夏增胜心血管病合理用药讲座PPT课件.ppt

夏增胜心血管病合理用药讲座第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月目目 录录n n高血压病高血压病n n冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常n n心力衰竭心力衰竭第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月高血压患者众多：中国患病人数已接近高血压患者众多：中国患病人数已接近3 3亿，每年新增亿，每年新增10001000万万高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因素：在任位危险因素：在任一一TCTC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并危险，已相当于合并3 3项其他危险因素时的绝对危险。项其他危险因素时的绝对危险。高血压病高血压病第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死50505050万，比例万，比例万，比例万，比例5:15:15:15:1；欧美；欧美；欧美；欧美1:11:11:11:1.第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月原 因n n高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一发病的主要危险因素之一n n超重和肥胖成为我国高血压患病率增长超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素的又一重要危险因素n n饮酒饮酒n n精神紧张精神紧张n n老龄化老龄化第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因（5%）（略）q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（20102010年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHgmmHgmmHgmmHg）n n正常正常正常正常血压血压血压血压 120120120120 80 80 80 80n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压高血压高血压n n1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 n n2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109n n3 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110)180 110)180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 90140 90140 5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)HDL-C HDL-C：男男男男1.0 mmol/L 1.0 mmol/L(40mg/dl)(40mg/dl)女女女女1.2mmol/L 1.7mmol/L(150mg/dl)TG1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 (腰围腰围腰围腰围)男男男男102cm102cm 女女女女88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男5555岁岁岁岁 女女女女6538mmSokolow-lyon38mm Cornell2440mm*ms Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI LVMI 男男男男125g/m125g/m2 2 女女女女110g/m110g/m2 2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚(IMT(IMT0.9mm)0.9mm)或斑块或斑块或斑块或斑块 颈颈颈颈-股动脉股动脉股动脉股动脉PWV12m/sPWV12m/s 踝踝踝踝-肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.90.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min11.0mmol/L11.0mmol/L(198mg/dl)(198mg/dl)脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,女女女女124124mmol/Lmmol/L；蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1 1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3333个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标有关高血压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是20102010年中国高年中国高年中国高年中国高血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点1.1.一般一般一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg140/90mmHg2.2.高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg3.3.高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg130/80mmHg对对对对终末期肾脏病终末期肾脏病终末期肾脏病终末期肾脏病肾透析者肾透析者肾透析者肾透析者的血压目标的血压目标的血压目标的血压目标 .放宽至放宽至放宽至放宽至140/90mmHg140/90mmHg第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月4.高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg5.脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为；一般目标为140/90mmHg6 老年老年高血压（高血压（65岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步降。如能耐受，还可进一步降低至低至140/90mmHg第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月非药物治疗措施非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，减轻体重，减轻体重，BMI BMI BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食采用合理膳食 *限限限限制钠盐每人每日制钠盐每人每日制钠盐每人每日制钠盐每人每日 克克克克 *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量每日酒精量每日酒精量202020 心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）n n第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bid10-20mg Bidn n第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-60mg Bid20-60mg Bidn n第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd2.5-10mg qdn n非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）n n维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米80-120mg tid 80-120mg tid n n地尔硫焯地尔硫焯地尔硫焯地尔硫焯30-120mg tid30-120mg tid第十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n【临临临临床床床床应应应应用用用用与与与与评评评评价价价价】可可可可用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性或或或或肾肾肾肾性性性性高高高高血血血血压压压压、老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压，对对对对重重重重症症症症、恶恶恶恶性性性性高高高高血血血血压压压压或或或或高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑病病病病也也也也有有有有效效效效，治治治治疗疗疗疗合合合合并并并并冠冠冠冠心心心心病病病病，尤尤尤尤以以以以冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛引引引引起起起起的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛更更更更佳佳佳佳，老老老老年年年年人人人人收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血血血血压压压压，伴伴伴伴有有有有冠冠冠冠心心心心病病病病、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病、肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的高高高高血血血血压压压压。左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉/冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化、妊妊妊妊娠娠娠娠n n【不不不不良良良良反反反反应应应应】面面面面部部部部潮潮潮潮红红红红、心心心心悸悸悸悸、口口口口干干干干、头头头头痛痛痛痛、眩眩眩眩晕晕晕晕，也也也也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留n n较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加剂比较，死亡率增加剂比较，死亡率增加剂比较，死亡率增加n n一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物全的药物全的药物全的药物 第二十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n n卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利 25-100mg Bid-Tid25-100mg Bid-Tidn n依那普利依那普利依那普利依那普利 5-40mg Bid5-40mg Bidn n【优点优点优点优点】：n n1.1.1.1.降压谱较广降压谱较广降压谱较广降压谱较广n n2.2.2.2.能逆转能逆转能逆转能逆转“构形重构构形重构构形重构构形重构”n n3.3.3.3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能善肾功能善肾功能善肾功能n n4.4.4.4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-21-21-21-2年）不产生年）不产生年）不产生年）不产生耐受性，停药无反跳现象耐受性，停药无反跳现象耐受性，停药无反跳现象耐受性，停药无反跳现象n n【不良反应不良反应不良反应不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为15%15%3030皮疹，皮疹，皮疹，皮疹，血清钾的升高血清钾的升高血清钾的升高血清钾的升高,神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿神经源性水肿,禁用于双侧肾动脉狭窄患者禁用于双侧肾动脉狭窄患者禁用于双侧肾动脉狭窄患者禁用于双侧肾动脉狭窄患者第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂n n缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 80-160mg qd80-160mg qd80-160mg qd80-160mg qdn n适应症：适应症：适应症：适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEIACEIACEI诱发的干咳患者诱发的干咳患者诱发的干咳患者诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量n n不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：禁忌症同禁忌症同禁忌症同禁忌症同ACEIACEIACEIACEI，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。可产生可产生可产生可产生ACEIACEIACEIACEI抑制抑制抑制抑制AAAA所致的所致的所致的所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。低。低。低。第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月其他其他-国产复方降压制剂国产复方降压制剂北京降压北京降压北京降压北京降压0 0号号号号 利血平利血平利血平利血平0.10.1mg/mg/双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶三氨苯喋啶三氨苯喋啶三氨苯喋啶12.5mg/12.5mg/氯氮卓氯氮卓氯氮卓氯氮卓3mg3mg复方降压片复方降压片复方降压片复方降压片 利血平利血平利血平利血平0.032mg/0.032mg/双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪3.23.2mg/HCTZ3.2mg/mg/HCTZ3.2mg/利利利利眠宁眠宁眠宁眠宁2.02.0mg/mg/氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各30mg 30mg/异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪2.02.0mg/mg/维生素维生素维生素维生素B1B1、B6B6、泛酸钙各泛酸钙各泛酸钙各泛酸钙各1.01.0mgmg第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月冠心病冠心病n n是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病n n分类分类1.1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症致的综合症致的综合症致的综合症2.2.慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥样硬化由于冠状动脉发生严重粥样硬化由于冠状动脉发生严重粥样硬化由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n1.ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）n n2.非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）n n3.不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）ACS包括包括第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月STST段抬高的急性心肌梗死症状及体征段抬高的急性心肌梗死症状及体征胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适n n性质性质性质性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感感感感n n持续时间持续时间持续时间持续时间:持续持续持续持续30303030分钟或以上分钟或以上分钟或以上分钟或以上n n位置位置位置位置:胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）n n诱因诱因诱因诱因:劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见n n缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征体征体征体征n n心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱n nS4S4S4S4n n心前区新出现的心前区新出现的心前区新出现的心前区新出现的SMSMSMSM第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心电图检查心电图检查n n极早期极早期T波高尖波高尖n nST段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高n n病理性病理性Q波波n nT波倒置波倒置n n演变：极早期演变：极早期T波高尖波高尖ST弓背抬高弓背抬高病病理性理性Q波波ST回落回落T波倒置波倒置第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月MI的ECG演变过程第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ST抬高心肌梗死心电图检查第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查心肌坏死标志物检查n n肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnT、cTnI）n肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）n n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKmb）第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死诊断标准诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2 2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3 3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变第三十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死n n临床表现临床表现（症状、体征）同（症状、体征）同STEMIn n心肌坏死标记物心肌坏死标记物变化同变化同STEMIn心电图心电图表现为动态变化的表现为动态变化的ST段下移段下移改变（而非改变（而非ST 段弓背抬高）段弓背抬高）第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月NSTEMI第三十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月不稳定心绞痛不稳定心绞痛类型类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型n n静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛休息时发作，持续休息时发作，持续休息时发作，持续休息时发作，持续2020分钟分钟分钟分钟n n初发心绞痛初发心绞痛初发心绞痛初发心绞痛1 1个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛n n恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近1 1个月内心绞痛恶化加个月内心绞痛恶化加个月内心绞痛恶化加个月内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度n n变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛持续持续持续持续3030分钟，分钟，分钟，分钟，ECG STECG ST抬高抬高抬高抬高第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月不稳定心绞痛不稳定心绞痛鉴别鉴别与与与与STEMISTEMI相同之处相同之处相同之处相同之处1.1.心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位2.2.疼痛性质疼痛性质疼痛性质疼痛性质3.3.诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素4.4.体征体征体征体征n n与与与与STEMISTEMI不同之处不同之处不同之处不同之处1.1.持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于持续时间（短于STEMISTEMI，变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外）2.2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1 15 5分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解分钟内缓解3.3.心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（cTnTcTnT、CkmbCkmb）4.4.心电图与心电图与心电图与心电图与NSTEMINSTEMI相似（无相似（无相似（无相似（无STST弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无QQ波）波）波）波）第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月ACS治疗原则治疗原则n n镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛n n维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）n n心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动n n ACSACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行PCIPCI治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）n n心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征意生命体征意生命体征意生命体征n n强调强调强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一般处理一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；建立静脉通路；3.绝对卧位休息；绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡充分镇痛：吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可片舌下含服，可35分钟内追加分钟内追加1次；次；单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（口服常（口服常释剂型）释剂型）10-20mg Bidn n抗血小板：抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂150-300mg；3天以后天以后50-150mg/d长期维持。长期维持。n n调脂药调脂药：辛伐他汀辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次口服，每晚一次 药物治疗药物治疗 第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n-受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：受体阻断剂：美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量起始，逐渐加量n nACEIACEI、ARBARB：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid 12.5-25mg Tid；依那普利依那普利依那普利依那普利5mg Bid5mg Bid；缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦80mg qd80mg qdn n钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物-地地地地尔硫卓尔硫卓尔硫卓尔硫卓（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）30mg Tid30mg Tid 药物治疗药物治疗 第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（SAPSAP）是）是）是）是CHDCHD的一种类型，是由于冠状的一种类型，是由于冠状的一种类型，是由于冠状的一种类型，是由于冠状动脉固定动脉固定动脉固定动脉固定50-80%50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛缺血，发生心绞痛缺血，发生心绞痛缺血，发生心绞痛第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 稳定性心绞痛稳定性心绞痛定义：心绞痛发作定义：心绞痛发作1 13 3月无明显变化月无明显变化 特点：特点：特点：特点：部位：同部位：同ACSACS性质：同性质：同ACSACS持续时间：典型持续时间：典型3535分钟，通常分钟，通常3030分钟分钟诱发方式：同诱发方式：同ACSACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-53-5分钟缓解分钟缓解第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n诊断标准：诊断标准：n n典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项n n 发作时发作时ECG动态动态改变改变n n 负荷试验阳性和心绞痛发作负荷试验阳性和心绞痛发作n n 冠脉造影冠脉造影第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月SAP心电图的基本改变第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗n n抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-150mg qd75-150mg qd，如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，应终生服用应终生服用应终生服用应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞n n调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀20-40mg qn20-40mg qn，原则上应长，原则上应长，原则上应长，原则上应长期服用期服用期服用期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量量量量n n降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：（受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月n n预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等。如无禁忌，应等。如无禁忌，应等。如无禁忌，应等。如无禁忌，应长期使用长期使用长期使用长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠n n缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓30 mg Tid30 mg Tid消心痛消心痛消心痛消心痛等等等等n n注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院转上级医院转上级医院转上级医院稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n急性心肌梗死急性心肌梗死6-8周周后即进入陈旧性心后即进入陈旧性心肌梗死阶段肌梗死阶段n n陈旧性心肌梗死稳定期可以陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电图仅在心电图及其他特殊检查中发现异常及其他特殊检查中发现异常n n也可能出现心绞痛也可能出现心绞痛n n也可能出现也可能出现心力衰竭心力衰竭（见于大面积心肌（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁梗死，特别是广泛前壁MI）第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死治疗治疗n n避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染n n规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：规范的药物治疗：APSAPS、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、ACEIACEI、硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类n n定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶酶酶酶n n抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应抗心衰治疗的患者应