慢性心力衰竭诊断治疗指导书10294.docx

Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.慢性心力衰衰竭诊断断治疗指南中华医学会会心血管管病学分会 中华心心血管病病杂志编辑委委员会 前前 言心力衰竭（简简称心衰衰）是一一种复杂杂的临床床症状群群，为各种心心脏病的的严重阶阶段，其发病病率高，5年存活活率与恶恶性肿瘤瘤相仿。 近期内内心衰的的发病率率仍将继继续增长长，正在成成为21世纪最最重要的的心血管管病症。据国外统计计，人群群中心衰衰的患病病率约为1.55%2.00%，65岁以以上可达6%10%，且在过过去的40年中中，心衰衰导致的的死亡增增加了6倍。 我国对3574岁城乡乡居民共共155518人随机机抽样调调查的结结果：心心衰患病病率为0.99%，按计算算约有400万心衰衰患者，其其中男性性为0.77%，女性性为1.00%，女女性高于于男性（P<0.05），不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国多见于女性的风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病正是心衰的主要病因。据我国部分地区42家医院，在1980、1990、2000年3个全年段，对心衰住院病例共10714例所作的回顾性调查，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首；高血压病由8.0%上升至12.9%；而风湿性心瓣膜病则由34.4%下降至18.6%。此外，各年段心衰死亡率均高于同期心血管病住院的死亡率，3个年段分别为15.4%、8.2 %、12.3% 比5.6%、6.2%、2.6 %，提示心衰的预后严重。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心衰是由于于任何原原因的初初始心肌肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。目前已明确确，导致致心衰发发生发展展的基本本机制是是心肌重重构。心心肌重构构是由于于一系列列复杂的的分子和和细胞机机制造成成心肌结结构、功功能和表表型的变变化1。其特征为：伴有胚胚胎基因因再表达达的病理理性心肌肌细胞肥肥大，导导致心肌肌细胞收收缩力降降低，寿寿命缩短；心肌细胞胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形状的改变，横径增加呈球状。在初始的心心肌损伤伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构2。慢性心衰(CHFF)的治疗在在20世纪纪90年代以来已已有了非非常值得得注意的的转变：从短期期血流动力学/药理学学措施转转为长期期的、修修复性的的策略，目目的是改改变衰竭竭心脏的的生物学学性质。心心衰的治治疗目标标不仅仅仅是改善善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和受体阻滞剂等仍是基本治疗3（类推荐，A级证据）。本指南包括括收缩性性和舒张张性CHHF。急急性心衰衰未包括括在内，但但有CHHF急性性发作的的专节。本指南的重重点是CCHF的的药物治治疗。非非药物治治疗仅作作简要介介绍。瓣膜性心脏脏病心衰衰主要的的治疗是是手术修修补或置置换瓣膜膜。由于该病的临临床特殊殊性，应应用神经经内分泌泌抑制剂剂治疗CCHF的的长期临临床试验验，均未未入选此此类患者者。本指指南仅在专节节中作简简要阐述述。某些些特殊人人群，如如并存其他疾病（高血压压、糖尿尿病、冠冠心病、心心律失常常、贫血血、肾功功能不全全等）的心衰衰，本指指南均列列专节介绍绍。本指南采用用国际通通用的方方式，对对每种诊诊疗措施施均标明明了推荐类别和和证据水水平的分分级，以以利于在在临床实实践中正正确应用用。推荐类别：类：已证证实和（或或）一致致认为某某诊疗措措施有益益、有用用和有效效。类：关关于某诊诊疗措施施有用性性和有效效性的证证据尚不不一致或或存在不不同观点点。其中中a类指有有关证据据和（或或）观点点倾向于于有用和和（或）有有效；b类指有有关证据据和（或或）观点点尚不能能充分说说明有用用和有效效。类：已已证实或或一致认认为某诊诊疗措施施无用和和无效，在在有些病病例中可可能有害害，不推推荐使用用。证据水平的的分级：A级为证证据来自自多项随随机对照照临床试试验或多多项荟萃萃分析，B级为证证据来自自单项随随机对照照临床试试验或非非随机研研究，C级为专家家共识和和（或）证据来自小型研究。 心衰发生发发展的各各阶段和和主要防防治措施根据心衰发发生发展展的过程程，从心心衰的高高发危险人群进展成器器质性心心脏病，出现心心衰症状状直至难难治性终终末期心心衰，可可分成A、B、C、D四个阶阶段，从从而提供供了从“防”到“治”的全面面概念3。这这四个阶阶段不同同于纽约约心脏学学会(NYHHA) 的心功功能分级级，是两两种不同同的概念念。 一. 阶段A 为“前心衰衰阶段”（Pree-Heeartt Faailuure ），包括心心衰的高高发危险人群，但但目前尚尚无心脏脏的结构构或功能能异常，也无心衰衰的症状状和（或）体征。这一人群群主要指指高血压压病、冠冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。这一阶段应应强调心心衰是可可以预防防的。60%80%心衰患患者有高高血压 。根据据弗明翰翰心脏研研究，高高血压导导致39%男性心心衰和59%女性心心衰；而控制制高血压压可使新新发心衰衰的危险险降低约约50% 。糖糖尿病患患者每年年有3.3%发生心心衰；50岁以上上、尿白白蛋白>>20mmg/LL患者4%发生心心衰，其其中36%死亡；女性发发生心衰衰的危险险较男性性高3倍。UKPPDS试验表明明，伴高血压的糖尿尿病患者者应用ACCEI、受体阻滞滞剂，新发心心衰可下降566%。治疗应针对对控制危危险因素素和积极极治疗高高危人群群原发病病：如积极极治疗高高血压、降降低血压压至目标标水平，戒烟和纠正血血脂异常常，有规律律的运动动，限制饮饮酒，控制代代谢综合合征等；有多重重危险因因素者可可应用ACEEI（a类，A级）；血管管紧张素素受体阻阻滞剂（ARB）也可应用（a类，C级）。二阶段BB 属“前临临床心衰衰阶段”（Pree-Clliniicall Heeartt Faailuure）。 患者从无无心衰的的症状和和（或）体征，但但已发展展成结构构性心脏脏病，例例如：左左室肥厚厚、无症症状瓣膜性心脏病病、以往有MI史等。这一一阶段相相当于无无症状性性心衰，或NYHHA心功能能级。由于于心衰是是一种进进行性的的病变，心肌重重构可自自身不断断地发展展 ，因此此，这一一阶段病病人的积积极治疗疗极其重重要，而而治疗的的关键是是阻断或或延缓心心肌重构构。治疗措施： 包括括所有阶阶段 A 的措施施。ACCEI、受体阻阻滞剂可可应用于于左室射射血分数数（LVVEF）低下的的患者，不论有有无心肌肌梗死（MI）史(类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，B级)。冠心病（CHD）合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜置换或修补术(类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者 。其他治疗：心脏再再同步化化治疗（CRT）的推荐尚无证据。不需应用地高辛（类，C级）。不用心肌营养药（类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂（CCB）有害（类，C级）。三阶段CC 为临床心衰衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。阶段 C 的治疗疗包括所所有阶段段 A 的措施施，并常常规应用用利尿剂剂（类，A级）、ACEEI（类，A级）、受体阻阻滞剂（类，A级）。为改善症症状可加用地高高辛 （a类，A级）。醛固酮酮受体拮拮抗剂（类，B级）、ARBB（类或a类，A级）、硝硝酸酯类类（b类，C级）等可可应用于于某些选选择性患患者。 CRTT（类，A级）、ICDD（类，A级）可选选择合适适病例应应用 。四阶段DD 为难治性终终末期心心衰阶段段。患者者有进行行性结构构性心脏脏病，虽虽经积极极的内科科治疗，休休息时仍仍有症状状，且需要要特殊干干预。例例如：因因心衰须须反复住住院，且不不能安全全出院者者；须长长期在家家静脉用用药者；等待心心脏移植植者；应应用心脏脏机械辅助装装置者；也包括括部分 NYHHA 级心功功能患者者 。这一一阶段患患者预后后极差，平均生存时间仅3.4个月。阶段D 的的治疗包包括所有有阶段 A、B、C 的措措施，并可应应用以下下手段：心脏移移植、左室辅助助装置、静脉滴滴注正性性肌力药药以缓解解症状；如果肾肾功能不不全严重重,水肿又又变成难难治性,可应用用超滤法法或血液液透析。应应注意并并适当处处理重要要的并发症，如如睡眠障障碍、抑抑郁、贫贫血、肾肾功能不不全等 。 心衰患患者的临临床评估估一临床状状况评估估（一）心脏脏病性质质及程度度判断收缩性心衰衰的临床床表现为为：左室增增大、左左室收缩缩末期容容量增加加及LVEFF40%；有基础础心脏病病的病史史、症状状及体征征；有或或无呼吸吸困难、乏乏力和液液体潴留留（水肿肿）等。1病史及及体格检检查：可可提供各各种心脏脏病的病病因线索索，如CHDD、瓣膜膜性心脏脏病、高高血压、心心肌病和和先天性性心脏病病。应询询问吸烟烟、血脂脂异常、睡睡眠呼吸吸障碍、胸胸部放射射史、接接触心脏脏毒性药药物包括括抗肿瘤瘤药物，例例如蒽环环类抗生生素或大大剂量环环磷酰胺胺等病史史。询问问有关违违禁药物物使用史史和酒精精摄入量量。应特特别关注非心心脏疾病病，例如如结缔组组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2二维超超声心动动图（2DE）及及多普勒勒超声：可用于于诊断心心包、心心肌或瓣瓣膜疾病病。定量或或定性房房室内径径、心脏脏几何形形状、室室壁厚度度、室壁壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LVESV）。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。推荐采用22DE的改改良Siimpsson法法测量左左室容量量及LVVEF，和和造影或或尸检比比较，相相关性较好。由由于超声声检查简简便、价价廉、便便于床旁旁检查及及重复检检查，故故左室功功能的测测定还是是以此法法最为普普遍。3核素心心室造影影及核素素心肌灌灌注显像像：前者者可准确确测定左左室容量量、LVVEF及及室壁运运动。后后者可诊诊断心肌肌缺血和和MI，并对鉴别别扩张型型心肌病病或缺血血性心肌肌病有一一定帮助助。4X线胸胸片：提提供心脏脏增大、肺肺淤血、肺肺水肿及及原有肺肺部疾病病的信息。5心电图图：提供供既往MI、左左室肥厚厚、广泛泛心肌损损害及心心律失常常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。6冠状动动脉造影影：适用于于有心绞绞痛或MI，需需血管重重建，或临床床怀疑CHDD的患者者；也可可鉴别缺缺血性或或非缺血血性心肌肌病。但但不能用来来判断存存活心肌肌，而有有心肌存存活的患患者，血血管重建建可有效效改善左左室功能能。7心肌活活检：对对不明原原因的心心肌病诊诊断价值值有限，但但有助于于明确心心肌炎症症性或浸浸润性病病变的诊诊断。（二）心功功能不全全的程度度判断1NYHHA心功功能分级级：级，日常常活动无无心衰症症状； 级，日日常活动动出现心心衰症状状（呼吸吸困难、乏乏力）；级，低于于日常活活动出现现心衰症症状；级，在休休息时出出现心衰衰症状。反反映左室室收缩功功能的LVEF与心功功能分级级症状并并非完全全一致。 26分钟钟步行试试验：此此方法安安全、简简便、易易行，已已逐渐在在临床应应用，不不但能评评定病人人的运动动耐力，而而且可预预测患者者预后4。SOLLVD试试验亚组组分析，6分钟步步行距离离短的和和距离长长的患者者，在8个月的的随诊期期间，死死亡率分分别为10.223%和和2.999%（P=0.01）；心衰的的住院率率分别为为22.16%和 1.999%（P0.000011）5。如6分钟步步行距离离3000m, 提示预预后不良良。根据据 USS Caarveedillol研研究设定定的标准准: 6分钟步步行距离离1500m为重度度心衰；15004500m为中重重度心衰衰；4500m为轻度心心衰，可可作为参参考。（三）液体体潴留及及其严重重程度判判断液体潴留对对决定利利尿剂治治疗十分分重要。短短时间内内体重增增加是液液体潴留留的可靠靠指标。每每次随诊诊应记录录体重，注注意颈静静脉充盈盈的程度度、肝颈颈静脉回回流征、肺肺和肝充充血的程程度（肺肺部啰音音，肝脏脏肿大），检检查下肢肢和骶部部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。 （四）其他他生理功功能评价价1有创性性血流动动力学检检查：主要用用于严重重威胁生生命，并并对治疗疗无反应应的泵衰衰竭患者者，或需对对呼吸困困难和低低血压休休克作鉴鉴别诊断断的患者者。2血浆脑脑钠肽 (BBNP) 测定：有助于于心衰诊诊断和预预后判断断。CHFF包括症症状性和和无症状状性左室室功能障障碍患者者血浆BNP水平均均升高。伦敦一一项心衰衰研究证证实，BNPP诊断心心衰的敏敏感性、特特异性、阴阴性预测测值和阳阳性预测测值分别别为97%, 884%, 977%和70。血血浆BNP可用于于鉴别心心源性和和肺源性性呼吸困困难，BNP正常的的呼吸困困难，基基本可除除外心源源性。血浆高高水平BNP预示严严重心血血管事件件，包括括死亡的的发生。心心衰经治治疗，血血浆BNPP水平下下降提示示预后改改善。大大多数心心衰呼吸吸困难的的患者BNP在4000pg/ml以上。BBNP1000pg/ml时不支支持心衰衰的诊断断6；BNP在1004000pg/ml之之间还应应考虑其其他原因因，如肺肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。NT-prroBNNP是BNP激素原原分裂后后没有活活性的N-末端片片段，与与BNPP相比，半半衰期更更长，更更稳定，其其浓度可可反映短短暂时间间内新合合成的而不是是贮存的的BNP释放，因因此更能能反映BNP通路的的激活。正正常人血血浆BNP和NT-prooBNPP的浓度度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为997。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。3心脏不不同步：心衰常并发传导异异常，导导致房室室、室间间和（或）室内运运动不同同步。房房室不同同步表现现为心电电图中P-RR间期延延长，使使左室充充盈减少少；左右右心室间间不同步步表现为为左束支支传导阻阻滞，使使右室收收缩早于于左室；室内传传导阻滞滞在心电电图上表表现为QRS时限延延长（1200ms）。以以上不同同步现象象均严重重影响左左室收缩缩功能。 二 心衰衰治疗评评估（一）治疗疗效果的的评估1NYHHA心功能能分级：可用来来评价心心衰治疗疗后症状状的变化化。26分钟钟步行试试验：可作为为评估运运动耐力力的客观观指标，或评价药物治疗效果。（二）疾病病进展的的评估综合评价疾疾病进展展包括以以下方面面：症状恶恶化（NNYHAA心功能能分级加加重）； 因心衰衰加重需需要增加加药物剂剂量或增增加新药药治疗； 因心衰衰或其他他原因需需住院治治疗；死亡。其其中，住住院事件件在临床床和经济济效益方方面最有有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。 猝死是心衰死亡的常见原因。（三） 预预后的评评定 多变量量分析表表明，以以下临床床参数有有助于判判断心衰衰的预后后和存活活3：LVEEF下降、NYHHA分级恶恶化、低低钠血症症的程度度、运动动峰耗氧氧量减少少、血球球压积容容积降低低、心电电图12导联QRS增宽、慢慢性低血血压、静静息心动动过速、肾肾功能不不全（血血肌酐升升高、eGFFR降低低）、不能能耐受常常规治疗疗，以及及难治性性容量超超负荷均均是公认的的关键性性预后参参数。（四） 根根据循证证医学，对对于初诊诊和随访访时临床床评价的的分类和和证据等等级，建议如下下。 1初诊时时的临床床评价：采集完完整的病病史和进进行全面面体格检检查，以以评价导导致心衰衰发生和和发展的的心源性和非非心源性疾病病或诱因因(类，C级）。仔细询询问饮酒酒史、违违禁药物物或化疗疗药物应应用史（类，C级）。评估心心衰患者者耐受日日常生活活和运动动的能力（类，C级）。所有患患者检测测血和尿尿常规、肝肝肾功能能、血清清电解质质、空腹腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（类，C级）。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（类，C级）。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（类，C级）。2随访时时的临床床评价：日常生生活和运运动能力力（类，C级）；容量负负荷状况况并测量量体重（类，C级）；饮酒、违违禁药物物及化疗疗药物应应用情况况（类，C级）。一般治疗一去除诱诱发因素素 需预防、识识别与治治疗能引引起或加加重心衰衰的特殊殊事件，特特别是感感染。在在呼吸道道疾病流流行或冬冬春季节节，可给给予流行行性感冒冒、肺炎炎链球菌菌疫苗以以预防呼呼吸道感感染。肺肺梗死、心律失失常特别别是AF并快快速心室室率、电电解质紊紊乱和酸酸碱失衡衡、贫血血、肾功功能损害害等均可引起起心衰恶恶化，应及时时处理或或纠正。二监测体体重每日测定体体重以早早期发现现液体潴潴留非常常重要。如如在3天内体体重突然然增加2 kkg以上上，应考考虑患者者已有钠钠、水潴潴留(隐性水水肿) ，需加加大利尿尿剂剂量量。三调整生生活方式式 1限钠：心衰患者者的潴钠钠能力明明显增强强，限制制钠盐摄摄入对于于恢复钠钠平衡很很重要8。要要避免成成品食物物，因为为这种食食物含钠钠量较高高。钠盐盐摄入轻轻度心衰衰患者应应控制在在23 g/dd，中到到重度心心衰患者者应2 gg/d。盐代代用品则则应慎用用，因常常富含钾钾盐，如如与ACCEI合用，可可致高血血钾症。2限水：严重低低钠血症症（血钠钠130mmoll/L)，液体体摄入量量应2 Ld。3营养和和饮食：宜宜低脂饮饮食，肥肥胖患者者应减轻轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。4休息和和适度运运动：失代偿偿期需卧卧床休息息，多做做被动运运动以预预防深部部静脉血血栓形成成。临床床情况改改善后应鼓鼓励在不不引起症症状的情情况下，进进行体力力活动，以以防止肌肌肉的”去适应应状态”，但要避免免用力的的等长运运动。较较重患者者可在床床边围椅椅小坐。其其他患者者可步行每日日多次，每每次510分钟钟，并酌酌情逐步步延长步步行时间间。NYYHA心心功能级患者者，可在在专业人人员指导导下进行行运动训训练(类，B级) ，能改改善症状状、提高高生活质质量8。四心理和和精神治治疗 压抑、焦虑虑和孤独独在心衰衰恶化中中发挥重重要作用用，也是心衰衰患者死死亡的主主要预后后因素。综综合性情情感干预预包括心心理疏导导可改善善心功能能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五避免使使用的药药物(类，C级)下列药物可可加重心心衰症状状，应尽尽量避免免使用：非甾体类抗炎炎药和CCOX2抑制剂剂，可引引起钠潴潴留、外外周血管管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(类，C级)。六氧气治治疗氧气用于治治疗急性性心衰，对CHF并无应用指征(类，A级) 。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。药物治疗心衰的常常规治疗疗包括联联合使用用3大类药药物，即即利尿剂剂、ACCEI（或ARBB) 和受体阻滞滞剂。为为进一步步改善症症状、控控制心率率等，地高高辛应是第4个联用的药药物。醛固酮受体体拮抗剂则则可应用用于重度心衰患患者。一利尿剂剂(类，A级)利尿剂通过过抑制肾肾小管特特定部位位钠或氯氯的重吸吸收，遏制心心衰时的的钠潴留留，减少少静脉回回流和降降低前负负荷，从从而减轻轻肺淤血血，提高高运动耐耐量。（一）在心心衰治疗疗中的地地位在利尿剂开开始治疗疗后数天天内，就就可降低低颈静脉脉压，减减轻肺淤淤血、腹腹水、外外周水肿肿和体重重，并改改善心功功能和运运动耐量量，但单一一利尿剂剂治疗不不能保持持长期的的临床稳稳定。至至今尚无无利尿剂剂治疗心心衰的长长期临床床试验，不不过多数数心衰干干预试验验的患者者均同时时服用利利尿剂。试试图用ACEEI替代利利尿剂的的试验皆皆导致肺肺和外周周淤血。所所有这些些观察均均证明，对对有液体潴留的心心衰患者者，利尿尿剂是惟惟一能充分分控制心心衰患者者液体潴潴留的药药物，是是标准治治疗中必必不可少少的组成成部分。合理使用利利尿剂是是其他治治疗心衰衰药物取取得成功功的关键键因素之之一。如如利尿剂剂用量不不足造成成液体潴潴留，会会降低对对ACEEI的反应应，增加加使用受体阻滞滞剂的风风险。另另一方面面，不恰恰当的大大剂量使使用利尿尿剂则会会导致血血容量不不足，增增加ACEEI和血管管扩张剂剂发生低低血压的的危险，以以及ACEEI和ARB出现肾功功能不全全的风险险。所有有这些均均充分说说明，恰恰当使用用利尿剂剂应看做做是各种种有效治治疗心衰衰措施的的基础9，10。（二）临床床应用1适应证证：所有有心衰患患者有液液体潴留留的证据或原先先有过液液体潴留留者，均均应给予予利尿剂剂，且应应在出现现水钠潴潴留的早早期应用用。阶段B的患者者因从无无钠水潴潴留，不不需应用用利尿剂剂。2应用利利尿剂后后即使心心衰症状状得到控控制，临临床状态态稳定，亦亦不能将将利尿剂剂作为单单一治疗疗。利尿尿剂一般般应与ACEEI和受体阻滞滞剂联合合应用。3利尿剂剂缓解症症状最为迅速,数小时时或数天天内即见见效,而ACEEI、b受体阻滞滞剂则需需数周或或数月，故故利尿剂剂必需最最早应用用。4起始和和维持：通常从从小剂量量开始，如如呋塞米每日日20 mg，或托拉拉塞米每日10 mg，氢氯噻噻嗪每日日25 mg，并逐逐渐增加加剂量直直至尿量量增加，体体重每日日减轻00.51.00 kg。一旦旦病情控控制（肺肺部啰音消失，水水肿消退退，体重重稳定），即即以最小小有效剂剂量长期期维持。在在长期维维持期间间，仍应应根据液液体潴留留的情况况随时调调整剂量量。每日日体重的的变化是是最可靠靠的检测测利尿剂剂效果和和调整利利尿剂剂剂量的指指标。在在利尿剂剂治疗的的同时，应应适当限限制钠盐盐的摄入入量。5制剂的的选择：常用的的利尿剂剂有襻利利尿剂和和噻嗪类类。襻利利尿剂增增加尿钠钠排泄可可达钠滤滤过负荷荷的20%25%，且能能加强游游离水的的清除。相相反，作作用于远远曲肾小小管的噻噻嗪类增增加尿钠钠排泄的的分数仅仅为钠滤滤过负荷荷的5%10%，并减少游游离水的的清除，且在肾功能中度损害（肌酐清除率30 ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。6对利尿尿剂的反反应和利利尿剂抵抵抗：对对利尿剂剂的治疗疗反应取取决于药药物浓度度和进入入尿液的的时间过过程。轻轻度心衰衰患者即即使小剂剂量利尿尿剂也反反应良好好，因为为利尿剂剂从肠道道吸收速速度快，到到达肾小小管的速速度也快快。随着着心衰的的进展，因肠管管水肿或或小肠的的低灌注注，药物物吸收延延迟，且且肾血流流和肾功功能减低低，药物物转运受受到损害害。因而而当心衰衰进展和和恶化时时常需加加大利尿尿剂剂量量，最终终则再大的的剂量也也无反应应，即出出现利尿尿剂抵抗抗。此时时，可用用以下方方法克服服：静脉应应用利尿尿剂，如如呋塞米米静脉注射40 mg，继以以持续静静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上上利尿剂剂联合使使用；应用增增加肾血血流的药药物，如如短期应应用小剂剂量的多多巴胺100250g/mmin。非甾体类抗抗炎剂吲吲哚美辛辛能抑制制多数利利尿剂的的利钠作作用，特特别是襻襻利尿剂剂，并促促进利尿尿剂的致致氮质血血症倾向向，应避避免使用用。（三）不良良反应1电解质质丢失：利尿剂剂可引起起低钾、低低镁血症症，而诱诱发心律律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。出现低钠血血症时应应注意区区别缺钠钠性低钠钠血症和和稀释性性低钠血血症，二二者治疗疗原则不不同。前前者发生生于大量量利尿后后，属容容量减少少性低钠钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。2神经内内分泌的的激活：利尿剂剂的使用用可激活活内源性性神经内内分泌系系统，特特别是RRAAS。长期期激活会会促进疾疾病的发发展，除除非患者者同时接接受神经经内分泌泌抑制剂剂的治疗疗。因而而，利尿尿剂应与与ACEEI以及受体阻阻滞剂联联合应用用。3低血压压和氮质质血症：过量应应用利尿尿剂可降降低血压压，损伤伤肾功能能，但低低血压和和氮质血血症也可可能是心心衰恶化化的表现现。在后后一种情情况下如如减少利利尿剂用用量反而而可使病病情加剧剧。心衰衰患者如如无液体体潴留，低低血压和和氮质血血症可能能与容量量减少有有关，应应减少利利尿剂用用量；如如果患者有有持续液液体潴留留，则低低血压和和氮质血血症有可可能是心心衰恶化化和外周周有效灌灌注量降降低的反反映，应应继续维维持所用用的利尿尿剂，并并短期使使用能增增加终末末器官灌灌注的药药物，如如多巴胺胺。心衰时利尿尿剂应用用要点¨ 利尿剂是是惟一能能充分控控制心衰衰患者液液体潴留留的药物物，是标标准治疗疗中必不不可少的的组成部部分。¨ 所有心衰衰患者有有液体潴潴留的证证据或原原先有过过液体潴潴留者，均均应给予予利尿剂剂（类，A级）。阶阶段B患者因因从无液液体潴留留，不需需应用利利尿剂。¨ 利尿剂必必需最早早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、 b 受体阻滞剂需数周或数月。¨ 利尿剂应应与ACEEI和受体阻阻滞剂联联合应用用（类，C级）。¨ 襻利尿剂剂应作为为首选。噻噻嗪类仅仅适用于于轻度液液体潴留留、伴高高血压和和肾功能能正常的的心衰患患者（类，B级）。¨ 利尿剂通通常从小小剂量开开始（氢氢氯噻嗪嗪25 mg/dd，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐逐渐加量量。氢氯氯噻嗪1000 mg/d已达达最大效效应，呋呋塞米剂量量不受限限制（类，B级）。一一旦病情情控制（肺肺部啰音音消失，水水肿消退退，体重重稳定）即即以最小小有效量量长期维维持。在在长期维维持期间间，仍应应根据液液体潴留留情况随随时调整整剂量（类，B级）。每每日体重重的变化化是最可可靠的检检测利尿尿剂效果和调调整利尿尿剂剂量量的指标标（类，C级）。¨ 长期服用用利尿剂剂应严密密观察不不良反应应的出现现如电解解质紊乱乱、症状状性低血血压，以以及肾功功能不全全，特别别在服用用剂量大大和联合合用药时时（类，B级）。¨ 在应用利利尿剂过过程中，如如出现低低血压和和氮质血血症而患患者已无无液体潴潴留，则则可能是是利尿剂剂过量、血血容量减减少所致致，应减减少利尿尿剂剂量量。如患患者有持持续液体体潴留，则则低血压压和液体体潴留很很可能是是心衰恶恶化，终终末器官官灌注不不足的表表现，应应继续利利尿，并并短期使使用能增增加肾灌灌注的药药物如多多巴胺（类，C级）。¨ 出现利尿尿剂抵抗抗时（常常伴有心心衰症状状恶化）处理对策为呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h），2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min（类，A级）。二血管紧紧张素转转换酶抑抑制剂 (I类，A级)ACEI是是RAAS抑制剂剂中研究究得最多多、最深深入的药药物，对对心衰、CHDD、动脉脉粥样硬硬化、糖糖尿病等等具有多多种有益益的机制制。ACEEI有益益于CHHF主要通通过2个机制制:抑制RAAAS。ACEEI能竞争争性地阻阻断血管管紧张素素（Anng）转化为Angg，从而而降低循循环和组组织的Angg水平，还能阻阻断Angg1-77的降解解，使其其水平增增加，进一步起起到扩张张血管及及抗增生生作用。组织RAAS在心肌重构中起关键作用，当心衰处于相对稳定状态时，心脏组织RAAS仍处于持续激活状态；心肌ACE活性增加,血管紧张素原mRNA水平上升，Ang受体密度增加。作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平，通过缓激肽-前列腺素-NO通路而发挥有益作用。ACEI促进缓激肽的作用与抑制Ang产生的作用同样重要。ACEI对心肌重构和生存率的有益影响，在应用Ang受体阻滞剂的动物实验中未能见到，且在合并使用激肽抑制剂时，ACEI的有利作用即被取消。在临床上长期应用ACEI时，尽管循环中Ang水平不能持续降低，但ACEI仍能发挥长期效益。这些资料清楚表明ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽通路所致11。（一）循证证医学证证据ACEII是证实能降低低心衰患者者死亡率率的第一类类药物，也是循证证医学证证据积累累最多的的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物。Garg等等对32项临床床试验作作了荟萃萃分析，其其中AECCI组38770例，安安慰剂组