建设工程竣工安全核验申请表(2页).doc

-建设工程竣工安全核验申请表-第 2 页建设工程竣工安全核验申请表工程名称哈尔滨市2012年至2015年既有建筑节能 综合改造项目-2014年既有建筑节能综合改造项目工程施工（汉阳街和兴路；一曼街）（十九标段）工程地址哈尔滨市南岗区建设单位黑哈尔滨市城市建设投资集团有限公司施工单位黑龙江省龙泰建筑安装工程有限责任公司监理单位黑龙江省云河建筑工程监理有限责任公司建筑面积11610建设单位现场负责人任强电话15945996656按照竣工安全核验规定条件，经三方共同对该工程自验后，认为具备安全竣工条件，现提出核验申请，同时提报核验资料。1.建设工程安全管理内业资料已齐备 验收责任人： 2.按照施工图纸工程已全部完工 验收责任人： 3.临时设施已全部拆除 验收责任人： 4.各类施工机具设备已全部撤出 验收责任人： 5.临时用电线路和相关设施已全部撤掉 验收责任人： 6.安全生产违法违规行为已全部整改完毕 验收责任人： 建设单位 公章 年 月 日施工单位公章年 月 日监理单位公章 年 月 日核验科室意见核验人： 年 月 日安安全站意见盖章：年 月 日 注：此表一式五份。建设单位一份，施工单位一份，监理单位一份，安监机构二份。