男性婚前医学检查表.docx

男性婚前医学检查表近期一寸填写日期：年月日姓名：出生日期： 年月日免冠正面身份证号：照片加盖职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市 区（县）街道（乡）现住址： ：工作单位：联系 ：对方姓名：编号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母祖父母外祖父母）受检者签名 医师签名体格检查血压： /mmHg特殊体态：无有精神状态：正常异常特殊面容：无有智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常实验室及特殊检查五官：正常异常甲状腺：正常异常心：心率次/分 心律杂音：无有_肺：正常异常肝：未及可及四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无 有：部位程度 _其它检查医师签名：检验报告粘贴处检查结果：未见异常：异常情况： 疾病诊断: 医学意见： 未发现医学上不宜结婚的情形建议暂缓结婚建议不宜生育建议不 宜结婚建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：/婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承当受检双方签名：/转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年 月 日出具婚前医学检查证明日期： 年 月日主检医师签名：