师范学院（大学）教职工医疗管理办法.docx

师范学院（大学）教职工医疗管理方法为进一步加强医疗管理，规范医疗行为，合理开支医疗 费用，根据卫健委、省卫生厅有关文件精神，结合实际，制 定本方法。第一条适用范围本方法适用于学校在编在岗的教职工（不含人事代理）、 离退休（含内退）人员。第二条学校对口医院XX大学人民医院、XX大学XX医院、XX省中医院、XX 省妇幼保健院、XX市结核医院（结核病）、XX省肿瘤医院（肿 瘤）、XX大学口腔医院（口腔）、XX医院、XX医院、XX军区 XX总医院、XX市第一医院、XX市第三医院、梨园医院及全 XX市社区医疗服务中心。第三条就诊及转诊程序（一）就诊。校医院为首诊医院，教职工凭校医院核发 的病历本就诊，没有病历本的按自费处理。病历本不得转借 他人使用，假设弄虚作假、冒名顶替，一经发现，其医药费按 自费处理，并收回病历，停止当事人享受医疗待遇1年。（二）转诊。因检查和治疗需到对口医院就诊的，应由 转诊医师详细填写转诊单，转诊单应注明转往的医院科室和 诊疗工程。如因急诊不能到校医院转诊，应在3个工作日内 批评。假设在报销审核后发现有以上行为者，除追回已报销的 各项医疗费用外，加倍罚款。（三）在医疗审核期间，假设发现有异议的，报学校医疗 管理工作委员会集体审核。假设发现违规行为，给予严肃处理。（四）学校医疗管理工作委员会应采取定期或不定期抽 查的方式，对医疗管理单位和享受公费医疗人员医药费报销 情况进行监督与审查。第八条体检学校建立职工定期体检制度。教职工及退休人员每2年 体检1次，离休、正高级专业技术人员和副厅级以上干部（含 退休同级人员）每年体检1次，体检费用由学校统一支付。 离退休人员在异地居住的，可在居住地体检，费用按学校体 检标准予以报销。第九条附那么本方法自印发之日起实施，由校医疗管理工作委员会负 责解释。以前有关规定与本方法不一致的，以本方法为准。通过有效途径向校医院报告登记。（三）急诊。凡因急性病不能到指定对口医院就诊的， 可在就近的公立医院就诊。事后应凭盖有医院“急诊”章的 病历、双处方和收据到校医院核审，按相应的比例报销。急 诊范围包括：1 .急性外伤、骨折、烧伤等。2 .各种急腹症。3 .突发高热（39度以上）。4 .突发出血，如：咯血、呕血。5 .突发抽搐、昏迷、休克。6 .突发耳、鼻、咽、喉、眼、气管等有异物者。7 .急性过敏者。8 .其他突发急症需急诊抢救者。（四）转院。因病情特殊，确需转往省外医院治疗的， 应由省卫生厅授权的医院（省人民医院、XX医院、XX医院、 XX医院）签署转院意见，外省医院接收治疗后1周内到校医 院审核备案。（五）异地就诊。离退休人员回原籍或异地居住或到非 对口医院就诊，由本人提出申请、离退休工作处出具证明、 经分管校领导审批、并报离退休工作处及校医院备案，可在 居住地选定一所公立医院及一所社区服务中心就诊，费用按 对口医院比例报销。住老年公寓的离退休人员发生的医药费, 由个人申请、离退休工作处备案，按对口医院比例报销。（六）出差就诊。因公出差期间患病，可在当地公立医 院就诊。返校后，凭部门、学院出差证明，经分管校领导审 批后按正常程序报销。（七）药量。病人不得点药、要药，每张处方不得超过 5种药物；一般疾病限3天药量，慢性病限7天药量或一个 独立小包装，住校外的离退休人员可适当放宽，但不得超过 60天药量。第四条医疗费用标准学校建立教职工（含退休）个人医疗账户。医疗费用实 行定额（第一阶段）和超定额（第二阶段）按比例报销的分 段式管理。离休人员不设个人医疗账户，但应建立医疗费用 台账。（一）门诊1.定额：教职工医疗费定额根据年龄分档计入个人医疗 账户。（1）门诊报销定额费用标准。在职教职工：39岁以下的，每年1500元；40至49岁 的，每年2000元；50至60岁的，每年3000元。正高级专 业技术人员和副厅级以上干部每年5000元（校医院报销95%, 对口医院报销90%）退休人员：64岁以下的，每年5000元；65至69岁的，每年6000元；70岁以上的，每年7000元。（2）定额局部报销比例（第一阶段）。校医院/社区门诊对口医院门诊非对口医院在职教职工90%80%50%退休人员95%85%离休人员全额报销2.超定额局部报销比例（第二阶段）校医院/社区门诊对口医院门诊非对口医院在职教职工70%60%40%退休人员80%70%离休人员全额报销3.门诊限额。全年门诊医疗报销费用，在职教职工每人 每年4000元，校级领导和正教授（正高级专业技术人员和 副厅级以上干部）及退休人员每人每年7000元。门诊医疗 费用超过限额以上的局部由个人负担。（二）住院教职工因病住院应在指定的对口医院就医。1 .报销比例。年累计住院医疗费用3万元及以下，在职 教职工按80%、退休人员按85%报销；年累计住院医疗费用 超过3万元以上的局部，在职职工按75%、退休职工按80% 报销。经校领导审批后，校医院审核报销。2 .医疗费借支。教职工住院费原那么上由本人垫付。在职 教职工住院费可使用公务卡支付，超过公务卡信用额度或一 次性住院费用超过5万元且家庭经济困难的，可申请借支。 离退休人员住院费超过3万元以上且家庭经济困难的，可申 请借支。借支款不得超过住院费的80%,应在出院后3个月 内冲账或还款。借支款须经校医院、财务处、分管校领导审 批。（三）重症医疗费用报销及管理1 .对教职工、退休人员重症疾病（重症疾病范围以XX 省城镇居民医疗管理规定为准）在校外对口医院门诊治疗所 发生的医疗费，定额局部报销比例上浮5%,在职教职工门诊 限额提高到1万元，退休人员门诊限额提高到2万元。2 .重症申请审批程序。教职工、退休人员在门诊治疗重 症疾病，应持三级甲等医疗机构近期诊断证明、病历资料, 向校医院申请，经审批后方可到指定医疗机构治疗。学校指 定一家三级甲等综合医院作为鉴定机构。3 .以下情况的医疗费用不予支付：（1）未经校医院批准，在门诊治疗重症疾病的医疗费用。（2）与门诊治疗重症疾病不相关的医疗费用。（3）违反本方法规定的其他医疗费用。（四）医疗费用报销及管理1 .肿瘤疾病和精神病不作为特殊疾病管理，所发生的医 疗费用与其他疾病一样，按规定审核报销（其中肿瘤疾病的 手术、化疗、放疗报销比例可上浮5%）。2 .老红军、离休干部享受免费医疗。二等以上伤残军人 以及因公（含见义勇为）负伤、致残，经司法、劳动人事等 机关（部门）认定后，伤残部位已经就诊和复发就诊，享受 免费医疗。3 .教职工（含双职工）子女参加统筹医疗的，每年度限 额报销费用为300元。4 .建账建卡。教职工个人医疗账户由校医院建账建卡并 负责管理。组织人事部每年年初核定教职工医疗费定额，确 定每个教职工当年度的医疗定额报销费用，填制“教职工医 疗费定额核定表” 一式两份，分别送财务处和校医院作为建 账依据。5 .账户注销与恢复。教职工因调出、停薪留职、自动离 职、被判刑、收监，被学校除名后，个人医疗账户自动注销， 并将其账户指标纳入学校医疗费管理。留职停薪、复职上岗 后，应申请恢复医疗关系，方可重新建立个人医疗账户。6 .有关检查工程的批准及报销。门诊及住院期间，单项 检查费用超过200元，由本人申请，经校医院负责人批准; 做腹腔镜、X一刀、Y 一刀治疗、射频治疗、高压氧舱治疗、 安装心脏起搏器（支架、导管）、人工关节、人工晶体、人 工喉、人工心脏瓣膜等人工器官、体外震波碎石治疗等（不 包括器官源的费用）检查及治疗，费用一律只报销60%。7 .医用材料类。治疗费及手术中使用的一次性材料费按 50%报销。8 .住院床位费报销标准。就诊人员住院床位费按照XX 省公费医疗管理委员会办公室X公医办2007） 3号文件精 神和XX市公布的最新收费标准执行。9 .优诊人员报销医疗费严格按省公费医疗办有关文件 规定审核报销。第五条非报销范围（一）服务工程类。挂号费（含门诊诊疗费）、出诊费、 就（转）诊交通费、急救车费（含120急救费用）、院外会 诊费、点名手术费、伙食费（营养餐和药膳）、洗理费、洗 澡费、住院陪护费、护工费、特护费、婴儿费、保温箱费、 产妇卫生费、门诊煎药费、中药制剂加工费及添加剂、取暖 费、空调费、 费、病房内电视费、冰箱费、电炉费、微 波炉费、食品保温箱费、病历工本费。（二）非疾病治疗工程类。各种医疗咨询费、健康教育 费、保险费；各种健康体检费、司法医疗鉴定费；各种预防 保健性诊疗工程（如各种育苗、预防接种、疾病普查等的费 用）；各种美容、健美工程，以及非功能性的整容、矫正的 手术、治疗、处置、药品、器具等费用；各种减肥、增胖、 增高、戒烟、戒毒、保健、按摩、治疗器械等费用。（三）检查治疗工程类。如眼科准分子激光治疗仪、人 体信息诊断仪、胶囊镜等检查治疗的费用；各类器官或组织 移植的器官源或组织源的费用；具有科研性质的新技术、新 工程的应用所需的费用；各种科研的药物和仪器的临床验证 工程；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗、热疗、 水疗和各种保健性质的推拿按摩等辅助性治疗费用；呼吸骤 停综合症、包皮环切等疾病的诊疗费用。（四）各种不孕不育症、性功能障碍的检查治疗费及违 反计划生育的一切费用。（五）出国出境探亲或以个人名义出国出境、考察、进 修、讲学期间所发生的医疗费用。（六）打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故和各种 违规行为造成伤病所发生的医疗费用。（七）在XX省直属单位公费医疗用药目录和XX 省基本医疗保障药品目录范围以外的药品费用（如非甲非 乙类药品）。（A）在各类外资、合资和个体兴办的医疗机构就诊的医疗费用。（九）自购药品的费用。第六条报销程序与时间（一）在校医院就诊期间，所发生的医疗费用按自负比 例缴费。校外门诊、住院的医疗费用经校医院审核后，到财 务处报销。（二）审签时，门诊病人须提供就诊病历、公费医疗双 处方、收据、转诊单和医疗账户卡，住院病人须提供住院回 执单、病历、出院小结、住院发票及费用清单，并出具其部 门、学院及组织人事部负责人签字的出勤证明后，每周四到 校医院办理审核签字手续。（三）报销时间。医疗费每季度审核报销一次，分别在 当年3月、5月、7月、9月、H月的最后一周，12月纳入 第二年管理。住院以公务卡方式结算的，可随时报销。（四）符合学校规定报销的医疗费必须在当年内报销， 跨年度医疗费不予报销。第七条监管及处分（一）票据审核报销程序。1 .部门行政负责人审核签字，并对其真实性负一定责任。2 .校医院负责人签字。（二）享受本医疗待遇仅限于本方法第一条规定的人员, 任何人不得以任何方式变更医疗享受对象。假设在就诊、报销 审核时发现有冒名顶替、弄虚作假等行为者，给予全校通报