外科学重点2复习过程.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。外科学重点2-Cusshing反应(全身血管加压反应)è指以升高动脉压，并伴心率减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应。连枷胸(flailchest)è多根肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动。纵隔扑动(mediastinalflutter)è呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。Beck三联征è静脉压升高，心音遥远、心搏微弱，脉压差小、动脉压降低。Eisenmenger综合征è当右心房压力高于左心房，出现右向左分流，引起紫绀。Krukenberg肿瘤è在卵巢生长的继发性肿瘤。肺上沟癌(Pancoast肿瘤)è即上顶叶肺癌，可侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如压迫或侵犯交感神经引起Horner征。脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome)è骨折后，血液中出现大量非脂化脂肪栓子，栓子通过血液循环进入各组织器官，引起毛细血管栓塞，产生相应症状。骨筋膜室综合征(osteofascialcompartmentsyndrome)è由骨筋膜、骨间膜、肌间隔和深筋膜行程的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血产生的一系列早期症状和体征。骨化性肌炎(myositisossofican)è又称损伤性骨化。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，骨膜下出血，血肿机化并在关节附近的软组织内广泛骨化，影响关节活动功能。多发生于肘关节。Froment征è骨间肌和拇收肌麻痹，出现示指用力与拇指对指时，呈示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及姆指掌指关节过伸、指尖关节屈曲。寰椎前后弓骨折(Jefferson骨折)è由于头部受垂直暴力致枕骨髁撞及寰椎，致寰椎侧块与前、后弓交界处发生骨折。表现为颈项痛。治疗以头颈胸石膏固定或头圈胸部支具固定12周。冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)è将自体动脉或由离动脉或静脉段移植到冠脉主要分支狭窄的远程，恢复病变冠脉的血流，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)è直肠癌根治术时，切除全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，对降低术后复发率有重要意义。肾自截/自行肾切除(autonephrectomy)è若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状缓解，但肾却因坏死物聚积而被广泛破坏，功能损害至全部丧失。Nelaton线è髂前上棘与坐骨神经结节联机正常通过大转子顶点称Nelaton线。髋关节脱位时大转子在此线之上。半月板旋转试验(McMurrary-Fouchestest)è取仰卧位，膝完全屈曲，检查者一手按膝关节同时拇指压关节间隙，另一手握足使小腿充分环转运动而后缓慢伸直，当闻及或感觉到”喀答声”或在恒定位置上出现疼痛时即为阳性。Finkelstein试验è握拳向尺侧偏腕关节，桡骨茎突处出现疼痛者为阳性。见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。Trendelenburg试验è嘱患儿单脚站立，另一腿屈髋屈膝，使足离地。髋关节脱位后股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，为Trendelenburg征阳性，是髋关节不稳的体征。§颅内压增高和脑疝§颅内压增高(intracranialhypertension)指病理情况下，颅内压监护测得的压力或腰椎穿刺得的脑脊液压力超过200mmH2O。只要颅腔内容物体积或容量的增加不超过颅腔容积的810%，就不会导致颅内压增高病因è脑体积增加、颅内血容量增加、颅内脑脊液量增加、颅内占位性病变。分期和临床表现è代偿期è无颅高压症状。早期è逐渐出现颅高压表现，如能及时解除病因，脑功能易恢复，预后良好。高峰期è明显的颅内压增高”三联症”：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。衰竭期è深昏迷，反应及生理反射消失，血压下降，脑电图呈水平线诊断è头痛、呕吐，且有视神经乳头水肿，诊断可成立。可做头颅X线、腰穿、颅内压监护辅助诊断。治疗è一般治疗è密切观察，补充水电解质酸碱平衡，保持呼吸道通畅。病因治疗è手术切除病灶或穿刺引流。降低颅内压è脱水：甘露醇静滴或静注。激素。冬眠低温。过度换气。手术：侧脑是穿刺引流、颞肌下减压术和各种脑脊液分流术。脑疝(brainherniation)颅内病变所致的颅内压增高达一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤压至压力较低的部位。可分：小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)、枕骨大孔善(小脑扁桃体善)、大脑鎌疝(扣带回善)、小脑切迹上疝(小脑蚓疝)。小脑幕切迹疝(transtentorialherniation)半球上部由于有大脑鎌限制，移位较轻，而半球底部近中线结构如颞业的钩回则移位较明显，可疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝。病理生理è患侧动眼神经、脑干、后交通动脉及大脑后动脉受到挤压和牵拉。临床表现è颅内压增高意识障碍瞳孔变化è最初可有短暂患侧瞳孔缩小；当动眼神经被侧部的副交感神经纤维受损，该侧瞳孔逐渐扩大，对光反射迟钝；晚期瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定不动。椎体束征è患侧大脑角受压，出现对侧肢体激励减弱或瘫痪，肌张力增高，腱发射亢进，病理反射阳性。生命体征改变è血压升高，脉缓有力，呼吸变深，体温上升。治疗è紧急处理：维持呼吸道通畅；立即静注20%甘露醇250500ml；病变性质和部位明确者，立即手术切除病变；不明确者，尽快检查确诊后手术或做姑息性减压术(颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术)；有脑积水者，立即穿刺脑室做外引流，待病情缓解后再开颅切除病变或做脑室-腹腔分流术。枕骨大孔疝(transforamenmahnaherniation)颅内压增高，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出现到颈椎管内，又称小脑扁桃体疝。病理生理è延髓受压、脑脊液循环障碍、疝出脑组织改变。临床表现è枕下疼痛、颈强或强迫头位，颅内压增高，后组脑神经受累，生命体征改变。与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝生命体征变化早，瞳孔改变和意识障碍出现晚。治疗è【参考”小脑幕切迹疝”】§颅脑损伤§颅脑损伤概述损伤方式è直接损伤è暴力直接作用于头部引起的损伤，包括加速性、减速性和挤压性损伤。间接损伤è暴力作用于身体其它部位，传导至头部所造成的损伤。分类è根据格拉斯哥昏迷计分(GCS)，分别对伤员运动、言语、睁眼反应评分：轻型è1315分，伤后昏迷<20min。中型è912分，伤后昏迷20min6h。重型è38分，伤后昏迷>6h，或在伤后24h内意识恶化并昏迷>6h。头皮血肿皮下血肿(subcutaneoushematoma)è局限、无波动，周边较中心区硬。无需处理，可自行吸收。帽状腱膜下血肿(subgalealhematoma)è较大，可延及全头，不受颅缝限制，触之软，有波动。血肿小者可加压包扎，待自行吸收；血肿大者，应在严格皮肤准备和消毒下穿刺抽吸，再加压包扎。骨膜下血肿(subperiostealhematoma)è不超越颅缝，张力高，有波动。合并颅骨骨折者不宜强力加压包扎。头皮撕脱伤(scalpavulsion)最严重的头皮损伤，往往将头皮自腱膜间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜。处理方法如下：皮瓣未完全脱离且血供可，清创后原位缝合。皮瓣脱落，污染小，血管断端整齐，伤后<6h者，清创后行头皮血管吻合，在全层缝合撕脱头皮。撕脱皮瓣污染大，骨膜未撕脱，取腹部或大腿中厚皮片做游离植皮；骨膜已破坏，先做局部筋膜转移，再植皮。伤后久，创面经上述处理失败者，行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织长出后再植皮。颅骨骨折(skullfracture)分类è按骨折形态è线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞穿(穿入)骨折。按骨折部位è颅盖骨折、颅底骨折。按创伤性质è闭合性骨折、开放性骨折，依骨折部位是否与外界相通区别。凹陷骨折手术指征è凹陷深度>1cm；位于重要功能区；骨折片刺入脑内；骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫。颅底骨折临床表现è主要有耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤，皮下黏膜下瘀血班。各部位骨折特点：颅前窝骨折è累及额骨水平部(眶顶)和筛骨。骨折出血可经鼻流出，或进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，称”熊猫眼”或”眼镜征”。颅中窝骨折è血液和脑脊液经蝶窦流入上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏；骨折线累及颞骨，则经中饵和破裂骨膜由外耳道流出，形成耳漏。颅后窝骨折è累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血，或在咽后壁发现黏膜下瘀血。诊断è主要依靠临床表现，头颅X线的价值有限，CT有诊断意义。原发性脑干损伤表现为伤后立即出现的意识障碍，持续时间长；瞳孔不等、大小多变，或双瞳极度缩小或散大；眼球位置和运动异常；椎体束征和去脑强直；呼吸功能紊乱；内脏症状。原发性脑损伤脑震荡(cerebralconcussion)è伤后立即出现短暂意识丧失(一般不超过半小时)，伴面色苍白、瞳孔改变、冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱表现，有逆行性遗忘，神经系统检查无明显阳性体征。脑挫裂伤(cerebralcontusion)è【详见”脑挫裂伤”】弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,AI)è【详见”弥漫性轴索损伤”】脑挫裂伤临床表现è意识障碍；头痛、恶心、呕吐；重者颅内压增高，可出现血压上升，脉缓，呼吸深慢，危重者出现病理呼吸；损伤相应部位神经功能障碍或体征。诊断èCT检查最具价值。治疗è严密观察病情一般处理è意识清醒病人，可抬高床头15°30°，昏迷病人取侧卧或侧俯卧位；保持呼吸到通畅；营养支持；处理躁动和癫痫；处理高热；脑保护，促苏醒和功能恢复治疗。防止脑水肿或脑肿胀è【参考”颅内压增高”治疗部份】手术治疗è适应症：继发性脑水肿严重，脱水治疗无效；颅内血肿清除而颅内压未缓解；伤情恶化出现脑疝。弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力儿造成的已脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。临床表现è长时间严重意识障碍、瞳孔散大或双眼向损伤对侧和向下凝视。诊断è伤后持续昏迷(>6h)；CT示脑组织撕裂出血或正常；颅内压正常但临床状况差；无明确脑结构异常的伤后持续植物状态；创伤后期弥漫性脑萎缩；尸检见特征性病里改变。硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)发生机制è因脑膜中动脉主干撕裂所致的血肿，多在颞部，可向额部或顶部扩展；额顶部多因前支出血；颞顶部多因后支出血。临床表现è进行性意识障碍è3种情况：原发脑损伤轻，伤后无原发昏迷，血肿形成后始出现意识障碍(清醒à昏迷)；原发脑损伤略重，一度昏迷，随后有好转，但又陷入昏迷(昏迷à中间清醒或好转à昏迷)；脑损伤重，持续昏迷或进行性加重。颅内压增高瞳孔改变神经系统体征治疗è手术治疗è确诊后即应手术。非手术治疗è凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT示血肿量<30ml，中线结构移位<1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采非手术治疗。硬脑膜下血肿(subduralhematoma)好发于老年人，多有轻微头部外伤史。急性和亚急性硬脑膜下血肿表现è意识障碍、颅内压增高、瞳孔改变、神经系统体征。慢性硬脑膜下血肿表现è进展慢，病程长。3种类型：以颅压增高症状为主，缺乏定位症状；以病灶症状为主，如偏瘫、失语、局限性癫痫；以智力和精神症状为主，表现头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。颅脑外伤并发症脑脊液鼻漏或耳漏、视神经损伤。§胸部创伤§胸部创伤紧急处理院前紧急处理è原则：包括基本生命支持与严重胸部损伤的急救处理。维持呼吸道通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其颈椎)，并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤须在现场施行特殊急救处理。张力性气胸需放置有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭室胸腔引流。开放式气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置穿刺针或引流管。大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予人工辅助呼吸。院内急诊处理è下列情况应行急症开胸探查术：胸膜腔内进行性出血；心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂；胸腹联合伤；胸壁大块缺损；胸内存留较大异物。急诊室开胸手术è迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时收回胸腔或心包内失血。急诊室开胸探查手术指征è穿透性凶伤重度休克者；穿透性凶伤濒死者，怀疑有急性心包填塞。手术方式è在气管插管下经前外侧开胸切口进行。肋骨骨折第47肋骨长而薄，最易折断。多根肋骨骨折(ribfracture)将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁凹陷，呼气时外突，称连枷胸(flailchest)。胸骨骨折临床表现è骨折局部明显压痛。侧位和斜位X线示胸骨骨折断裂线。治疗è单纯胸骨骨折è卧床休息、局部固定、镇痛和防治并发症。断端移位的胸骨骨折è在全身情况稳定的基础上尽早复位治疗。手法复位须卧床休息23周。气胸(pneumothorax)及胸膜腔内积气。可分：闭合性气胸è胸腔内压力低于大气压。开放性气胸è【详见”开放性气胸”】张力性气胸(高压性气胸)è【详见”张力性气胸”】开放性气胸(openpneumothorax)呼吸时空气经胸壁伤口进出胸膜腔。临床表现è伤侧肺萎缩、纵隔扑动、引起呼吸循环障碍。体检存在胸部吸吮伤口。治疗è首先将开放性气胸变为闭合性气胸，再转送至医院进一步处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合伤口，作闭式胸腔引流；抗生素预防感染；疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者需剖胸探查。张力性气胸(tensionpneumothorax)通过活瓣作用，空气进入胸腔而不能流出，导致胸腔内压力高于大气压，又称高压性气胸。临床表现è严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、紫绀；气管移向健侧，经静脉怒张，皮下气肿；伤侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失；X线示胸腔积气，肺萎缩、纵隔移位，可有纵隔或皮下气肿；胸穿见高压气体将针蕊外推；可有循环障碍表现。治疗è迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，进一步安置闭式胸腔引流，抗生素预防感染。持续漏气而肺难以膨胀者需考虑开胸探查。闭室胸腔引流术适应征è中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。方法è气胸引流在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；血胸在腋中线与腋后线间第6或7肋间隙。血胸(hemothorax)程度è少量血胸：0.5L。中量血胸：0.51.0L。大量血胸：>1.0L。临床表现è进行性血胸è持续卖柏加快、血压降低，或经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量>200ml/h，持续3h；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且凝固迅速。感染性血胸è畏寒、高热等感染的全身表现；抽出胸腔积血1ml，加5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，混浊或絮状提示感染；白细胞计数增加，比例达100:1；积血涂片和细菌培养发现致病菌。治疗è非进行性血胸è根据积血量，采胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，并用抗生素抗感染。进行性血胸è开胸探查。凝固性血胸è待情况稳定后尽早手术，清除血块，剥除胸膜表面血凝块机化形成的包膜。感染性血胸è改善胸腔引流。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。气管和主支气管损伤表现咳嗽、咯血、呼吸困难、纵隔和皮下气肿，张力性气胸或血气胸。诊断è以下情况应怀疑主支气管损伤：胸部损伤存在严重纵隔或皮下气肿；张力性气胸；气胸安置闭式胸腔引流后持续漏气且肺不能复张；胸部X线示肺不张，肺尖降至主支气管平面以下，气体居聚在颈深筋膜下方。治疗è保持呼吸到通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。确诊后尽早开胸探查，行支气管修补成形手术。心脏损伤诊断è胸部伤口位于心脏体表投影区或附近；伤后时间短；Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。治疗è已有心脏压塞或失血性休克者应立即急诊开胸手术。§食管疾病§食管疾病概述3个生理性狭窄è咽部、食管与左支气管交叉处及膈肌食管裂孔处。特点è吞咽困难是最突出的症状，其它症状为胸骨后烧灼感、疼痛、呕吐及呕血，而体格检查多无阳性发现。食管癌(carcinomaofesophagus)病理è多为鳞状上皮癌，有多种病理型态：早期è隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型或降起型，均局限于黏膜表面或黏膜下层。中晚期è髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。临床表现è早期è症状不明显，偶有吞咽食物梗噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。中晚期è进行性吞咽困难。晚期è持续严重胸背痛为肿瘤外侵表现；累及气管、支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘，或高度梗阻致食物返流入呼吸道，可引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑；穿透大血管可致出血性大呕血。诊断è40岁以上有吞咽困难者，应做食管吞钡造影、细胞学检查、内镜检查、放射性核素检查、CT以协助诊断。TNM分期è原发肿瘤(T)分期èTis：原位癌。T1：累及食管黏膜或黏膜下层。T2：累及食管肌层。T3：累及食管外膜。T4：侵犯食管邻近器官。区域淋巴结(N)分期远处转移(M)分期鉴别诊断è反流性食管炎èX线示食管黏膜正常。贲门失弛症è年轻人多见，X线吞钡见食管末端呈鸟嘴状。食管瘢痕狭窄è有吞腐蚀剂病史，X线吞钡示不规则线状狭窄。食管良性肿瘤èX线示食管外腔压迫，黏膜光滑完整。食管憩室è可有吞咽困难和胸痛，X线可鉴别。治疗è强调早期发现、早期诊断及早期治疗。原则è手术为主的综合性治疗。方法è手术、放疗、化疗、免疫和中医药治疗。食管切除长度至少应距肿瘤上、下边缘57cm。手术适应征è全身情况好，各主要脏器功能可耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固性胸背疼痛；无生丝及刺激性咳嗽。手术禁忌症è肿瘤明显外侵，有穿入邻近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。术后并发症è吻合口瘘、肺部并发症、乳糜胸、血胸、气胸及胸腔感染。§纵隔疾病§纵隔疾病概述不同分区内的病种è前纵隔è多见畸胎瘤和囊肿、胸腺瘤、胸内甲状腺瘤。中纵隔è多见淋巴瘤及其它部位肿瘤的转移淋巴结。中纵隔及后纵隔è气管囊肿、心包囊肿、食管囊肿、囊状淋巴瘤。后纵隔è多见神经源性肿瘤。各类肿瘤X线特点è畸胎瘤è前纵隔内团块影，多向一侧突出；阴影密度不均，可呈分叶状或结节状；肿瘤内见牙齿或成熟骨组织影，可确诊。神经活性肿瘤è后纵隔圆形肿块影。胸腺瘤è前上纵隔边缘清晰锐利或分叶状的团块影，侧位片上密度淡，轮廓不清。胸内甲状腺肿è前上纵隔团块状致密影，随吞咽上下活动。心包囊肿è心膈角处有团块影，密度淡而均匀、边缘清，形态可随体位改变。重症肌无力患者胸腺切除指征抗胆碱酯酶药物治疗效果不佳或剂量不断增加；反复发生肺部感染导致1次以上肌无力危象或胆碱能神经中毒危象；育龄期妇女要求妊娠；伴胸腺瘤者。§心脏疾病的外科治疗§体外循环(extracorpealcirculationprcardiopulomonarybypass,CPB)è是将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺气体交换，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。人工心肺机构件è血泵(人工心)、氧合气(人工肺)、变温器、过滤器。体外循环与低温è浅低温(3228)、深低温(2720)、超低深温(2015)。动脉导管未闭术式有：心包外结扎术、肺动脉内切口缝合法。手术适应证è早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰，内科难以控制者应实时手术；并发肺动脉高压者尽早手术；导管细、无症状，不影响发育者，主张45岁手术。手术方法è左侧胸切口(结扎术、钳闭术、切断缝合术)、前胸正中切口。房间隔缺损手术适应证è房缺已有右心负荷过重；成人和已有轻中度肺动脉高压的房缺；重度肺动脉高压和50岁以上的房缺仍为左右又分流者，经内科治疗情况改善后可手术。手术方法è导管伞堵法、直视下房间膈缺损修补术。室间隔缺损手术适应证è缺损小，无症状，房室无扩大，可长期观察；缺损小，分流量小，肺血多，房是有扩大者，在学龄前手术；缺损大、分流量大，肺动脉高压者，尽早手术；肺动脉瓣下缺损，应尽早手术；反复肺部感染，严重心衰，药物难控制者，应及时手术。手术禁忌症è心内出现右向左分流，临床上有紫绀者禁忌。手术方法è导管伞堵法。法洛四联症基本病变：肺动脉狭窄、室缺、主动脉骑跨、右室肥厚。手术适应证è反复发作、昏迷、抽搐者需手术。手术方法è分流手术(锁骨下动脉-肺动脉吻合术、右室流出到修补术)、根治手术。慢性缩窄性心包炎手术方式è首选外科手术，采心包剥离术。注意事项è心肌萎缩、放射所致的缩窄性心包炎、右室舒张末压20mmHg、术前肾衰和再此手术者，属高危病例。二尖瓣狭窄治疗目的：解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学；减轻症状，提高生活质量；避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存。手术适应证è心功能I级者瓣膜病变轻，可展缓手术；心功能II级、III级瓣膜病变明显，则期手术；心功能IV级、急性肺水肿、大咯血、风湿活动和细菌性心内膜炎，经内科治疗病情改善后手术；房震、心功能进行性减退者尽早手术。手术方式è二尖瓣交界分离术、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术。冠心病治疗目的：血管旁路移植绕过冠脉主要分支的狭窄，改善冠脉远程心肌血供，提高生活质量，延长生命。手术适应证è顽固性心绞痛，3支冠脉主要分支近端血管腔狭窄>70%、远程血管直径1.0mm；3支管腔狭窄>50%、EF0.3；左冠脉主干管腔狭窄>50%；经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者。手术方式è冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting,CABG)。心脏黏液瘤心脏肿瘤分原发性和继发性。原发性心脏肿瘤中25%为恶性，多为肉瘤；75%为良性，其中50%为黏液瘤。手术目的è完整切除肿瘤和附着蒂外围足够的心内膜、房隔、房壁组织，避免栓塞，防止黏液瘤复发。手术方式è体外循环下行心脏直视手术。§结、直肠与肛管疾病§结、直肠解剖概述直肠长度约1215cm。齿状线è直肠和肛管的交界线，是重要解剖标志，多数肛门直肠疾病发生在此附近。齿状线以上è被覆黏膜，受自主神经支配，无疼痛感，故内痔注射及手术均在此进行；直肠上、下动脉供应；静脉回流经直肠上动脉丛入门静脉；淋巴引流入腹主动脉周围或髂内淋巴结。齿状线以下è被覆皮肤，受阴部内神经支配，痛感敏锐；肛管动脉供应；经直肠下静脉丛过肛管静脉回流到腔静脉；淋巴引流入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。直肠肛管周围间隙è以提肛肌为界：提肛肌以上è骨盆直肠间隙(左右两侧各一)、直肠后间隙。提肛肌以下è坐骨肛管间隙、肛管周围间隙。乙状结肠扭转(sigmoidvolulus)是常扭转最常发生的部位。临床表现è腹痛和进行性腹胀。治疗è按肠梗阻治疗原则进行处理。【参考”肠梗阻”治疗部份】结、直肠癌组织学分类è腺癌(管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌)、腺鳞癌。转移途径è直接浸润、淋巴转移(最主要)、血行转移、种植转移。Dukes分期èA期è局限于直肠壁内，无淋巴转移。B期è侵犯浆膜层，但能整块切除，无淋巴转移。C期è侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴淋巴转移C1期è伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴转移。C2期è伴有系膜根部淋巴转移，尚能根治切除。D期è有远处转移、局部广泛浸润或淋巴广泛转移不能根治切除。临床表现è各部位表现不同：右半结肠癌è腹痛、贫血、腹部肿块。左半结肠癌è便血、腹痛、腹部肿块。直肠癌è直肠刺激症状è便意频繁，排便习惯改变，肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛。肠腔狭窄症状è大变变形、变细，重者有肠梗阻表现。癌肿破溃感染症状è血便、脓血便。诊断è可做以下辅检：大便潜血检查、肿标、直肠指诊、内镜(直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜)、钡剂灌肠、腔内超声、CT、MRI。治疗è手术切除为主要治疗方法，其它如化疗、放疗、免疫治疗、导向治疗、基因治疗。结肠癌手术è切除范围应包括肿瘤在内的足够两端肠段(距肿瘤边缘10cm)及切除区域内的全部系膜，并清扫主动脉旁的淋巴结。直肠癌手术è局部切除术è适用：肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径<2cm，占肠壁周径<30%；隆起型，无或仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于黏膜下层，未侵肌层；高、中分化腺癌者。Miles手术è腹会阴联合直肠癌切除术。适用于腹膜反折以下的直肠癌。Dixon手术è直肠低位前切除术(经腹直肠癌切除术)。最常用，适用于腹膜反折以上的直肠癌。要求癌肿距齿状腺>5cm，远程切缘距癌肿下缘>3cm，以能根治切除癌肿为原则。Hartmann手术è经腹直肠癌切除、近端造口、远程封闭手术。适用于全身一般情况差者。肛瘘(analfistula)Goodsall规律è在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管正中处；若外口在线前方，则常是直行，内口常在附近肛窦上。临床表现è漏外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物。治疗è瘘管切开术、挂线疗法。肛裂(analfissure)临床表现è典型表现为疼痛、便秘和出血。体检è”肛裂三联征”：肛裂、”前哨痔”、肛乳头肥大。痔(haemorrhoids)分类è内痔è齿状线上方，表面覆盖直肠黏膜。外痔è齿状线下方，表面覆盖肛管皮肤。混合痔è齿状在线下，表面覆盖直肠黏膜和肛管皮肤。内痔发展到第二期以上多形成混合痔，又称”带有外部成分的内痔”临床表现è便血、痔脱出、疼痛与不适、搔痒。治疗è原则：无症状的痔无需治疗，有症状的痔无须根治，以保守治疗为主。§泌尿系统损伤§肾损伤分类è轻度肾损伤è一般不产生肾之外的血肿，无尿外渗。包括：浅表撕裂伤、小的包膜下血肿、肾挫伤。重度肾损伤è肾实质深度裂伤è裂伤达肾皮髓质结合部和集尿系统。肾血管蒂损伤è肾动静脉主干或分支血管撕裂或离断。肾粉碎伤è肾实质有多处裂伤，使肾实质破碎成多块。临床表现è休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块和皮下瘀斑、发热。诊断è根据病史及体检、尿检、B超、X线、CT、MRI等。治疗è紧急处理è严重休克时应迅速输血和积极复苏处理。保守治疗è绝对卧床休息24周，病情稳定、尿检正常才能离床；密切观察命体征；补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量；观察血尿情况；每日检查伤侧局部情况；抗生素预防感染；应用止血、镇静、镇痛药治疗。保守治疗恢复后23月内不宜体力劳动。手术治疗è手术适应证è开放性肾损伤；难以控制的出血；肾粉碎伤；肾盂破裂；肾蒂伤；合并腹腔脏器损伤；严重尿外渗。手术探查指征è积极抗休克治疗后症状未改善，怀疑内出血；血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；腰腹部肿块增大；疑有腹腔脏器损伤。膀胱破裂(bladderruptuer)分类è腹膜外型è发生于骨盆骨折时；尿液与血液积聚于盆腔，渗尿局限于盆腔内膀胱周围及耻骨后间隙；发生感染可形成严重盆腔炎及脓肿。腹膜内型è发生于膀胱充盈时，破裂部多在有腹膜覆盖的膀胱顶部；尿液流入腹腔可引起腹膜炎。混合型临床表现è休克、排尿困难和血尿、疼痛、局部肿胀及皮肤瘀斑、高氮质血症、尿瘘。治疗è手术治疗原则：完全的尿流改道，充分引流外渗的尿液，闭合膀胱壁损伤。尿道损伤男性尿道以尿生殖器为界，分前、后两段：类型及临床表现è前尿道损伤è多发生于球部，多为骑跨所致的会阴部闭合性损伤。表现为尿道出血、局部血肿及瘀斑、排尿困难、疼痛、尿外渗。后尿道损伤è多合并骨盆骨折。表现为休克、血尿和尿道出血、疼痛、排尿障碍、尿外渗及血肿。治疗è一般处理è抗休克治疗；导尿管能插入者，留置导尿管引流；导尿失败者经外科处理后留置导尿管，待拔管后行膀胱尿道造影观察情况。并发症处理è尿外渗è尽早行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管做皮下引流。必要时做耻骨上膀胱造口，3个月后再修补尿道。尿道狭窄è轻者定期尿道扩张；尿道外口狭窄者行尿道外口切开术；引起排尿困难、尿流变细者，可行内境下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者辅以电刀、激光；引起尿道闭锁，可经会阴切除狭窄段、行尿道对端吻合术。尿瘘è尿漏、尿外渗未实时引流，敢染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破后形成尿瘘，狭窄不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或搔刮瘘道。§泌尿、男生殖系统感染§泌尿、男生殖系统感染概述致病菌è非特异性致病菌èG杆菌为主，常见大肠杆菌。特异性致病菌è结核杆菌和淋球菌。感染因素è机体免疫功能下降、梗阻、医源性因素。感染途径è4种：上行感染、血行感染、淋巴感染、邻近器官直接蔓延感染。非特异性感染多为上行感染和血行感染。上行感染è致病菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入尿道。诊断è典型表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难。菌落计数105/ml应认为有感染，<104/ml可能为污染。治疗原则è目的：消除病原菌，缓解症状，防止肾功能损害及感染的扩散。根据尿细菌培养和药敏试验选择抗菌药物，常用广谱抗生素2周左右。对症使用药物缓解症状。去除诱发尿路感染的病变。治疗期间注意营养，休息，多饮水，保持每日尿量>2000ml。§泌尿、男生殖系结核§泌尿、男生殖系结核概述感染途径è血行感染(最多)、接触感染、淋巴感染、直接蔓延。治疗è原则：基本手段为药物治疗，其它包括手术在内的任何治疗方法都须在药物治疗的基础上进行。一般治疗è休息、加强营养、适当运动、抗生素抗感染。药物治疗è抗结核化疗，原则为早期、联用、适量、规律、全程。手术治疗è原则：术前化疗46周，术后化疗36月；尽量保存正常组织和恢复生理功能。治愈标准è症状完全消失；血沉和尿常规连续多次正常；细菌学检查连续多次阴性；影像检查示病灶已愈合或稳定；吴密尿、男性生殖系以外部位活动性结核病灶。泌系结核(urplogictuberculosis)均原发于肾，输尿管和膀胱结核是肾结核的继发性病变。临床表现è出现无痛性尿频，若输尿管完全闭塞造成”肾自截”，尿频可好转；脓尿；血尿；腰痛和肿块；全身症状。诊断è尿中有脓细胞，但普通培养无细菌生长；肺或其它肾外组织、器官有结核病灶，尿检有少量蛋白和红、白细胞；青壮年出现持续性特发性血尿；生殖系统发现结核病灶。辅检è尿液检查、血液检查、抗结核菌素试验、尿路造影。治疗è抗结核化疗、手术治疗。肾切除术指征è无功能性的肾结核；肾实质破坏2/3或两个大盏以上，对侧肾正常；肾结核并发难以控制的高血压；肾结核伴输尿管严重梗阻。§泌尿系统梗阻§肾积水(hydronephrosis)指尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴瘤尿液超过正常容量。当肾积水>1000ml，或在小儿超过其24小时尿量，称巨大肾积水。治疗采病因治疗、肾造口术、肾切除术。前列腺增生(benignprostatichyperplasia)临床表现è刺激期è尿频，夜间排尿次数增加。代偿期è进行性排尿困难。失代偿期è慢性尿潴留。诊断è50岁以上男性出现夜尿增多或进行性排尿困难者需考虑。体检前列腺体积增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟变浅或消失。可做尿流率检查、B超、血清PSA测定、尿动力学检查等辅助诊断。鉴别诊断è膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)è4050岁，前列腺不增大。可行膀胱镜鉴别。前列腺癌è前列腺质硬，结节状，血清PSA增高，活检有癌细胞。膀胱肿瘤è膀胱出口梗阻，常有血尿。可行膀胱镜鉴别。神经源性膀胱功能障碍或膀胱逼尿肌老化è有明显神经系统损害病史和体征。可做尿动力学检查鉴别。尿道狭窄è有尿道损伤、感染病史。尿道扩张、尿道造影、尿道镜检查可鉴别。治疗è药物治疗è5还原酶抑制剂、受体阻滞剂。手术治疗è梗阻严重，残余尿量>60ml应考虑手术。§尿石症§肾结石(renalcalculi)可分肾盂节食和肾上、中、下盏结石。充满肾盂和肾盏的分支状结石因其形似鹿角，称鹿角型结石。临床表现è疼痛、血尿、尿砂、尿路感染症状。体检患侧肾区可有轻度扣痛。诊断è包括：结石本身的诊断，部位、体积、数目和形状；结石并发症的诊断，如尿路感染、梗阻程度和肾功能损害等；结石病因评估。病史è腰痛与血尿相继出现。实验室检查è尿检、血液检查、结石分析、24h尿定量分析。影像检查èB超、KUB平片、IVU、RP、CT。治疗è目的：清除结石，保护肾功能；去除病因，防止结石复发。外科治疗指征：顽固性肾绞痛、复发性尿路感染、持续性尿路梗阻、代谢活跃性结石。保守治疗è水化疗法、止痛、不同成分结石的防治。体外冲击波碎石术(ESWL)è适应证：直径225mm的肾结石。绝对禁忌症：妊娠妇女。相对禁忌症：结石远程尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性肾衰、急性尿路感染、严重心率失常和结石体积过大。经皮肾镜碎石术(PCNL)开放式手术输尿管结石(ureteralcalculi)临床表现è疼痛、血尿。诊断è出现输尿管绞痛且伴血尿者可考虑，可做B超、KUB平片、IVU、RP、螺旋CT等辅助诊断。治疗è原则è一侧输尿管结石合并对侧肾结石，首先处理输尿管结石。双侧输尿管结石，若总肾功能正常，首先处理肾功能较差的一侧；若总肾功能较差，先治疗肾功能较好的一侧，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造口，目的在于运用有限的残存肾功能纠正氮质血症，改善群身状况，挽救病人生命。双侧输尿管情况相似，先处理自觉症状较重或容