颅内压增高病人的护理精选文档.ppt

颅内压增高病人的护理本讲稿第一页，共二十二页病因病因可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加 1、脑体积增加（炎症、水肿）2、脑脊液增多（分泌多、吸收 少）3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小 1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）2、先天性畸形（狭颅症）3、大片凹陷性骨折本讲稿第二页，共二十二页临床表现临床表现1、颅高压三主征 头痛为阵发性剧烈头痛，清晨多发，咳嗽、喷嚏加剧。呕吐随头痛出现，为喷射状，易发生于饭后，吐后头痛可有所缓解。视神经乳头水肿（最有价值）是颅高压的重要客观体征之一2、生命体征改变（库欣反应）早期（代偿期）呈两慢一高（脉搏缓慢有力，呼吸加深变慢血压升高）晚期（失代偿）二快一低3、意识障碍 急性增高者多为进行性意识障碍，慢性者常为神志淡漠，反应迟钝。4、其它症状和体征（复视、头晕、猝倒）本讲稿第三页，共二十二页5、脑疝或脑危象 脑疝是颅内压增高的严重后果。常见的有：小脑幕切迹疝幕上的脑组织（颞叶海马回、沟回）通过小脑幕切迹向幕下移位称之-表现：剧烈头痛剧烈头痛（进行性加重伴烦躁不安），和进食无关的频繁喷射性呕吐频繁喷射性呕吐，可出现嗜睡，浅昏迷甚至深昏迷，生命体征紊乱，病初患侧瞳孔缩小病初患侧瞳孔缩小，随病情发展瞳孔逐渐散大瞳孔逐渐散大，对光反射减弱或消失对光反射减弱或消失，对侧肢体不全瘫痪对侧肢体不全瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。若脑干受压，则出现双眼固定、瞳孔散大、光反应消失，四肢全瘫，以及去大脑强直，甚至死亡。本讲稿第四页，共二十二页枕骨大孔疝系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位又称小脑扁桃体疝表现：剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱、颈项强直，常突然出现呼吸停止（R中枢受压），心跳停止。本讲稿第五页，共二十二页辅助检查辅助检查1、CT 首选2、MRI（CT不能确诊的情况下行MRI检查，以利于进一步确诊）3、X线 4、脑血管造影5、腰椎穿刺（测脑脊液压力增高。颅内压明显增高的病人禁做，有引起脑疝的危险）本讲稿第六页，共二十二页治疗原则治疗原则（一）除因（一）除因（最有效措施）清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等（二）降低颅内压（二）降低颅内压 、间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿（常用20%甘露醇200-250ml，15-20分钟快速静滴完）（4）皮质激素 、直接减压 （1）脑室穿刺引流（见图10-4）（2）颅骨钻孔减压（三）对症处理（三）对症处理 头痛镇痛和镇静剂 癫痫发作苯妥英钠 抽搐注小量硫喷妥钠 本讲稿第七页，共二十二页护理诊断护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）。2、有体液不足的危险与频繁呕吐，长期 不能进食有关。3、疼痛与颅内压增高有关。4、清理呼吸道无效与意识障碍有关。5、组织灌注异常与颅内压增高有关。6、有受伤的危险。本讲稿第八页，共二十二页护理措施护理措施一般护理 1、体位（床头抬高1530O，有利于颅内静脉回流和脑部供 2、吸氧（持续或间断）昏迷病人或呼吸不畅者，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸道通畅 3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）4、保持正常体温和防治感染 5、密切观察病情 6、生活护理 本讲稿第九页，共二十二页防止颅内压骤然升高的护理 1、休息 2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）本讲稿第十页，共二十二页 4、协助医师及时控制癫痫发作 5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）药物治疗的护理 1、脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。2、激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。本讲稿第十一页，共二十二页辅助过度换气的护理 过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。本讲稿第十二页，共二十二页（五）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在1820为宜；2、先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1OC为宜；本讲稿第十三页，共二十二页5、输液量不宜超过1500 ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。本讲稿第十四页，共二十二页脑室引流的护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3、保持引流通畅：本讲稿第十五页，共二十二页4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。5、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日。6、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。本讲稿第十六页，共二十二页脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。本讲稿第十七页，共二十二页（八）维持正常的体液容量 1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。本讲稿第十八页，共二十二页缓解疼痛 1 1、有效降低颅内压、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等本讲稿第十九页，共二十二页密切观察病情变化1 1、意识状态：、意识状态：二种分级方法：（1）传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分：。2 2、瞳孔、瞳孔3 3、生命体征、生命体征4 4、有条件者可作颅内压监测颅内压监测本讲稿第二十页，共二十二页护理评价护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。本讲稿第二十一页，共二十二页本讲稿第二十二页，共二十二页