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Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。孟玲编写书稿章节-康复护理学目录第四章康复护理基本技能第九节吞咽训练【概述】：吞咽功能障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。很多疾病与吞咽有关，如文献报道大约51%-73%的卒中患者有吞咽困难，也有报道卒中患者吞咽困难的发生率为3050。总体上，一半的卒中患者都会发生吞咽困难，部分患者吞咽困难两周左右可以自行恢复。但是约10的患者不能自行缓解，而且吞咽困难可造成各种并发症如肺炎，脱水，营养不良等，这些并发症可直接或间接地影响患者的远期预后和生活质量，因此，吞咽困难的训练十分重要。正常的吞咽活动分为4个期，即口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。以上任何一个阶段发生障碍都会导致吞咽运动受阻，发生进食困难。与吞咽有关的脑神经主要是三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。所以，除了口、咽、食管病变外，脑神经、延髓病变、假性延髓性麻痹、锥体外系疾病等都可以引起吞咽困难。针对吞咽困难应采用系统化整体治疗模式处理，参与治疗小组成员包括耳鼻喉科医师、康复医师、语言和作业治疗师、营养师、护士、放射科医师、消化科医师及家庭成员等，其目的是多学科协作治疗可提高吞咽安全性，改善患者营养状态，增加整个治疗的效果。【吞咽困难评估方法】当病人入院后，经过专业培训的护士应初步筛查出可能吞咽困难的患者，再由康复医师或语言治疗师等对高危人群患者进行诊断性的吞咽检查和全面评估即临床评估和仪器检查。(一) 吞咽困难临床表现流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。并发症:体重减轻、反复肺部感染（误吸性肺炎或返流性肺炎）、营养不良等。(二) 吞咽困难筛查1、 评估患者意识状态和能否保持头部抬高的姿式。2、 反复唾液吞咽试验（1）方法：患者取坐位或半卧位，检查者将手指放在患者的喉结和舌骨处，嘱患者尽量快速反复做吞咽动作，喉结和舌骨随着吞咽运动，越过手指后复位，即判定完成一次吞咽反射。（2）结果：观察在30秒内患者吞咽的次数和喉上抬的幅度，吞咽困难者可能第一次动作能顺利完成，但接下来会出现困难或者喉不能完全上抬就下降。高龄患者30s内能完成3次即可。口干患者可在舌面上沾1-2ml水后让其吞咽，如果喉上下移动小于2cm，则可视为异常。对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。3、 洼田饮水试验（1）方法：先让患者依次喝下1-3汤匙水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴角流出、呛咳、饮后声音改变及听诊情况等。（2）分级I级：能一次喝完，无呛咳及停顿；II级:分两次以上喝完，但无呛咳及停顿；III级：能一次喝完，但有呛咳；IV级：分两次以上喝完，但有呛咳；V级：常常呛咳，全部饮完有困难。（3）诊断标准正常：在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳；可疑：饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者；异常：分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者。4、 胸部、颈部听诊：胸部和颈部的听诊对可能有吞咽困难和误吸的患者来说都是非常重要的筛查和临床评估的方法，有助于筛查出需要进一步评估的高危人群。（1）颈部听诊：将听诊器放在喉的外侧缘，能听到正常呼吸、吞咽和讲话时的气流声，这种方法可给听诊者提供关于渗透和误吸的信息。检查者可用听诊器听呼吸的声音，在吞咽前后听呼吸音作对比，分辨呼吸道是否有分泌物或残留物。吞咽困难的患者在进食期或吞咽后发生误吸时，所产生的声音质量就可能会发生改变，就像气体和液体混合时的声音，即水泡声、咕噜声和湿罗音等。（2）胸部听诊：对于辨认误吸和误吸性肺炎非常有帮助。如果在听诊时怀疑有肺炎则可以通过胸片来确认。(三) 临床评估1、一般临床检查法：（1）患者对吞咽异常的主诉：吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、继发症状；（2）相关的既往史：一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况；（3）临床观察：胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态、体重、言语功能、吞咽肌和结构。2、口颜面功能评估：（1）唇、颊部的运动：静止状态下唇的位置及有无流涎，做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作；（2）颌的运动：静止状态下颌的位置、言语和咀嚼时颌的位置，是否能抗阻力运动；（3）软腭运动：进食时是否有返流入鼻腔、发“a”音5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气；（4）舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动，是否能抗阻力运动及舌的敏感程度。3、咽功能评估：吞咽反射检查：咽反射、呕吐反射、咳嗽反射等检查。喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性及喉上抬的幅度。4、吞咽功能评估常用的简单、实用、床边的吞咽功能评估法有：反复唾液吞咽试验和饮水试验。(四) 仪器检查仪器检查能显示吞咽的解剖生理情况和过程，被应用于吞咽困难的评估，包括：吞咽造影检查、吞咽电视内镜检查、超声检查、放射性核素扫描检查、测压检查、表面肌电图检查、脉冲血氧定量法等。1、吞咽造影检查在食物中加入适量的造影剂，在X线透视下观察吞咽全过程。观察吞咽过程，是否有吞咽困难及误吸发生。2、吞咽电视内镜检查将内镜经由一侧鼻孔抵达口咽部，直视舌、软腭、咽和喉的解剖结构和功能。3、超声检查通过放置在颏下的超声波探头，观察舌、软腭的运动、食团的运送、咽腔食物的残留情况以及声带的内转运动等。【吞咽困难处理】（一）管饲饮食：管饲饮食能保证意识不清和不能经口进食患者的营养水分供给，避免误吸。2周内的管饲饮食采用鼻胃管和鼻肠管方法；2周以上的管饲饮食采用经皮内镜下胃造瘘术和经皮内镜下空肠造瘘术。对于管饲饮食患者需同时进行康复吞咽训练。经皮内镜下胃造瘘术：是在内镜的协助下，经腹部放置胃造瘘管，以达到进行胃肠道营养的目的。手术只需在腹部切开约0.5cm的小切口，然后经导丝通过胃镜送出约0.5cm左右的造瘘管，固定于腹壁，手术即告完成。（二）经口进食：吞咽困难患者进行经口进食时，康复处理包括：间接训练，直接训练，代偿性训练，电刺激治疗，环咽肌痉挛(失弛缓症)球囊导管扩张术。1、间接训练：（1）口唇运动：利用单音单字进行康复训练:如嘱病人张口发“a”音,并向两侧运动发“yi”音,然后再发“wu”音,也可嘱患者缩唇然后发“f”音。其它练习方式如吹蜡烛、吹口哨动作，缩唇、微笑等动作也能促进唇的运动，加强唇的力量。此外用指尖或冰块叩击唇周，短暂的肌肉牵拉和抗阻运动、按摩等,通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。（2）颊肌、喉部运动：颊肌运动嘱患者轻张口后闭上,使双颊部充满气体、鼓起腮,随呼气轻轻吐出,也可将患者手洗净后,作吮手指动作,或模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉,借以收缩颊部及轮匝肌肉,每日2遍,每遍重复5次。喉上提训练方法是患者头前伸，使颌下肌伸展2-3s。然后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或发辅音的发音训练。目的是改善喉入口的闭合能力,扩大咽部的空间，增加食管上括约肌的开放的被动牵张力。（3）舌部运动：病人将舌头向前伸出,然后左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,按压硬腭部,重复运动20次。（4）屏气一发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。（5）冰刺激：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或用冰棉签棒接触咽腭弓为中心的刺激部位,左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。冷刺激可以提高软腭和咽部的敏感度，改善吞咽过程中必须的神经肌肉活动，增强吞咽反射，减少唾液腺的分泌。（6）呼吸道保护手法：声门上吞咽法也叫自主气道保护法先吸气后,在屏气时(此时声带和气管关闭)做吞咽动作,然后立即做咳嗽动作;亦可在吸气后呼出少量气体,再做屏气和吞咽动作及吞咽后咳嗽。超声门上吞咽法：吸气后屏气,再做加强屏气动作,吞咽后咳出咽部残留物。门德尔松氏手法：指示患者先进食少量食物，然后咀嚼、吞咽,在吞咽的瞬间，用拇指和食指顺势将喉结上推并处于最高阶段，保持这种吞咽状2-3秒，然后完成吞咽，再放松呼气。此手法是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，目的可帮助提升咽喉以助吞咽功能。2、直接训练：即进食时采取的措施，包括进食体位、食物入口位置、食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。（1）体位：进食的体位应因人因病情而异。开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者,一般至少取躯干30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈是预防误咽的一种方法。仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头上举困难，从而容易发生误咽。（2）食物的形态：根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜上残留。稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，要兼顾食物的色、香、味及温度等。不同病变造成的吞咽障碍影响吞咽器官的部位有所不同,对食物的要求亦有所不同,口腔准备期的食物应质地很软,易咀嚼,如菜泥、水果泥和浓汤。必要时还需用长柄勺或长注射器喂饲；口腔期的食物应有内聚；黏性,例如很软的食物和浓汤。咽期应选用稠厚的液体,例如果蔬泥和湿润光滑的软食。避免食用有碎屑的糕饼类食物和缺少内聚力的食物；食管期的食物为软食、湿润的食物;避免高黏性和干燥的食物。根据食物的性状，一般将食物分为五类，即稀流质、浓流质、糊状，半固体如软饭,固体如饼干、坚果等。临床实践中，应首选糊状食物。（3）食物在口中位置食物放在健侧舌后部或健侧颊部,有利于食物的吞咽。（4）一口量包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。一般先以少量试之(3-4m1），然后酌情增加，如3ml、5ml、10ml。为防止吞咽时食物误吸入气管,可结合声门上吞咽训练方法。这样在吞咽时可使声带闭合封闭喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽,可除去残留在咽喉部的食物残渣。调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口,避免2次食物重叠入口的现象,还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚匙炳较长，容量约5-10mL的匙子为宜。（5）培养良好的进食习惯也至关重要。最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。3、代偿性训练:代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。（1）侧方吞咽：让患者分别左、右侧转头，作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。（2）空吞咽与交替吞咽:每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。可除去残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1-2ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。（3）用力吞咽:让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。（4）点头样吞咽：颈部尽量前屈形状似点头，同时作空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。（5）低头吞咽：颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。4、电刺激治疗包括神经肌肉低频电刺激和肌电反馈技术。5、球囊导管扩张术：用于中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛(失弛缓症)患者。方法是用普通双腔导尿管中的球囊进行环咽肌痉挛(失弛缓症)分级多次扩张治疗。此方法操作简单，安全可靠，康复科医生、治疗师、护士均可进行。（1）用物准备：14号双腔球囊导尿管或改良硅胶双腔球囊导管、生理盐水、10ml注射器、液体石蜡油及纱布等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈,检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。见图1，图2。图114号普通导尿管球囊注水后图2改良硅胶双腔球囊导管球囊注水后（2）操作步骤：由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的14号导尿管经鼻孔插入食道中,确定进入食道并完全穿过环咽肌后，将抽满10ml水（生理盐水）的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水0.510ml，使球囊扩张，顶住针栓防止水逆流回针筒。将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处作出标记（长度1823cm），再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点。抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻的反复向外提拉导管，一旦有落空感觉，或持续保持2min后拉出，阻力锐减时，迅速抽出球囊中的水。再次将导管从咽腔插入食道中，重复操作34遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的食道入口，充分牵拉环咽肌降低肌张力。（3）操作后处理：上述方法12次/天。环咽肌的球囊容积每天增加0.51ml较为适合。扩张后，可给予地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。【吞咽困难康复护理】团队协作对于吞咽困难的患者来说是最好的治疗方法。护士作为团队成员之一，首诊时应实行初步筛查，除此之外，还需仔细地、持续地观察患者每次进食的情况以及为患者提供直接训练和代偿性的技术，防止渗透和误吸，使患者安全进食。（一） 进食期间的观察：1、 吃饭时声音质感的改变（表示咽部食物残留）；2、 吞咽时或者之后咳嗽（表示有误吸现象）；3、 呼吸时有湿罗音或者水泡声（表示误吸和咽部、喉部食物残留）；4、 服用药物时，一般胶囊类药物比较困难，而液体状药物比较容易；5、 进食时，多次吞咽一个食物团，或者需改变它的大小和粘度；拒绝或者偏好某种特殊的食物；采用特殊的姿势，缩下巴、抬头等；6、 吃饭时的疲乏程度；吃完一顿饭需要的时间（记录食物的数量和吃饭时间）。（二）预防误吸1、经口进食：（1）患者不能单独进食；（2）如果患者经口进食，必须严格遵守经过吞咽困难评估后制定的食物性状、剂量和进食次数；（3）患者采取安全的抬高上身的坐位，病情允许下，身体保持90°坐位，并且屈曲头部或者颈部。（4）观察进食时的咳嗽、哽咽、清嗓子或者拒食等。（5）保证进食环境的安静，进食时注意力集中；（6）观察肺部功能，如发热、干啰音、湿罗音和误吸的临床指征。2、肠内营养（管饲饮食）：（1）保证管子放置正确，并监测有无变化；（2）观察返流的发生（限制夜间进食，进食后抬高床头）；（3）在喂饲之前检查有无残留食物。【注意事项】（一） 重视初步筛查及每次进食期间的观察，防止误吸特别是隐性误吸发生；（二） 运用吞咽功能训练，保证患者安全进食，避免渗透和误吸；（三） 进食或摄食训练前后应认真清洁口腔防止误吸；（四） 团队协作精神可给病人以最好的照顾与护理；（五） 进行吞咽功能训练时，患者的体位尤为重要；（六） 对于脑卒中有吞咽障碍的患者，要尽早撤鼻饲，进行吞咽功能的训练；（七） 重视心理护理。环咽部是由食管上括约肌(upperesophagealsphinctermuscle，UESM)、环咽肌、甲咽肌，食管上端环形肌以及软骨质的下咽部和环状软骨组成。UESM和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。所以吞咽可以随意愿开始，也可以反射性地由于口咽刺激而引起。静息状态下，UESM处于紧张状态，吞咽时，食物经口腔，舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，UESM松弛，食团进入食管后随即收缩，此过程约0.3s(0.130.63s)，食管体部在吞咽运动后，产生一个蠕动收缩，并于0.51s之后将之推进到胃内，随后关闭，因此，吞咽运动是下咽部、UESM，食管体部和食管下括约肌(loweresophagealsphinctermuscle，LESM)松弛和收缩协同动作的结果。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症，又称食管口痉挛。-