内分泌疾病.doc

第 十六 单元内分泌疾病先天性甲状腺功能减低症一、病因是由于甲状腺激素合成不足所造成。本病分为两类：散发性：系因先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成；地方性：多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和食物中碘缺乏所造成。主要病因有以下几种：1.甲状腺不发育或发育不全造成先天性甲状腺功能低下最主要的原因。2.甲状腺素合成途径中酶缺陷导致先天性甲状腺功能低下的第二位常见原因。大多为常染色体隐性遗传病。3.促甲状腺激素缺陷因垂体分泌TSH障碍而造成甲状腺功能低下，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因TRH不足所致的下丘脑性甲状腺功能减低症更为多见(称为下丘脑性甲状腺功能减低症)。4.甲状腺或靶器官反应性低下前者是甲状腺细胞膜上的GS蛋白缺陷，使cAMP生成障碍而对TSH不反应；后者是末梢组织-甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应。5.碘缺乏地方性甲状腺功能低下症是因为孕妇饮食中缺乏碘，致使胎儿在胚胎期即因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。6.新生儿暂时性甲状腺功能减低症这是由于母体服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，存在抗甲状腺抗体，阻断其通过胎盘进入胎儿所造成，这种抗体的半衰期为6.5天，通常在3个月内消失。二、临床表现主要特点：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。1.新生儿期症状患儿常为过期产，出生体重超过正常新生儿，生理性黄疸期常长达2周以上，出生后即有腹胀，便秘，易误诊为巨结肠；患儿多睡，对外界反应迟钝，喂养困难，哭声低，声音嘶哑；体温低，末梢循环差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象。2.典型症状：多数患儿常在出生半年后症状明显而就诊。（1）特殊面容和体态颈短，头大，皮肤苍黄、干燥，毛发稀少，面部粘液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外。腹部膨隆，常有脐疝。患儿身材矮小，躯干长而四肢短小。（2）神经系统动作发育迟缓，智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝。（3）生理功能低下精神、食欲差，安静少哭，不善活动，对周围事物反应少，嗜睡，声音低哑，体温低而怕冷。脉搏及呼吸均缓慢，心音低钝，心电图呈低电压、PR间期延长、T波平坦等改变。全身肌张力较低，肠蠕动减慢，腹胀和便秘。3.地方性甲状腺功能减低症因胎儿期即有碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的症候群：（1）“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征，但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；（2）“粘液水肿性”综合征：以显著的生长发育和性发育落后，粘液水肿，智能低下为特征，血清T4降低，TSH增高，约25%患儿有甲状腺肿大。4.多种垂体激素缺乏症状TSH和TRH分泌不足的患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏），小阴茎（Gn缺乏）或尿崩症（AVP缺乏）等。三、实验室检查1.新生儿筛查出生后23天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果>20Mu/L时，再采集血标本检测血清T4和TSH以确诊。2.血清T4、T3、TSH测定任何新生儿筛查结果可疑或临床有可疑症状的小儿都应检测血清T4和TSH浓度，如T4降低、TSH明显增高时确诊：血清T3在甲状腺功能减低时可能降低或正常。3.TRH刺激试验对疑有TSH或TRH分泌不足的患儿，可按7g/kg静注TRH，正常者在注射后2030分钟出现TSH上升峰，90分钟后回至基础值。不出现反应峰时应考虑垂体病变，相反，TSH反应峰甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。4.骨龄测定利用手和腕X线片，可以判断患儿骨龄，以作为辅助诊断和治疗监测。5.放射性核素检查（SPECT）可采用静注99mTc后以单光子发射计算机体层摄影术检查患儿甲状腺有无异位、结节、发育等情况。四、鉴别诊断1.佝偻病有动作发育迟缓、生长落后等表现，但智能正常，皮肤正常，无甲低特殊面容，有佝偻病体征，血生化和骨骼X线片可以协助诊断。2.21-三体综合征患儿智能、骨骼及动作发育均迟缓，有特殊面容：眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低，舌伸出口外，皮肤和毛发正常，无粘液水肿。3.先天性巨结肠出生后即开始便秘、腹胀，常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常。4.骨骼发育障碍的疾病如骨软骨发育不良、粘多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检测可资鉴别。五、治疗在生后12个月开始治疗者，较少遗留神经系统损害，因此治疗时间越早越好。1.甲状腺素（1）不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素终生治疗，以维持正常生理功能；（2）应从小剂量开始，每12周增加1次剂量，直至临床症状改善、血清T4和TSH正常后，再以维持量使用；（3）常用药物包括L-甲状腺素钠，婴儿用量为每日814g/kg，儿童为每日4g/kg。用甲状腺干粉片，其缺点是药物中含有的T3可能会使血清T3浓度过高。2.用药监测及随访（1）甲状腺素用量不足时，患儿身高增长及骨骼生长迟缓，用量过大则可引起烦躁、多汗、消瘦、腹痛和腹泻等症状。由于个体差异甚大，因此用药过程中应进行血清T4和TSH的监测，随时调整剂量；（2）在治疗开始后，应每2周随访1次；在血清T4和TSH正常后，可改为每3个月一次；服药12年后可减为6个月1次。主要考点先天性甲状腺功能减低症：病因、临床表现、实验室检查、鉴别诊断、治疗。考题分析1.造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因是A.碘缺乏B.甲状腺不发育或发育不全C.甲状腺合成过程中的酶缺乏D.促甲状腺激素缺乏E.甲状腺或靶器官反应性低下答案：B2.早期确诊甲状腺功能减低症的实验室检查是A.甲状腺抗体的测定B.TRH兴奋实验C.血清T3、T4、TSH测定D.甲状腺扫描E.骨龄测定答案：C 3.先天性甲状腺功能低下分类为A.原发性、继发性、散发性B.散发性、地方性C.碘缺乏性、非碘缺乏性D.遗传性、非遗传性E.碘缺乏性、非碘缺乏性、混合性答案：B4.女，2岁，智能落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低，口半张，舌伸出口外，皮肤细嫩，肌张力低下，右侧通贯手。最可能的诊断是A.21-三体综合征B.软骨发育不良C.先天性甲状腺功能减低症D.佝偻病E.苯丙酮尿症答案：A5.男，1岁，智能落后，表情呆滞，鼻梁低，舌宽大并常伸出口外，皮肤苍黄、粗糙，四肢粗短，腱反射减弱。最可能的诊断是A.21-三体综合征B.软骨发育不良C.先天性甲状腺功能减低症D.佝偻病E.苯丙酮尿症答案：C6.男，15天，皮肤毛发色素减少，有癫痫样发作，尿有鼠尿气味。最可能的诊断是 A.21-三体综合征B.软骨发育不良C.先天性甲状腺功能减低症D.佝偻病E.苯丙酮尿症答案：E7.一婴儿诊断为散发性甲状腺功能减低症，不正确的治疗是A.应终身服用甲状腺片B.明确诊断后立即治疗C.供给各种维生素及矿物质D.需加用碘剂治疗E.需供给充足的蛋白质答案：D8.新生儿散发性甲状腺功能减低症最早出现的症状是A.腹泻B.贫血C.生理性黄疸消退延迟D.心律失常E.发热答案：C9.2岁半小儿，头大颈短，面容呆板，身长为80cm，前囟未闭，乳牙18个，不会走路，反应迟钝，X线摄片见胸部有2个骨化中心，碘吸收率为19%，诊断为散发性呆小病，应尽早使用A.甲状腺片B.碘剂C.钙剂D.生长激素E.维生素D答案：A10.散发性甲状腺功能减低症，错误的是A.体格发育落后B.结节性甲状腺肿大C.特殊外貌D.生理功能低下E.智能发育差答案：B11.先天性甲状腺功能减低症的筛查，以生后23天新生儿干血滴纸片，检测TSH浓度进行初筛，其阳性结果应是A.5mU/LB.10mU/LC.15mU/LD.20mU/LE.25mU/L答案：D12.新生儿先天性甲状腺功能减低症的典型实验室检查结果是A.T4、TSH正常B.T4、TSH正常C.T4、TSHD.T4、TSHE.T4、TSH答案：C