高原地区高血压的诊治进展精选文档.ppt

高原地区高血压的诊治进展本讲稿第一页，共六十七页高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状高血压诊断和治疗可能是医学史上错误与误导最多的病状1836年左右年左右:认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致,治疗治疗-放血：放血：蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代：年代：Eminencebasedmedicine.1931年年,波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到写到“高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它即使我们能控制它也别去招惹它也别去招惹它.”Hay1931年年在在英国医学杂志英国医学杂志(2:4347)写到写到”对于一个对于一个高高血血压压患患者者,最最危危险险的的事事情情是是发发现现自自己己患患有有高高血血压压,因因为为一一旦旦发发现现自自己有高血压己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代年代:“高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血治疗高血压应该象治疗发烧一样压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人对一个发热病人,不能只去降低体温不能只去降低体温而不管原因而不管原因;不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。这种观点使得这种观点使得19301940年代年代,高血压的治疗问题很多高血压的治疗问题很多.本讲稿第二页，共六十七页 19461946年年年年，FriedbergFriedberg在在在在Disease Disease of of HeartHeart一一一一书书书书中中中中把把把把轻轻轻轻度度度度高高高高血血血血压压压压定定定定义义义义为为为为血血血血压压压压200/100200/100mmHgmmHg，此此此此血血血血压压压压水水水水平平平平无无无无进进进进行行行行降降降降压压压压治疗的必要。对这类病人应治疗的必要。对这类病人应治疗的必要。对这类病人应治疗的必要。对这类病人应“继续观察继续观察继续观察继续观察”与保守治疗：与保守治疗：与保守治疗：与保守治疗：a a）建立信心；建立信心；建立信心；建立信心；b b）少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；c c）减轻体重。减轻体重。减轻体重。减轻体重。本讲稿第三页，共六十七页FDR年份年份血压血压并发症并发症治疗治疗1935(53岁岁)136/781937162/98苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941170-180/90-100低盐低盐,低脂低脂,按摩按摩,洋地黄洋地黄1941188/105心脏扩大心脏扩大多发腔梗多发腔梗1944186/108充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12脑出血死亡脑出血死亡,享年享年63岁岁误诊误诊:极度疲劳极度疲劳,阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促轻度活动便气促,心衰心衰.他的保健医生认为是气管炎他的保健医生认为是气管炎,过敏过敏,感冒；民主党说，总感冒；民主党说，总统健康良好，女儿坚持请会诊。统健康良好，女儿坚持请会诊。本讲稿第四页，共六十七页全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动（1 1）19721972年在年在年在年在NIH NIH 心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立 National High Blood National High Blood Pressure Education Program Pressure Education Program，成为美国国家对，成为美国国家对，成为美国国家对，成为美国国家对 高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每4 4 年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。（2 2）American Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist Program Program，确定高血压专科医师的条件与职责。，确定高血压专科医师的条件与职责。，确定高血压专科医师的条件与职责。，确定高血压专科医师的条件与职责。到到到到20022002年年年年9 9月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有800800医生医生医生医生 被认定为：被认定为：被认定为：被认定为：Specialist in clinical Hypertension.Specialist in clinical Hypertension.本讲稿第五页，共六十七页1 高血压定义与分级高血压定义与分级本讲稿第六页，共六十七页新的定义的最大特点是结合了新的定义的最大特点是结合了新的定义的最大特点是结合了新的定义的最大特点是结合了危险因子、早期心血管病标志危险因子、早期心血管病标志危险因子、早期心血管病标志危险因子、早期心血管病标志和靶器官损伤和靶器官损伤和靶器官损伤和靶器官损伤，更准确地说明，更准确地说明，更准确地说明，更准确地说明了由高血压所引起的心血管系了由高血压所引起的心血管系了由高血压所引起的心血管系了由高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。统和其他器官的病理异常。统和其他器官的病理异常。统和其他器官的病理异常。-ASH president Thomas D.GilesASH高血压新定义高血压新定义本讲稿第七页，共六十七页对高血压专科医师的临床技能有专门的要求对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务主要任务需要的技术和知识；需要的技术和知识；1 1、白大衣高血压、白大衣高血压熟熟悉悉各各种种血血压压记记录录方方法法及及结结果果分分析析，解解释释血血压压结果不同的原因；结果不同的原因；2 2、难治性高血压、难治性高血压病病因因诊诊断断：继继发发性性高高血血压压，血血压压调调控控，影影响响血血压压调调节及治疗的因素，节及治疗的因素，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，影响血压测量的因素；影响血压测量的因素；3 3、对降压药的副反应较多较大、对降压药的副反应较多较大 的患者的治疗的患者的治疗临床药理学知识，用药障碍；临床药理学知识，用药障碍；4 4、继发性高血压：、继发性高血压：肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症皮质醇增加及相关综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病单基因引起的高血压及低血压病5 5、伴复杂血管疾病的高血压、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验：熟悉与治疗经验：脑血管病、动脉硬化综合症脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6 6、伴其他需复杂药物治疗的情况、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺抑郁、老年病、慢肺本讲稿第八页，共六十七页 高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任与知识技能要求社区高血压筛查社区高血压筛查非偏性测量方法，非偏性测量方法，流行病，高血压分类指南；流行病，高血压分类指南；质量控制质量控制熟熟悉悉近近来来的的指指南南、综综述述、数数据据处处理理、干干预预、实实验验结结果果并并根根据据中中国国实实际际来应用；来应用；新治疗体系新治疗体系工作现场控制血压；工作现场控制血压；效价比效价比医疗经济，效价分析医疗经济，效价分析药药评估评估临床实验结果。临床实验结果。本讲稿第九页，共六十七页高血压专科医师面临的机遇与挑战高血压专科医师面临的机遇与挑战中国有中国有1.81.8亿高血压病人亿高血压病人1）冠心病与周围血管病人）冠心病与周围血管病人1000万，其中约有万，其中约有 20 45有不同程度的肾动脉狭窄：有不同程度的肾动脉狭窄：1，000万万（2045）200450万万2）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五，）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五，90,000人，人，约约13,000人为家族性人为家族性.3）原原发发性性醛醛固固酮酮增增高高症症：在在不不加加选选择择的的高高血血压压病人中约病人中约3%14%,540万万2，500万万本讲稿第十页，共六十七页 国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科 Mayo Clinic Mayo Clinic 高血压科：医生高血压科：医生高血压科：医生高血压科：医生1515，医生辅助人员：，医生辅助人员：，医生辅助人员：，医生辅助人员：4040，年接收专科医，年接收专科医，年接收专科医，年接收专科医 生培训：生培训：生培训：生培训：6060，年门诊量：？，年门诊量：？，年门诊量：？，年门诊量：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？涵盖专业：涵盖专业：涵盖专业：涵盖专业：cardiology,nephrology,cardiology,nephrology,pharmacology,nurse,pharmacology,nurse,physical training specialist,physical training specialist,nutrition specialist.nutrition specialist.需要血管外科与泌尿外科的密切合作。需要血管外科与泌尿外科的密切合作。需要血管外科与泌尿外科的密切合作。需要血管外科与泌尿外科的密切合作。本讲稿第十一页，共六十七页高血压患者就诊目的高血压患者就诊目的:1 确诊是否有高血压 2 有、严重程度:前期、I、II、III 3 靶器官损害 4 继发原因 5 合并危险因素 6 存在影响选用降压药的因素本讲稿第十二页，共六十七页2.舒张压舒张压/单纯收缩期高血压最有害单纯收缩期高血压最有害?Whichone?SBP140，而，而DBP90危害：危害：增加左室做功，肥厚，增加左室做功，肥厚，增加增加CVD危险危险34倍。倍。对对50岁以下的人危害岁以下的人危害?青年人青年人舒张压增高为主舒张压增高为主.本讲稿第十三页，共六十七页 SHEP(n=4736)SHEP(n=4736)SYSTSYSTEurEur(n=4695)(n=4695)SYSTSYSTChinaChina(n=2394)(n=2394)基础基础基础基础BPBP160-219/160-219/9090160-219/160-219/9595160-219/160-219/9595BPBP下降下降下降下降27/927/923/723/720/520/5药物药物药物药物氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心安安安安尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿噻噻噻噻尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻 中风中风中风中风333342423838CADCAD272730302727CHFCHF55552929各种各种各种各种CVDCVD323231312525治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病本讲稿第十四页，共六十七页单纯收缩期高血压的治疗用药：单纯收缩期高血压的治疗用药：首首首首选选选选：尼尼尼尼群群群群地地地地平平平平、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、ACEIACEI、ARB ARB、安安安安体体体体舒舒舒舒通通通通。除非有除非有除非有除非有CHFCHF及及及及CADCAD，否则，否则，否则，否则，受体阻滞剂不作受体阻滞剂不作受体阻滞剂不作受体阻滞剂不作 为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更 高）。要用，必需同时加利尿剂，血高）。要用，必需同时加利尿剂，血高）。要用，必需同时加利尿剂，血高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+K+应保持在应保持在应保持在应保持在 3.5mEq/L DBP3.5mEq/L DBP55mmHg55mmHg。本讲稿第十五页，共六十七页 3.3.靶器官损害靶器官损害肾损害肾损害结构异常功能异常：血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常本讲稿第十六页，共六十七页慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：GFR60ml/GFR60ml/GFR60ml/GFR90ml/90ml/分分 正常正常 60 6089ml/89ml/分分 轻度轻度 30 3059ml/59ml/分中度分中度 15 1529ml/29ml/分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊 15ml/30mg/2430mg/24小时小时 在在3030300mg/24h300mg/24h，尿蛋白尿蛋白 正常正常 2424133 mg/24h133 mg/24h 异常异常 300 mg/24h300 mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白 正常正常 1 122 mg/24h22 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 方能查出方能查出 每天每天300 mg/24h300 mg/24h，或出现肾病变症状称为临床尿或出现肾病变症状称为临床尿 微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需10101515年。年。本讲稿第十八页，共六十七页尿微量白蛋白尿微量白蛋白(最早最早)高血压靶器官损害的识别高血压靶器官损害的识别颈动脉超声颈动脉超声,踝臂比踝臂比眼底眼底X线、超声线、超声心脏几何形态改变：心脏几何形态改变：心脏肥厚心脏肥厚左室重量左室重量相对壁厚度（室壁厚度相对壁厚度（室壁厚度/心腔半径）心腔半径）正常人正常人125克克/m20.45向心性重塑向心性重塑125克克/m20.45向心性肥厚向心性肥厚125克克/m20.45CVD危险程度大危险程度大偏心性肥厚偏心性肥厚125克克/m20.45本讲稿第十九页，共六十七页心脏肥厚的心脏肥厚的心心电图诊断电图诊断Sokolon-Lyon:SV1+RV5,V635mm或或38mm，McPhie:胸前最高胸前最高R波与最低波与最低S导的导的S之和之和45mm，Minnesota编码：编码：Cornell电压标准（最特异敏感的方法）电压标准（最特异敏感的方法）男男女女SV3+RV128mm20mm本讲稿第二十页，共六十七页心脏肥厚的早期心电图改变：心脏肥厚的早期心电图改变：a)左房大：左房大：P波间期波间期0.12秒秒P波双峰间的切迹时间波双峰间的切迹时间0.04秒秒导导P波间期波间期/PR段段1.6PV1第二切迹第二切迹0.04秒秒b)心肌传导延迟，纤维化心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)QRS间期间期2440MV/msec本讲稿第二十一页，共六十七页心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍(超声超声)：DT（减速时间）：正常（减速时间）：正常150-250msec(从从E速到速到O的时间的时间)，IRT(等容舒张时间等容舒张时间)：105msec，（，（1个心跳后左室射血个心跳后左室射血血流经血流经二尖辨为下次心跳储备血的时间），二尖辨为下次心跳储备血的时间），E:心室舒张早期峰充盈相，心室舒张早期峰充盈相，A:房相充盈速率，房相充盈速率，E/A1.5均不正常。均不正常。E/ADTIRT松弛障碍松弛障碍1.5延延长长延延长长（250msec）（105msec）松弛限制松弛限制1.5缩缩短短缩缩短短（150msec）(75msec)本讲稿第二十二页，共六十七页便宜、容易便宜、容易敏感性敏感性差差特异性特异性胸部胸部X线平片线平片差差心电图心电图不敏感不敏感超声超声Ok敏感敏感能同时测心功能能同时测心功能核磁核磁最敏感最敏感贵贵常用诊断左心肥厚的方法比较：常用诊断左心肥厚的方法比较：特异特异本讲稿第二十三页，共六十七页4,1930年代年代1990年代年代降压药物降压药物1930：乌头碱：乌头碱 治疗量与中毒量接近，难控制剂量；治疗量与中毒量接近，难控制剂量；1940：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果：硫氰化物，担心氰化物中毒，无副作用则无效果交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）交感神经节阻滞药，儿茶酚胺耗竭（罗芙木）0.050.1mg加利尿剂，加利尿剂，有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。有效，且副作用少：抑郁，疲劳，失眠，多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪：扩血管：肼苯迖嗪周围交感阻滞剂：呱乙啶周围交感阻滞剂：呱乙啶单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂利尿剂（利尿剂（1959年开始用）年开始用）联合治疗联合治疗盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）盐酸酚苄明（化学性交感神经切除，嗜铬细胞病术前准备）1960：中枢：中枢 2激动剂，激动剂，阻滞剂阻滞剂1970：阻滞剂，阻滞剂，、阻滞剂阻滞剂，ACEI1980：钙拮抗剂：钙拮抗剂1990：ARB本讲稿第二十四页，共六十七页l l降压药选择:1 疗效:全能-CCB 2 CVD 保护:ACEI ARB 3安全:ARB 4 便宜:噻嗪利尿剂本讲稿第二十五页，共六十七页 5 5常用继发性高血压实验方法常用继发性高血压实验方法评价评价本讲稿第二十六页，共六十七页高血压专科医师的任务高血压专科医师的任务 1.继发性高血压的诊治，2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗，3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。血压在140159/9094，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。本讲稿第二十七页，共六十七页 嗜铭细胞瘤1).1).症状：症状：高血压，阵发性占高血压，阵发性占4545，5 5血压正常，血压正常，症状多症状多变变2).2).生化：生化：2424小时尿儿茶酚胺（小时尿儿茶酚胺（NENE，E E，DADA）；）；3).3).功能试验：功能试验：激发（胰高血糖素）不用了；激发（胰高血糖素）不用了；抑制：抑制：可乐宁（鉴别）可乐宁（鉴别）酚妥拉明酚妥拉明 0.5mg iv 20.5mg iv 2分分 血压下降血压下降35/25mmhg 35/25mmhg 不特异不特异本讲稿第二十八页，共六十七页功能实验：功能实验：超声 CT,MRI,123I-MIBG,131I-MIBG扫描奥曲肽r照相，618F氟多巴胺PET 分段静脉取血测儿茶酚胺 本讲稿第二十九页，共六十七页 A-4.A-4.血浆游离儿茶酚胺血浆游离儿茶酚胺 正常正常:1000pg/ml:2000pg/ml:2000pg/ml 本讲稿第三十页，共六十七页定位诊断：（应在生化证实诊断后进行）CT/MRI，敏感，不特异。功能诊断：特异、不敏感131I-间碘 苄 胍/奥曲肽扫描（肾外，复 发,转移）特异性98、敏感性8590）。本讲稿第三十一页，共六十七页B.B.低血钾高血压低血钾高血压(1400(1400万万)-)-实验诊断流程（实验诊断流程（1 1）原醛舒张期高血压较常见（原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，常见原因，实验比临床表现对诊断更特异实验比临床表现对诊断更特异）-低血钾低血钾送送24小时尿小时尿,测尿钾测尿钾，若在低血钾情况下，尿钾仍若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类提示盐皮质类固醇固醇；若若在低血钾情况下，尿在低血钾情况下，尿钾钾 30mmol/L，则提示，则提示不存在盐皮质类固醇不存在盐皮质类固醇。停利尿剂，给患者补钾停利尿剂，给患者补钾10天（天（1.0Tid）（住院患者，门诊已确诊低（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（血钾，可省略（2）测血钾测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止进血钾正常，停止进一一步检查步检查若食入甘草酸，甘珀酸钠若食入甘草酸，甘珀酸钠太多太多等等停此类药物停此类药物（3）抽晨血（）抽晨血（10ml）测血浆）测血浆PRA/醛固酮醛固酮本讲稿第三十二页，共六十七页低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（低（1ng/ml/h）,醛固酮正常或升高醛固酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）（可视性盐皮质类固醇）Liddle氏综合征（氏综合征（ENaC）DOC MR盐皮质类固醇受体突变盐皮质类固醇受体突变 输完输完后，抽血后，抽血10ml测血浆醛固酮测血浆醛固酮/PRA 若血浆醛固酮仍高，或未被抑制若血浆醛固酮仍高，或未被抑制（抑制（抑制30基础水平）基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺肾上腺CT或或MRI扫描扫描未发现异常未发现异常发现有肿瘤发现有肿瘤Na+负荷实验负荷实验（普食）（普食）血血K+115mmHg，不做不做有充血性心衰者，不做有充血性心衰者，不做本讲稿第三十三页，共六十七页低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（3 3）血浆醛固酮未被抑制血浆醛固酮未被抑制 肾肾CT/MRICT/MRI未发现异常，未发现异常，地塞米松抑制实验地塞米松抑制实验(1mg Bid(1mg Bid 口服口服)2 2天天测血浆醛固酮测血浆醛固酮 血浆醛固酮明显抑制血浆醛固酮明显抑制 筛查筛查GRA基因嵌合问题基因嵌合问题 氢化可的松氢化可的松12-15mg/m2体表面积体表面积/天天 若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（18OHB）站立活动站立活动2小小时时后后 抽血测醛固酮及抽血测醛固酮及18OHB血浆醛固酮血浆醛固酮 而而18OHB正常正常血浆醛固酮无血浆醛固酮无反应或更下降反应或更下降 提示增生，内科治疗提示增生，内科治疗（11羟化酶化酶羟化酶化酶17 羟化酶缺乏羟化酶缺乏）特发性增生特发性增生 提示腺瘤应手术治疗提示腺瘤应手术治疗 本讲稿第三十四页，共六十七页盐负荷抑制试验盐负荷抑制试验原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对 原醛病人无效原醛病人无效,是鉴别原醛与继发醛固酮增高是鉴别原醛与继发醛固酮增高 的快速的快速,简便简便,经济经济,准确的方法准确的方法.注意注意:血血K+3.0mEq/LK+3.0mEq/LK+3.0mEq/LK+3.0mEq/L者，补钾后才能进行；者，补钾后才能进行；心衰者，不做；心衰者，不做；舒张压舒张压115mmHg115mmHg115mmHg115mmHg者，不做；者，不做；密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼，密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼，SBP 180SBP 180SBP 180SBP 180及或及或DBP 110mmHgDBP 110mmHgDBP 110mmHgDBP 110mmHg,停止实验。停止实验。本讲稿第三十五页，共六十七页 正常情况下正常情况下,皮质醇 11-HSD-211-HSD-211-HSD-211-HSD-2 皮质酮，后者与MR无亲和力，不能激活MR.11-羟化酶D2（11-HSD2）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积.大量皮质醇占据肾远端小管的MR，激活转录因子，及sgksgk,后者磷酸化Nedd4-2Nedd4-2,使之不能与ENaC结合,灭活ENaC,ENaC 活性升高钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的表现-AME。AME AME（可视性盐皮质类固醇过多症）（可视性盐皮质类固醇过多症）盐皮皮质类固醇受体盐皮皮质类固醇受体(MR)(MR)突变检测突变检测本讲稿第三十六页，共六十七页继发性：食入太多甘草酸抑制11-HSD-2.体内正常循环中皮质醇比Aldo高 1000倍，但几乎全被11-HSD-2转 化成皮质酮，不能与MR结合，故不 能激活MR,体内MR激活几乎全部由 Aldo所致。本讲稿第三十七页，共六十七页LiddleLiddle氏综合征氏综合征-上皮钠通道突变检测上皮钠通道突变检测 肾小管远端亨氏襻厚升支肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC ENaC 功能亢进型突功能亢进型突 变变Na+Na+重吸收增多重吸收增多高血压高血压.常染色体显性（杂合子便发病常染色体显性（杂合子便发病),),早期高血压，钠潴留早期高血压，钠潴留,低血钾低血钾,碱中毒碱中毒,PRA,PRA 血浆血浆AldoAldo检测不到检测不到.安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素 受体依赖性阻断受体依赖性阻断Na+Na+重吸收及重吸收及K+K+排泄）。排泄）。本讲稿第三十八页，共六十七页家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症I I I I型（型（FHIFHIFHIFHI）亦称亦称 GRA-GRA-嵌和基因筛查嵌和基因筛查 常染色体显性遗传，疑诊“原醛”，中重度高血压（但也有血压正常者），血浆Aldo很高，但CT未见腺瘤。临床特点:盐敏感，容量高血压，代碱，低K+（50左右不低）PRA,PRA,安体舒通有效,尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇。本讲稿第三十九页，共六十七页脑血管意外：青少年以脑出血为特征（平均年龄青少年以脑出血为特征（平均年龄3232 岁），脑血管意外发生率：岁），脑血管意外发生率：4848，受累成员中脑血管意外的发生率：受累成员中脑血管意外的发生率：1818嵌合基因：醛固酮分泌受醛固酮分泌受ACTHACTH调控，不受调控，不受AIIAII、K+K+调调 控，因此，外源性使用小量糖皮质激素控，因此，外源性使用小量糖皮质激素 （10mg Tid10mg Tid）能抑制）能抑制ACTHACTH，两周能完全抑制，两周能完全抑制 受累者受累者AldoAldo的分泌，逆转此综合征。的分泌，逆转此综合征。本讲稿第四十页，共六十七页6 6肾血管高血压实验诊断肾血管高血压实验诊断 目的：1).明确病因，部位，程度；2).血流动力学意义；3).血管重建获益否？4).病变发展？本讲稿第四十一页，共六十七页根据临床线索选择诊断方法根据临床线索选择诊断方法1)低可疑（边缘高血压）不做特殊检查2)中度可疑无创特殊检查3)高度可疑直接肾动脉造影本讲稿第四十二页，共六十七页中度可疑中度可疑舒张压大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20，大于50岁，伴腹部杂音，舒张压大于105，合并血管闭塞证据。本讲稿第四十三页，共六十七页高度可疑高度可疑舒张压大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善；加速恶性高血压；两肾大小不一；与心功不成比例的 flash pulmonary edema.本讲稿第四十四页，共六十七页实验检查实验检查解剖评估 功能实验多谱勒超声 PRA同位素肾图 Stimulated PRADSA 分肾静脉PRAMRA 125I-DTPA-GFRCTA 99锝开搏通肾图肾血管造影本讲稿第四十五页，共六十七页肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征:1).1).有高血压，为降压有高血压，为降压:加速：已控制的突然恶化加速：已控制的突然恶化 难治：三类以上无反应难治：三类以上无反应 恶性：？靶器官损害；视网膜病变恶性：？靶器官损害；视网膜病变2).2).一侧肾一侧肾 为了挽救肾：为了挽救肾：肾功突然恶化（特别用肾功突然恶化（特别用 ACEI/ARBACEI/ARB后）后）肾功治疗导致肾功紊乱肾功治疗导致肾功紊乱3).3).心脏紊乱综合征心脏紊乱综合征:与左室功能障碍不成比例的与左室功能障碍不成比例的FLASH FLASH 肺水肿肺水肿 不稳定心绞痛不稳定心绞痛本讲稿第四十六页，共六十七页 B B肾血管高血压血管重建应慎重考虑肾血管高血压血管重建应慎重考虑 （尽管不是绝对禁忌）（尽管不是绝对禁忌）GFR 30ml/minGFR 30ml/min 受累侧肾受累侧肾 7cm1.01.0）(肾内广泛硬化肾内广泛硬化)血肌酐血肌酐3.0mg%3.0mg%（264mol/L264mol/L）手术）手术 或或 PTRA PTRA 后恢复的概率极低后恢复的概率极低 有糖尿患者有糖尿患者 PTRAPTRA效果差效果差（有肾内小血管病变）（有肾内小血管病变）本讲稿第四十七页，共六十七页肾血管重建成功标志：（肾血管重建成功标志：（PTRAPTRA、扩张、搭桥、扩张、搭桥 ）1).1).解剖成功：手术后，狭窄解剖成功：手术后，狭窄 正常直径的正常直径的30%30%，手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超声，血流速度（超声，血流速度（1mm1mm直径的血管可见）。直径的血管可见）。本讲稿第四十八页，共六十七页2).血流动力学成功 术中 术后 用多普勒超声测狭窄前后压力差 SBP20 MBP10 mmHg 术后血压下降较术前15%以上。本讲稿第四十九页，共六十七页3).3).临床成功（最重要）临床成功（最重要）CVDCVD事件少事件少 一过性肺水肿消失一过性肺水肿消失 不用透析不用透析 高血压：至少高血压：至少120120天后天后 a.a.治疗治疗:SBP140 DBP90:SBP140 DBP90 不用降压药不用降压药 ；b.b.改善改善:需保持手术前的降压药或减少药种药量需保持手术前的降压药或减少药种药量 后后SBP140 SBP140 DBP90 DBP=15mmHg=15mmHg；c.c.无效：血压无变化或达不到上述无效：血压无变化或达不到上述目标。目标。本讲稿第五十页，共六十七页肾功能改善肾功能改善 尿微白蛋白尿微白蛋白 GFRGFR 肌酐肌酐/BUN/Cystatin C/BUN/Cystatin C 2-2-聚球蛋白聚球蛋白 开博通肾图开博通肾图 GFRGFR提高提高 、GFRGFR稳定、稳定、GFRGFR下降速度放缓下降速度放缓 肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测，肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测，血肌酐较准确血肌酐较准确 术前三个月测术前三个月测5 5次肌酐，术后一周后再于三个月内测次肌酐，术后一周后再于三个月内测5 5次次本讲稿第五十一页，共六十七页高 血 压 急 症本讲稿第五十二页，共六十七页1.1.高血压脑病（定义）：高血压脑病（定义）：DBP140DBP140 （4 46 6小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用小时内把血压降到正常，用硝普钠或拉贝洛尔，不用阻滞剂，甲基多巴）阻滞剂，甲基多巴）2.2.恶性高血压（定义）恶性高血压（定义）3.3.严重高血压合并急并发症：严重高血压合并急并发症：脑血管：颅内出血脑血管：颅内出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 急性脑栓塞急性脑栓塞 肾：快速进行性肾衰肾：快速进行性肾衰 心脏：急性左心衰，肺水肿心脏：急性左心衰，肺水肿 急性心梗急性心梗 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 主动脉：夹层主动脉：夹层本讲稿第五十三页，共六十七页4.4.如上严重高血压如上严重高血压5.5.儿茶酚胺过多：儿茶酚胺过多：嗜铬细胞瘤危象嗜铬细胞瘤危象 食物或药物与氧化铬抑制剂反应食物或药物与氧化铬抑制剂反应 突然停降压药（可乐定、甲基多巴、突然停降压药（可乐定、甲基多巴、阻滞剂），高血压返跳。阻滞剂），高血压返跳。6.6.药物诱发高血压药物诱发高血压7.7.头部创伤头部创伤8.8.冠状动脉搭桥后高血压冠状动脉搭桥后高血压 本讲稿第五十四页，共六十七页急症高血压降压目标降压目标降压目标降压目标：安全、不危急的水平，短时间内降到正常，可能会出：安全、不危急的水平，短时间内降到正常，可能会出 现重要脏器的供血不足。现重要脏器的供血不足。降压速度降压速度降压速度降压速度 血压下降水平血压下降水平血压下降水平血压下降水平数分钟数分钟2 2小时小时之内之内 平均动脉压下降平均动脉压下降 25%(20%130DBP130，需较快使血压降下来，需较快使血压降下来 一般，若一般，若DBP130DBP3mg应小心伴心绞痛CCB无内源？阻滞剂，硝普纳倍他乐克直接扩血管药伴主动脉夹层阻滞剂，硝普纳心衰？无心绞痛还需阻滞剂治疗选择内源性？阻滞剂？或卡替洛尔或利瓦尔或心得静心梗后ACEII 硝苷、硝普纳阻滞剂无内源？作用：倍他乐克、硝普纳偏头痛阻滞剂本讲稿第五十九页，共六十七页高血压急症：硝普钠DBP120mmHg0.2510ug/Kg/分 (150600ug/分？8h)最大剂量10分(150600ug)!慎用立即起效(1分)硝酸甘油 依那普利 口服心痛定 5100ug/分?8h1.255mg iv q6h20mg25分起效1530分起效30分起效高血压脑病DBP140mmHg 硝普钠 Labefolol禁忌：阻滞剂 甲基多巴2ug/Kg/分(100ug/分)?8h100mg Bid 10mg iv(?)不加GS在46h内把血压降到正常合并蛛网膜下腔出血 尼莫地平 硝普钠 labefolol20？10ug/分500ug/分100mg Bid本讲稿第六十页，共六十七页颅内压升高：症状：头疼，持续，醒来更重症状：头疼，持续，醒来更重 恶心，吐恶心，吐 眩晕，复视（眩晕，复视（diplopicdiplopic），视力），视力 模糊模糊 （blurred version)blurred version)体征：视乳头水肿体征：视乳头水肿 第六对脑第六对脑N N障碍障碍 瞳孔扩大，昏迷，高血压，心跳快，运动瞳孔扩大，昏迷，高血压，心跳快，运动失调，颈硬失调，颈硬本讲稿第六十一页，共六十七页治 疗：PCOPCO2 2维持在维持在30mmHg30mmHg左右左右甘露醇甘露醇 1g/kg pH1g/kg pH？滴定，？滴定，（100100200200克克/天）天）（速尿之效）（速尿之效）4545体？体？2020250ml250ml本讲稿第六十二页，共六十七页惊 厥 抽 搐（1）抗惊厥药物停药（20）（2）脑血管病（20）（3）酒精有关（18）（4）代谢有关（13）（5）感染（5）（6）肿瘤（3）本讲稿第六十三页，共六十七页查体：（1 1）呼吸循环功能不足）呼吸循环功能不足（2 2）50ml 5050ml 50dextrosedextrose VitB 100mg thiamine(VitB1)VitB 100mg thiamine(VitB1)0.4mg 0.4mg纳络酮（纳络酮（NaloxoneNaloxone）（3 3）diazepamdiazepam（安定）（安定）101020mg iv 20mg iv （2mg/2mg/分）分）或或lorazepam2mg lorazepam2mg（2mg/2mg/分）分）（氨基唑仑）（氨基唑仑）p.o 1mgp.o 1mg本讲稿第六十四页，共六十七页（5）若仍抽搐：苯妥英钠苯妥英钠 100010001500mg i.v(20-301500mg i.v(20-30分），分），50mg/50mg/分分 （不能放在（不能放在5 5右旋糖苷内用）右旋糖苷内用）（6）仍抽：插管，给苯巴比妥钠插管，给苯巴比妥钠 100mg/100mg/分分 （共（共20mg/kg 100020mg/kg 10001500mg/1500mg/人）人）本讲稿第六十五页，共六十七页（7）60分钟后仍抽：请教麻醉科，使病人处于苯巴比妥钠或其它麻醉药下轻昏迷状态，找原因。（死亡率10）永久损害1030本讲稿第六十六页，共六十七页本讲稿第六十七页，共六十七页