功能性鼻内窥镜手术发展简史说课讲解.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。功能性鼻内窥镜手术发展简史-功能性鼻内窥镜手术发展简史1870年，P Bossini发明耳镜之后，人们纷纷寻找检查人体各腔道的方法。据Spiess所言，前鼻镜常规使用始于1868年，至今仍为鼻科所必备。但对于鼻腔深在腔隙检查，它还是远远不够的。人们一直在探索更好方法。1879年，Nitze设计出第一个膀胱镜，而Hirshman则于1901年首次用改进的膀胱镜进行鼻科检查并获成功。1925年，美国纽约鼻科大夫Maltz将其深入到鼻窦，并称之为鼻窦镜(Sinuscopy)。这一系列探索，由于诸如照明昏暗、镜体笨重等原因，在当时并没有带来多大好处。正如Zarniko在1925年所说:“它给我的印象与其说是一必要的诊治工具，还不如说是一玩具而已。”直到本世纪50年代初，Hopkins予以极大的改进，尤其是照明的改善，配以不同视角和不同弯度相对应的器械，使内窥镜逐渐发挥其特有的优势。1954年，Heermann开始将它与显微镜结合起来，在尽可能清除病灶方面有了一大进步。但所述种种方法，其指导思想都是认为鼻窦内病变为不可逆，需彻底清除。传统的柯氏手术也一样。Luc-Caldwell手术，也叫根治术(radical antrostomy)是上世纪90年代由法国HenriInc和美国人George W. Caldwell创立的，至今已有100多年历史。其缺点:损伤组织多，病变鼻窦炎性组织尽可能清除，且需下鼻道开窗，破坏了正常鼻腔纤毛运动功能;有一定复发率，术后症状不能改善或复发，其原因现在认为是一些深在关键部位的病变被忽视未能清除引起;术后病人常有如面颊部不适及该术特有的不适感觉等等。恰如Stammberger 1987年研究指出，7根治术后，患者常因疲痕形成，自然窦口或下鼻道开窗口闭塞再次形成形态和功能异常的鼻窦粘膜，而且，术腔的粘膜纤毛运动仍向自然窦口，下鼻道窗口引流意义不大。正是这些问题激发学者们去探索更好的方法。    W. Messerkinge:教授，功能性鼻内窥镜手术的创始人，为奥地利人。他自50年代就开始研究上呼吸道纤毛运动功能，后来集中于鼻、鼻窦方面。通过大量的活体观察、尸体解剖和临床研究，尤其是他系统地研究了鼻、鼻窦解剖生理，结合鼻内窥镜检查及手术，得出如下结论:(1)绝大部份鼻窦炎是鼻源性的，(2)鼻窦炎反复发作原因在于鼻腔外侧壁的病灶影响鼻通气引流功能，而病灶部位多在前中筛-中道区域。Nautrum 1965年首次称该部位为鼻窦-窦口复合体(Ostiomeatal Complex OMC),这一解剖新概念自鼻内窥镜广泛开展后才引起人们充分注意并被普遍接受。它包括:中鼻甲、钩突、筛泡、筛漏斗、筛额窦开口等。越来越多文献指出OMC的病变对鼻窦炎的发生、发展和转归起关键作用。(3)OMC的病灶十分有限或十分轻微，但引起的症状往往较重，而不一定表现出鼻窦炎的典型的鼻塞、流脓涕和头痛三联征，往往表现为其中一个症状。Stammberge:观察指出，临床上一些病人诉鼻部不适，前鼻镜检查和常规鼻窦X片无异常发现，但通过内窥镜检查及CT检查往往发现存在OMC病变。"(4)在鼻内窥下围绕OMC将病灶清除干净后，鼻窦纤毛运动和通气引流功能恢复，病人鼻窦炎症粘膜即可转归正常，症状消失，勿需将鼻窦粘膜剥离干净。    这样，一种全新理论指导下的新技术诞生了-Messerklinger Technique。仅清除OMC病变，不触动鼻窦内粘膜。在大量的实践基础上，Messerklinger将该技术写成书，1975年付印，但可惜当时人们未认识到这一技术的重大意义，未予出版。1978年在美国出版。该书有360张内窥镜彩色照片和380幅鼻内解剖和病理图。资料翔实，但出版时无人注意。正如ENT杂志主编Jack L.Pulec所言:“人们有一种抵抗新观念的本性。50年代的自体鼓膜移植从受人拒绝，受人嘲笑到怀疑、到最终被普遍接受，也说明了这点，而功能性内窥镜手术也遭同样命运。历史证明，50年代鼓膜自体移植术开创了耳科手术新纪元。那么现在，功能性鼻内窥镜手术也同样是鼻科手术史上的一次革命。    该技术的迅速推广应用，则离不开Messerklinger的学生Stammberger和美国医生H. Kennedy等人的努力。1982年，德国Karl Storz公司研制的电视内窥镜技术马上被Stammberger所应用，并就此将鼻内窥镜技术推上一个新台阶。在1984年美国Las. Vegas举行的Storz公司展销会及耳鼻喉头颈外科学术会议上，Stammberger结合自已的经验，展示了Messerklinger的手术录像等资料，引起与会者极大兴趣。同年，在南斯拉夫会议上遇见Kennedy，两人一拍即合。Kennedy为美国著名医院Johns Hopkins Hospital的耳鼻喉大夫，他已有多年的鼻显微手术和相关动物实验经验，他马上被欧洲的内窥镜技术深深地吸引了。他二次去奥地利的Graz，亲自观看Messerklinger及Stammberger行内窥镜手术，并多次去Erlangen, Fulda等地分别观看Wigand教授和Draf教授的内窥镜手术。Wigand创立的Wigand's Technique为功能性内窥镜代表方法之一。它是从鼻腔由后向前操作，适用于有过鼻腔手术史者，而Messerklinger's Technique则是由前向后开放鼻窦，适用于慢性或复发性鼻窦炎。Draf教授擅长于鼻内窥镜与显微手术的结合。Kennedy结合多年的研究经验和动物实验，很快博采众长，融会贯通。在同医院工作的神经放射专家Zinreich合作下、研究了大量病例。正是Zinreich教授，开创了用鼻腔冠状位CT这一能够获得清晰的鼻腔解剖图像的方法，为研究提供了大量的客观依据。1985年，Kennedy正式发表文章提出了功能性鼻内窥镜手术这个名词(Functional Endoscopic Sinus Surgery FESS)。因手术目的是清除有限的病变组织，建立正常的鼻腔通气引流功能，故称之为功能性手术。在1985年美国Miami召开的国际学术会议及Storz公司的展销会上，FESS再次成为热点。一直在沉寂中的FESS引起轰动，人们似乎恍然大悟，纷纷仿效。于是在同年，Kennedy在Stammberger和Zinreich二教授协助下，在美国东部城市Baltimore举办了第一期FESS讲座，大获成功。FESS迅速传遍美国，继而全球。    后有关文献报道不断出现。随着熟练程度增加，疗效日益提高，并发症逐渐下降。最近，报道疗效高达97.5%，并发症仅为1. 29%。很快，FESS代替了传统的柯氏术。当然，熟悉的解剖知识(包括对鼻窦解剖变异的充分认识)、术前仔细的CT阅片和内窥镜检查是必不可少的。    随着FESS热的掀起，学者们深感有必要对鼻腔鼻窦的解剖生理尤其是鼻腔外侧壁(如OMC等)进行重新认识;大量的基础研究又反过来促进了FESS的发展和完善。鼻内筛窦手术，这在20世纪初被著名鼻科学家Mosher认为是外科手术中最危险的也是最易致病人于死地的手术，在现代FESS技术下俯首称臣了。    FESS的不断完善，也大大扩大了它的适应症。从单单治疗复发性或慢性鼻窦炎到脑脊液鼻漏、视神经减压、鼻腔鼻窦肿瘤的切除以及蝶窦区域的手术。1993年，美国费城举行的国际鼻窦进展专题讨论会上，充分讨论了这点。FESS又跨上了一个新台阶。    国内也已有不少文章报道，并展现出广阔的前景。同时，随着科技的进步，如激光的应用、电灼术的应用等，内窥镜技术将日臻完善，变得更有效、更安全、更方便。FESS终将大放异彩。-