室性心律失常的药物治疗精品文稿.ppt

室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗第1页，本讲稿共78页心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第2页，本讲稿共78页急诊处理原则急诊处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。使其终止。使其终止。使其终止。n n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。病人情况好转，如快速房颤、房扑。病人情况好转，如快速房颤、房扑。病人情况好转，如快速房颤、房扑。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题第3页，本讲稿共78页长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件n n有所为有所不为有所为有所不为第4页，本讲稿共78页心源性猝死心源性猝死心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000 300,000350,000/350,000/年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP CRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式第5页，本讲稿共78页流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现PVCPVC与与 NSVT NSVT，会增加死亡危险，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT 第6页，本讲稿共78页室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 第7页，本讲稿共78页室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般性心律失常，一般性心律失常，一般性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。状的短阵室性心动过速。状的短阵室性心动过速。状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。心室颤动。心室颤动。心室颤动。第8页，本讲稿共78页2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南诊疗和心源性猝死的预防指南n n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n n包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症电生理检查的适应症电生理检查的适应症电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理急性心律失常的处理 第9页，本讲稿共78页指南的内容指南的内容n n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等病，先心病，代谢和炎症等病，先心病，代谢和炎症等病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QTQT，短，短，短，短QTQT，BrugadaBrugada 心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有ICDICD，药物所致，药物所致，药物所致，药物所致第10页，本讲稿共78页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置n n消融消融消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n n一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估 第11页，本讲稿共78页药物治疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除除除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防失常和预防失常和预防失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用第12页，本讲稿共78页药物治疗药物治疗n n其他药物其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常成危及生命的快速室性心律失常成危及生命的快速室性心律失常成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长QTQT的作用的作用的作用的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高物相互作用造成的药物血浓度增高物相互作用造成的药物血浓度增高物相互作用造成的药物血浓度增高第13页，本讲稿共78页抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少减少减少减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石治疗的基石治疗的基石治疗的基石第14页，本讲稿共78页抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，的心源性猝死，的心源性猝死，的心源性猝死，SCD HeFT SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益生存获益生存获益生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。肝、甲状腺和皮肤的副作用。肝、甲状腺和皮肤的副作用。肝、甲状腺和皮肤的副作用。第15页，本讲稿共78页抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔 有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用 致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-2-4%4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用第16页，本讲稿共78页抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少可以减少可以减少ICDICD放电放电放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准标准标准标准的患者，的患者，的患者，的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔用胺碘酮或索他洛尔用胺碘酮或索他洛尔用胺碘酮或索他洛尔第17页，本讲稿共78页抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD ICD 电击的患者电击的患者电击的患者电击的患者 需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治或导管消融治或导管消融治或导管消融治疗疗疗疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合酮联合酮联合酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗线治疗线治疗线治疗 静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮静脉使用胺碘酮第18页，本讲稿共78页抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n n安装了安装了安装了安装了ICDICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，阵发性或持续性伴快室率的房颤，阵发性或持续性伴快室率的房颤，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD ICD 误放电的患者误放电的患者误放电的患者误放电的患者 -阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和阻滞剂和/或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率用胺碘酮控制心室率用胺碘酮控制心室率用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结药物治疗无效时可能需要消融房室结第19页，本讲稿共78页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤第20页，本讲稿共78页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目目目目前前前前存存存存在在在在的的的的更更更更明明明明显显显显的的的的问问问问题题题题是是是是将将将将这这这这种种种种早早早早搏搏搏搏作作作作为为为为器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的诊断根据。诊断根据。诊断根据。诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但但但但互互互互相之间却没有因果关系相之间却没有因果关系相之间却没有因果关系相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第21页，本讲稿共78页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进进进进行行行行心心心心理理理理治疗，治疗，治疗，治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果”第22页，本讲稿共78页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷苷苷苷或或或或利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因。顽顽顽顽固固固固者者者者也可用电转复，心室快速刺激也可用电转复，心室快速刺激也可用电转复，心室快速刺激也可用电转复，心室快速刺激 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，首首首首选选选选维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米静静静静脉脉脉脉注注注注射射射射，普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效普罗帕酮也有效 持持持持续续续续发发发发作作作作时时时时间间间间过过过过长长长长且且且且有有有有血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变者者者者宜宜宜宜电电电电转转转转复复复复第23页，本讲稿共78页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对对对对左左左左室室室室特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速，可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米，160-160-320mg/320mg/天天天天 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用射频消融根治，成功率很高用射频消融根治，成功率很高用射频消融根治，成功率很高用射频消融根治，成功率很高第24页，本讲稿共78页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤第25页，本讲稿共78页室性心律失常的治疗目标室性心律失常的治疗目标 一级预防一级预防有有有有危危危危险险险险因因因因素素素素但但但但尚尚尚尚未未未未有有有有致致致致命命命命的的的的快快快快速速速速室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常发作发作发作发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史第26页，本讲稿共78页CAST 结论：结论：结论：结论：在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处的增高，长期服用对预后无任何益处第27页，本讲稿共78页B-HATB-HAT试验试验第28页，本讲稿共78页心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果第29页，本讲稿共78页-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率第30页，本讲稿共78页ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050第31页，本讲稿共78页ATMA 死亡的积累风险死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050第32页，本讲稿共78页SWORD 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心，心，心，心功能功能功能功能级级级级 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均148148天天天天 治疗：治疗：治疗：治疗：d-d-索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或安慰剂或安慰剂或安慰剂或安慰剂第33页，本讲稿共78页SWORD 结果：结果：结果：结果：第34页，本讲稿共78页SWORD 结果：结果：结果：结果：非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40的病人中较的病人中较的病人中较的病人中较LVEF0.30LVEF0.30的病人常见的病人常见的病人常见的病人常见 因因因因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛索他洛索他洛索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致第35页，本讲稿共78页有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素肾素肾素肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。死的危险增加。死的危险增加。死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都受体阻滞剂和转换酶抑制剂都受体阻滞剂和转换酶抑制剂都受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效已证实有疗效已证实有疗效已证实有疗效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 第36页，本讲稿共78页有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第37页，本讲稿共78页有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明明显下降：显下降：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速：药物治疗药物治疗第38页，本讲稿共78页有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作防或减少发作防或减少发作防或减少发作 第39页，本讲稿共78页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤第40页，本讲稿共78页有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）n n发发发发生生生生于于于于器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病患患患患者者者者的的的的持持持持续续续续性性性性室室室室速速速速多多多多预预预预后后后后不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心