产后出血预防与处理指南(草案).doc
产后出血预防与处理指南（草案）四川大学华西第二医院 刘兴会产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。因此，有必要制定产后出血预防与处理指南。本指南的制定主要参考了加拿大、美国和英国等国家关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关临床经验，旨在规范和指导妇产科医生对产后出血的预防和处理。一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因是宫缩乏力（70%90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（见表1）。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。表1 产后出血的原因和高危因素原因 病因 高危因素宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物 过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期等羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤 宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂 剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(140)，或非孕期体重（kg）×10%。常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表2） ；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/收缩压（mmHg）；(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150 ml / min；3 h内出血超过血容量的50；24 h内出血超过全身血容量。表2产后出血的临床表现失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神经系统比例（%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 症状<20 正常 1420 正常 正常 正常 >30 正常2030 >100 >2030 稍下降 偏低 延迟 2030 不安 3040 >120 >3040 下降 低 延迟 <20 烦躁 >40 >140 >40 显著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷表3 休克指数与估计失血量休克指数 估计失血量（ml） 占血容量（%）0.9 500 <201.0 1000 201.5 1500 30 2.0 2500 50 三、产后出血的预防1加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。2积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（a级证据），使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5 U 稀释后静脉滴入，也可10 U加入500 ml液体中，以100150ml/h静脉滴注；（2）胎儿娩出后（4590 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。四、产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案（见图1）。产后2 h出血量>400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径>3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：>1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2 h内出血>400ml预警线：一级急救处理出血量：5001500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理五、产后出血的处理原则（一）一般处理应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。（二）针对产后出血原因的特殊处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。1 宫缩乏力的处理：（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。（2）应用宫缩剂：缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U20U加入500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（16 min ），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24 h总量应控制在60U内。卡前列素氨丁三醇Hemabate（欣母沛）：为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），引起全子宫协调有力的收缩。用法为250g（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000g（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200600 g顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h取出，要注意预防感染。B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。1：单侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉上行支结扎；3：子宫动脉下行支结扎 图2 子宫血管结扎步骤示意图盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图2）：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。2产道损伤的处理：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，2448 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。3胎盘因素的处理：（1）胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切除术。4凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。（1）血小板：血小板低于（2050）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量1015ml/kg。（3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为11.5U/10体重。（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1 次可输入纤维蛋白原24g。妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种重要的妊娠期并发症，此病仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也曾有许多命名，相对而言妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，推荐该命名。高危因素一、 母亲因素1、 母亲年龄35岁以上2、 具有慢性肝胆疾病3、 家族中有ICP者4、 前次妊娠为ICP史二、 本次妊娠因素1、 双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高2、 人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加临床表现一、 瘙痒 主要首发症状，初起为手掌、脚掌，逐渐加剧而延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间加重，70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周30周。二、 黄疸 瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，发生率为20-50%。三、 皮肤抓痕 因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。四、 其他表现 少数病例可有消化道非特异性表现，极少数孕妇出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏。辅助检查一、 胆汁酸系列1、 胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据2、 胆汁酸可用于评估ICP严重程度3、 甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。二、 肝功能些列1、 谷丙转氨酶和谷草转氨酶：正常或轻度升高，其变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行2、 -谷胱甘肽转移酶：其在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于甘胆酸、和转氨酶。3、 -羟丁酸脱氢酶：但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。三、 胆红素系列血清总胆红素正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高不超过200umol/l，以直接胆红素升高为主。四、 肝炎系列病毒学检查 单纯ICP者，其肝炎病毒系列检查结果为阴性。五、 肝脏B超ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。六、 肝脏病理学检查 仅在诊断不明确，而病情严重时进行七、 胎盘病理学检查ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。诊断一、 妊娠期筛查1、 产前检查发现黄疸、肝酶升高和胆红素升高、瘙痒，即测定并跟踪血甘胆酸变化；2、 ICP高危因素者：28周测定血甘胆酸，结果正常者3-4周重复；3、 孕32-34周常规测定血甘胆酸。二、 诊断基本要点：1、 以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；2、 全身情况良好，无明显消化道症状；3、 可伴肝功能异常，胆红素升高；4、 分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。三、 确诊要点 鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，因此确诊ICP可根据临床表现并结合这二个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸升高500nmol/l或总胆汁酸升高10umol/L可诊断为ICP。四、 疾病严重程度判断 常用的分型包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、转氨酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。治疗一、 治疗目标 缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能；延长孕周；改善妊娠结局。二、 病情监测1、 孕妇生化指标监测：根据孕周和程度，选择监测间隔。2、 胎儿宫内监测：强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。 n 胎动：评估胎儿宫内状态最简便客观即时的方法 胎儿电子监护 n NST在ICP中的价值研究结果不一致，更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP具有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期OCT异常者对围生儿预后不良的发生有良好的预测价值。3、 脐动脉血流分析：对预测围产儿预后有意义，建议孕34周后每周一次。4、 产科B超：只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标。5、 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇常规检查。三、 门诊管理1、 门诊治疗指征：无症状或症状较轻、血甘胆酸1000nmol/l或总胆汁酸20umol/l、谷丙转氨酶100U/L，且无规律宫缩着；2、 口服降胆酸药物，7-10天为一个疗程；3、 随访：缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸，加强胎儿监护。四、住院治疗标准1、血甘胆酸1000ug/dl或总胆汁酸20umol/l，谷丙转氨酶100u/l；2、ICP患者出现规律宫缩、瘙痒严重；3、门诊治疗无效者；4、伴其他情况需立即终止妊娠者。胎盘处理告知、处置单 根据卫生部和市卫生局的有关规定，就胎盘处理有关问题告知如下： 一、产妇分娩后胎盘属产妇所有，但胎盘可能造成传染病传播的，由医疗机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。 二、产妇处置本人胎盘的方式有： 1、自行处置本人胎盘； 2、自愿放弃胎盘的，由接产医疗机构按照传染病防治法和医疗废物管理条例的有关规定，进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。 三、产妇自行处置本人胎盘的，应当注意以下事项： 1、任何单位和个人不得买卖胎盘； 2、产妇应当自备存放胎盘的并经消毒的器皿。 本人已经阅读并理解上述规定，根据医务人员告知的检验结果，本人胎盘选择以上第 种处置方式。 产妇（授权委托人）签字： 日期： 医务人员签字： 日期：
