外科急腹症的标准护理计划教程文件.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。外科急腹症的标准护理计划-急腹症病人标准护理计划    急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称，其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断、抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险。可分为炎症性、腔器穿孔性或破裂性、脏器梗阻性或绞窄性、脏器扭转性、出血性、损伤性六种类型。由于病理变化不同，其临床表现也各异。需急症手术者应积极协助医师完善术前准备，如：备皮、合血、各种生化检查、禁食，有休克者应积极抗休克处理，纠正水、电解质紊乱，控制感染，防治并发症。诊断未清楚前禁止使用止痛剂。如疑有肠穿孔或肠坏死，则应禁止服用泻药和灌肠，在维持病人生命体征平稳的同时，应加强病人和家属的心理护理，消除其紧张、恐惧的心理，使之能积极配合治疗和护理。常见护理问题包括：（1）恐惧；（2）疼痛；（3）体液不足；（4）自理缺陷；（5）潜在并发症-出血；（6）潜在并发症-感染；（7）知识缺乏：急腹症相关知识。一、恐惧相关因素发病急、病情重，从未患过此类病。疼痛、出血。诊断未明确，对死亡的恐惧。环境刺激，如病室、抢救病人、手术室。与各种诊疗性检查、手术有关。主要表现病人自诉恐慌、忧虑、心神不安、哭泣、感到孤立无助，希望亲人的陪伴。担心生命受到危险，希望尽快摆脱目前的处境，得到安全、有效、及时的诊治。活动能力减退，冲动性行为和疑问增多。全身颤抖，肌张力增高，易激动，注意力分散。护理目标能说出恐慌的来源。病人适应治疗环境。主诉恐惧感减轻，舒适感增强。积极配合治疗、护理及各种检查。护理措施病人入院时热情接待并及时安置床位，立即通知医师为其诊治。提供安静、整洁、舒适的环境，避免各种不良刺激。对病人的恐惧表示理解和同情，鼓励其说出自己心中的感受，并耐心倾听，给予帮助。操作轻柔，尽量减少引起病人恐惧的医源性因素。加强心理护理，详细介绍治疗、护理、检查的目的以及手术的必要性，使病人对诊治充满信心。避免在病人面前谈论病情的严重性。重点评价病人对本病的认识程度和心理承受能力。恐惧感是否较前有所减轻。病人能否主动配合治疗和护理。病人对手术治疗或保守治疗是否理解、配合。二、疼痛相关因素组织创伤、炎症。组织缺血、缺氧。体位不适、局部受压过久。癌瘤破裂，脏器穿孔、扭转、梗阻。主要表现主诉疼痛不适。病人烦躁不安、恶心呕吐、多汗、呻吟、哭泣、表情痛苦等。活动受限，被动体位，保护性体位。护理目标病人自诉疼痛减轻或能耐受疼痛。病人能运用非药物性减轻疼痛的方法。病人能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。病人能描述疼痛的部位、性质、程度。护理措施病人主诉疼痛时应立即采取相应的处理措施，如给予舒适的体位、同情安慰病人、让病人做深呼吸。观察病人疼痛的性质、程度、时间及发作规律、伴随症状诱发因素。提供清洁、安静、舒适、安全的环境。按医嘱使用抗生素，预防和控制感染。严密观察病情变化，尽早确诊，积极完善术前准备，有异常情况及时通知医师处理，但在明确诊断前禁用强镇痛药物。重点评价疼痛的转归。疼痛的诱因、加重因素、伴随症状。病人能否运用某些基本非药物性的止痛措施。三、体液不足相关因素禁食、呕吐、出汗、胃肠减压。脏器破裂出血。肠梗阻致体内液体重新分布。液体摄入不足。主要表现精神萎靡、多汗、脉速、心率快。皮肤弹性差、脱水貌。尿量减少、尿色深黄。呕吐频繁、呕血、黑便。血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白，甚至休克。护理目标病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30mL/h。护理措施按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。注意观察病人皮肤、粘膜情况。根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.5-1小时1次，并进行记录。重点评价生命体征是否平稳。有无电解质紊乱。出入水量是否平衡。尿量、尿比重是否正常。四、自理缺陷相关因素体力和耐力降低。疼痛和不适。意识障碍。主要表现病人精神差，活动无耐力，生活起居完全或部分不能自理，依赖家属或医护人员协助。病人不能自己独自翻身、更换体位。因害怕疼痛而不敢活动、更换体位。护理目标病人卧床期间生活需要得到满足。病人不出现不活动的并发症，如褥疮、便秘等。病人在帮助下可以进行活动。病人能独立进行躯体活动。病人能恢复到最佳的生活自理水平。护理措施评估病人自理缺陷的程度。为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大限度地完成生活自理。协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。预防病人不活动的并发症：（1）保持肢体功能位置。（2）协助翻身，防止局部受压过久。（3）定期用红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。（4）适当使用气圈、气垫床等保护性措施。（5）鼓励深呼吸，防止肺部并发症。重点评价卧床期间生活需要是否得到满足。是否发生不活动的并发症。自理能力的恢复程度。五、潜在并发症-出血相关因素开发性腹部损伤。腹腔脏器破裂、穿孔。血管损伤。主要表现病人烦躁不安、腹痛、腹胀、恶心、呕吐。呕血、黑便。伤口出血。面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降、表情淡漠等休克先兆。护理目标出血减少或停止，生命体征平稳。外伤所致出血得到及时有效的手术治疗。护理措施严密观察记录病人呕血、便血、伤口出血的色、量，协助医师积极处理。给予输液、止血、输血治疗，观察止血药物的疗效。监测病人血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟1次，注意有无突发的剧烈腹痛、腹胀明显加重等异常情况。尽量减少搬动病人，保持适宜体位，防止窒息或加重休克。给予氧气吸入，观察病人末梢循环情况。嘱病人绝对卧床休息，及时清除血迹，减少或消除不良刺激。同情安慰病人，消除其紧张心理，使其能积极配合治疗和护理。重点评价止血措施是否安全有效。出血量是否减少或控制。生命体征是否平稳，是否发生低血容量性休克。六、潜在并发症-感染相关因素开放性损伤。各种穿刺、注射、检查等侵入性操作。各种引流管、手术切口。主要表现穿刺、注射部位红、肿，甚至有脓性分泌物溢出。发热，体温高于38.5。伤口红、肿，愈合延期。口腔炎、泌尿系感染的症状。护理目标穿刺点、注射部位无红、肿，无分泌物。伤口按期愈合、拆线。未发生口腔炎、泌尿道逆行性感染。感染得以及时治疗。护理措施接触病人前后均用消毒水洗手，防止交叉感染。为病人执行各项治疗、操作时严格遵守无菌技术。有引流管者，应每天更换引流袋，防止管道扭曲、受压，保持引流通畅。禁食、发热、持续胃肠减压者，应用生理盐水或朵贝液口腔护理，每天3次，防止口腔炎的发生。病情许可的情况下，适当进行室内活动，做深呼吸，防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成。留置导尿管者应用0.1%新洁尔灭消毒尿道口或抹洗外阴，每天3次。加强皮肤护理，多汗者及时擦干汗液、更换衣被，经常变换体位，按摩骨突部位，防止褥疮的发生。按医嘱使用抗生素。监测体温，每天3次，发热者应增加测量次数并及时给予降温处理。加强营养支持治疗，补充足够水分，必要时输注白蛋白、同型血浆，增强病人抗病能力，促进伤口愈合。重点评价体温有无异常。各种穿刺点，注射部位、手术切口是否红、肿，有无脓性分泌物流出。是否有口腔炎、泌尿系感染症状，如尿频、尿急、尿痛。七、知识缺乏：急腹症相关知识相关因素发病急、病情重、从未患过此类疾病。对疾病的严重程度估计不够，未能及时就医。来院途中，搬运运送病人体位不当，致使病情加重。在未确诊前，对疼痛、饮食的处理原则不知道。对诊断性检查的目的缺乏了解。主要表现病人/家属焦虑/恐惧，对疾病的病因缺乏了解。病人缺乏自我保护能力，对突发的情况不能正确处理，以致延误最佳救治时机，如开放性腹外伤致肠管外露，由于未保护好外露的肠管导致肠管坏死、严重污染。病人/家属拒绝进行某些诊断性操作而贻误诊断、抢救时机，如拒绝腹穿。病人滥用腹部热敷致胃肠溃疡出血加重，甚至穿孔。诊断未清楚前使用强镇痛药物以致掩盖病情，耽误早期诊断，以致病情加重。胃肠穿孔的病人仍继续进食、进水，导致病情加重。护理目标病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。能及时就医，知道一些自我防护措施。主动配合各项诊断性检查，知道检查的目的。对手术的恐惧感减轻或消除，乐意接受手术治疗。对保守疗法有一定程度的了解。病人知道腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。病人知道可疑胃肠穿孔时，应禁食、禁饮、禁止腹部热敷。护理措施告知病人/家属：许多疾病可以导致急腹症，如阑尾炎、胰腺炎、肠梗阻等。在诊断未完全清楚前，告知病人/家属保守疗法的重要性。向病人/家属解释手术治疗的必要性。向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。告知病人诊断未清楚前禁止使用强镇痛剂、滥用腹部热敷的意义。重点评价病人是否能主动配合诊断性检查、治疗、护理。对腹部疼痛的处理原则的了解程度。病人对手术治疗和非手术治疗的意义是否了解并乐意接受。-