务是否拥有知识产权/或参与知识产权项目研发 请列出知识产权编号，并提供相关附件是否金山区紧缺急需人才请具体列明（例如：具有正高级专业技术职称或博士学历、学位，为金山区经济社会发展哪一类紧缺急需的研发、工程技术人员）是否获得省部级及以上人才计划请具体列明，并提供相关附件（例如：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、浦江人才等）教育经历（从最高学历写起，最多不超过 3 项）序 号 时 间 学 校 名 称 所学专业 学 历 学 位123工作经历（从近期工作经历写起，最多不超过 5 项）序号 时 间 单 位 名 称 职务812345简介及自我评价：（主要包括个人研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面情况）获奖情况：95、高层次人才或团队对企业贡献度（含研发项目情况） 简述高层次人才或团队引入后的突出贡献，并简述研究成果和成果转化业绩。（如为团队，增加近 1 年拥有稳定合作基础情况说明。） 简述合作交流项目技术创新状况：（技术来源背景、技术创新点、技术先进程度、技术成熟度以及与国内外同行技术分析比较） 简述合作交流项目经营业绩、行业中的地位与竞争优势：（请提供相关数据）10六、高层次合作交流人才扶持资金申请申请高层次合作交流人才扶持资金 30 万元 企业/团队目前已投入资金 万元投入资金情况 金额（万元） 投入资金情况 金额（万元）1、 4、2、 5、3、 6、个人承诺：本人上报材料内容可靠，相关数据真实。本人承诺对上报材料内容的真实性承担法律责任。申请人签字： 年 月 日企业承诺：本企业申报材料内容可靠，相关数据真实。本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。（公 章）法定代表人（授权人）签章：年 月 日合作交流期间所属单位承诺：以上个人、企业和本单位存在合作交流关系，提供的涉及合作交流的申报材料内容可靠，相关数据真实。本单位承诺对涉及合作交流的申报材料内容的真实性承担法律责任。（公 章）法定代表人（授权人）签章：年 月 日金山区科学技术委员会意见：（公 章） 年 月 日