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Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。内科4MicrosoftWord文档-肝脏疾病肝硬化：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。好发于青壮年，男性居多。1.病因：病毒性肝炎为最重要的病因。主要为乙型或丙型肝炎2.机制:(1）肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；（2）残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）；（3）汇管区和肝包膜结缔组织增生及纤维化，致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成；（4）肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。病理改变:按结节形态分类：（1）小结节性肝硬化：此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm；（2）大结节性肝硬化：结节粗大不均，多由大片肝坏死引起；（3）大小结节混合性肝硬化；（4）再生结节不明显性肝硬化（不完全分隔性肝硬化），多由血吸虫病引起。临表：1.代偿期：症状较轻，缺乏特异性。2.失代偿期：（1）肝功能减退全身情况较差，有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑等；消化道症状明显，腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻，可伴有黄疸；有出血倾向和贫血。出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常（脾功能亢进）等因素有关。内分泌紊乱，因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，可出现蜘蛛痣和肝掌；继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，导致水钠潴留、尿量减少、腹水加重和浮肿；电解质和酸碱平衡紊乱：常见低钠血症，低钾低氯血症及代谢性碱中毒。真题：肝硬化失代偿期时，肝功能减退的表现是：B.肝掌、蜘蛛痣A.脾肿大；B.肝掌、蜘蛛痣；C.腹壁静脉曲张；D.腹水；E.食管胃底静脉曲张（2）门脉高压症：脾肿大，晚期常伴有脾功能亢进，全血减少；侧支循环建立和开放，最重要三支食管与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张；腹水（部分患者可伴有胸水），系水钠过量潴留所致；肝门静脉压力增高；低蛋白血压；肝淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多；抗利尿激素分泌增多；有效循环血容量不足。真题：1.肝硬化失代偿期最重要的临床表现是：腹水2.关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是：原发性醛固酮增多-继发性3.女，38岁，肝硬化腹水患者。一周来畏寒发热，体温38左右，全腹痛，腹部明显膨隆，尿量500ml/日。1）下列体征应特别注意：DA.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁静脉曲张C.脾肿大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音点评：肝硬化包括A、B、C、E，但不应有腹部压痛及反跳痛，出现，考虑自发性腹膜炎2）下列治疗措施最重要的是：应用有效抗生素点评：自发性腹膜炎的治疗强调早期、联合、足量应用抗菌药物。4.肝硬化患者肝功能减退的临床表现不包括（B）A.齿龈出血；B.脾大-门脉高压；C.黄疽；D.浮肿；E.肝掌并发症：1.上消化道出血，是最常见的并发症。病因主要因门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂2.肝性脑病：是最严重的并发症及最常见的死亡原因真题：1）肝硬化最常见的死亡原因是：肝性脑病2）患者呕血500ml后出现昏迷，最可能的并发症是：肝性脑病（呕血可诱发肝性昏迷）3.感染：有各系统感染，特别是自发性腹膜炎。4.肝肾综合征：大量腹水及有效循环血容量不足的患者，出现自发性少尿或无尿；但肾却无重要病理改变5.原发性肝癌：持续性肝区疼痛、肝表现发现肿块或腹水呈血性。6.肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征7.电解质和酸碱平衡紊乱：常见的有低钠血症；低钾低氯血症与代谢性碱中毒。检查：1.血常规：代偿期多正常，失代偿期有贫血。脾亢时白细胞和血小板计数降低。2.尿常规：有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。3.肝功能试验：代偿期多无明显异常，失代偿期转氨酶增高，白蛋白降低凝血酶原时间延长，经注射维生素K亦不能纠正4.免疫功能异常：肝炎后肝硬化患者以IgG升高最显著。5.腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎，腹水Rivalta试验阳性，白细胞计数增多。7.影像学检查：钡餐X线检出食管静脉曲张虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损及纵行粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。真题：对诊断门脉高压症最有价值的是：食管吞钡X线检查对肝硬化诊断最有价值的是：钡透食管下端有蚯蚓状充盈缺损8.穿刺活组织检查：若见有假小叶形成，可确诊。真题：1）对肝硬化门脉高压最有诊断意义的是：食管胃底静脉曲张2）男性，45岁，呕鲜血两小时入院，对诊断最有意义的是：食管下段静脉曲张点评：呕血最常见原因为上消化道出血，而上消化道出血的常见原因为食管静脉曲张。3）男，60岁，进行性消瘦，低热、食欲不振，伴右上腹胀痛3个月。查体：皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴无肿大，心肺检查无异常，肝肋下1.5cm，剑突下4cm可及。白细胞4×109L，B超显示右叶有直径5cm的强回声团块，中央可见液性暗区，正确的诊断是：肝癌-点评：老年人，进行性消瘦，肝脏占位首先考虑肝癌。治疗：无特效治疗，关键在于早期诊断；针对病因和加强一般治疗，以缓解病情和延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。真题：男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为乙肝后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选为血液制品是：白蛋白点评：患者肝硬化，低白蛋白血症，治疗以补充白蛋白为主。（一）肝功能显著损害或有肝性脑病先兆者须限制或禁食蛋白质；（二）腹水的治疗：1.卧床休息和限制钠、水摄入是最重要的基础治疗，每日氯化钠摄入量不超过l.5g为宜，水摄人应限制在1000ml。2.利尿剂的应用：原则上先用螺内酯，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发电解质紊乱、肝性脑病、肝肾综合征，利尿治疗以每周体重减轻不超过2kg为宜。真题：女性，30岁，因食欲不振、尿少、腹胀2个月住院。19岁检查时曾发现肝大。体检：消瘦、腹膨隆、肝未触及、脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。腹水检查：比重1012，粘蛋白定性试验（-），细胞数80×106L1）本病诊断应首先考虑：肝硬化腹水点评：病人腹水为漏出液，脾大，既往有肝病史，首先考虑肝硬2）对本患者腹水的治疗，原则上不采用：腹腔穿刺放液点评：单纯腹腔穿刺放液对肝硬化腹水治疗效果不佳，且容易诱发肝脑3）利尿剂治疗时，宜首先采用：螺内酯（螺内酯尚有抗醛固酮作用）3.提高血浆胶体渗透压：低白蛋白血症者，每周定期小量、多次输注血浆、新鲜血或白蛋白。4.腹腔穿刺放液：大量或反复多次穿刺放液，因大量电解质和蛋白质的丢失，易诱发电解质紊乱和肝性脑病，故一般不用穿刺放液治疗腹水当高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时，可穿刺放液，但每次放液量以不超过20003000ml为宜。真题：男性，55岁，有饮酒史20年，每日半斤白酒。2年来间断上腹隐痛，腹胀乏力，大便不成形，双下肢水肿，B超：肝脏回声不均匀增强，脾大，少量腹水。1）该患者最可能的诊断是：酒精性肝硬化点评：长期饮酒史，肝功减退和门脉高压临表，B超回声不均匀增强，首考虑酒精肝硬化2）为明确诊断，最有价值的检查方法：肝脏穿刺点评：诊断肝硬化最有价值的是肝穿刺活组织检查见假小叶形成。真题：男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为乙肝后肝化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选为血液制品是：白蛋白点评：患者肝硬化，低白蛋白血症，治疗以补充白蛋白为主。肝移植手术：是对晚期肝硬化的最佳治疗，可提高患者存活率。肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调临表：是意识障碍、行为失常和昏迷大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见）1.氨中毒学说2.假性神经递质学说3.-氨基丁酸4.色氨酸。5.锰中毒学临表：肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：1.一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常真题1）肝性脑病前驱期的主要表现是：性格改变2）男性，53岁，肝硬化病史6年，近日前出现腹痛、腹胀和低热，表情淡漠，嗜睡。诊断考虑为肝性脑病，对诊断帮助最大的体征是：扑翼样震颤点评：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现3）男，42岁，肝硬化病史5年，三天前呕血500ml，今日出现淡漠少言，脑电正常，最可能的：肝性脑病期2.二期（昏迷前期）意识错乱、行为失常、定向力，明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，神经体征加重，大部分时间昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。4.四期（昏迷期）神志完全丧失，浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。真题：男，54岁。昏迷6小时，轻度黄疸，口有腥臭味，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大。尿蛋白及尿糖均阴性，AG=2535，最有可能的诊断是：DA.脑血管意外-脑血管意外多为单侧肢体活动障碍B.糖尿病酮症酸中毒-尿糖阴性可除外糖尿病酮症酸中毒C.安眠药中毒-瞳孔等大，无缩小，不符合安眠药中毒；D.肝性脑病-患者黄疸，提示肝脏病变，口有腥臭味，为肝性脑病的特点E.尿毒症-尿蛋白阴性可除外尿毒症治疗：目前无特效疗法，应采取综合治疗措施。（1）消除诱因。（2）减少肠内毒物的生成和吸收：短期禁食蛋白质，口服新霉素；灌肠或导泻以清除肠内积食或积血；灌肠禁用碱性肥皂水，用生理盐水或弱酸性溶液保持肠道呈酸性环境（3）促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除：降氨药物（谷氨酸钾、精氨酸等）；支链氨基酸，GABA/BZ复合受体的拮抗药。（4）肝移植。（5）对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能；保持呼吸道通畅，深昏迷者器官切开排痰给氧；防治脑水肿，静滴甘露醇等脱水剂；防治出血和休克，静滴维生素K1或输新鲜血；偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症。真题：1）肝昏迷病人灌肠或导泻时应禁用：肥皂水-碱性2）肝性脑病时首选的灌肠药物是：乳果糖3）乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是：减少肠内氨的形成和吸收分析：乳果糖在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，减少氨形成和吸收。4）肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠：稀醋酸液5）对肝性脑病患者的饮食治疗不恰当的是：高蛋白质6)肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是：纠正氨基酸不平衡点评：肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质，使神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，对肝性脑病有治疗作用原发性肝癌早期亚临床肝癌可无任何症状和体征。是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌中晚期肝癌临床主要表现为：（1）肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛（2）进行性肝肿大,肝区可有吹风样血管杂音。（3）黄疸：多见于肝癌晚期，（4）肝硬化征象：脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成的表现。（5）恶肿表现：进行性消瘦，少数出现伴癌综合征，以自发性低血糖、红细胞增多症常见。肝癌：AFP500g/L持续4周，或AFP低浓度逐渐升高不降，或AFP200g/L持续8周，真题：男，64岁，散步时突然自觉腹部不适，恶心，头晕，出虚汗，心率加快，心慌，急就诊，查体：P118次分；BPl0060mmHg；心率整，面色苍白，腹部广泛压痛，尤以右侧腹明显，轻度肌紧张，既往有肝炎后肝硬化史，但无出血史，亦未做进一步检查。最可能的诊断是：肝癌破裂对原发性肝癌早期诊断最有价值的是：甲胎蛋白测定确认原发性肝细胞癌最早指标是：AFP鉴别诊断：（1）继发性肝癌：关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。AFP多数为阴性。（2）肝硬化：需反复检测AFP（3）活动性肝病（急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期）：定期多次随访测定AFP和ALT（GPT），如AFP、ALT二者动态曲线分离，AFP升高ALT正常或由高降低，肝癌可能性大。真题：下列哪项有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病：AFP和ALT动态曲线急性胰腺炎1）在我国，急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病（结石、炎症及胆道蛔虫症）2）大量饮酒和暴饮暴食：致胰腺分泌过度旺盛，引起十二指肠乳头水肿Oddi括约肌痉挛；慢性酒依赖者常有胰液蛋白沉淀堵塞胰管，是胰液排泄障碍。真题：男性，38岁，4小时前曾大量饮酒，出现上腹剧烈疼痛。弯腰体位可减轻。上腹压痛，轻微腹肌紧张，最可能的诊断是：急性胰腺炎5）急性传染病：并发于流行性腮腺炎、病毒性肝炎及柯萨奇病毒感染。6）药物诱发胰腺炎：如硫唑嘌呤、肾上腺糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、四环素、磺胺等。真题：能引起急性胰腺炎的药物：C.肾上腺糖皮质激素发病机制：共同发病基础：胰腺分泌过度旺盛、胰液排泄障碍、胰腺血循环紊乱以及生理性胰蛋白酶抑制物质减少共同发病过程：在各种病因的作用下，胆汁或十二指肠液反流，细菌毒素、缺血与缺氧等因素参与下，胰腺各种消化酶原被激活所致的胰腺自身消化。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶磷脂酶A可使胰腺组织坏死与溶血，弹性蛋白酶致使胰腺出血和血栓形成，激肽酶可引起微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛，脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程病理改变：（1）水肿型（间质型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。（2）出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。临床表现（1）水肿型（间质型）：以急性剧烈腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点。一般情况尚好，体征较少，上腹部中度压痛，与主诉腹痛程度不相符，多无腹肌紧张反跳痛。真题：急性水肿性胰腺炎最主要的临床表现是：腹痛（2）出血坏死型：临床特点为剧烈腹痛持续时间长，有明显上腹压痛，血钾、血镁降低；因低钙血症引起手足搐搦者，为重症与预后不佳的征兆。少数患者可见胁腹皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。胸腹水中淀粉酶异常升真题：1）急性胰腺炎临床表现错误的是：腹部体征与腹痛轻重相平行2）急性出血坏死型胰腺炎特征性病变是：脐周及侧腹呈青紫色3）治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好的药物：奥曲肽主要全身并发症真题：1）在急性胰腺炎的下列并发症中，较常见的是：胰腺假性囊肿2）急性出血坏死型胰腺炎的局部并发症是：胰腺假性囊肿3）女，40岁，急性胰腺炎，内科正规治疗2周后体温仍在3839，左上腹部压痛明显。尿淀粉酶256U（Winslow法），血白细胞16×109/L，可能性最大的是：并发胰腺脓肿点评：出血坏死型胰腺炎起病23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。检查：1.白细胞计数增多，粒细胞核左移。2.血尿淀粉酶升高超过正常值5倍即可确诊,但其升高程度与病情的严重性不成正比真题:1)下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是:血清淀粉酶2)女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，明确诊断首选实验室检查:血清淀粉酶检查点评：该患者应考虑急性胰腺炎，故首选的实验室检查应是血淀粉酶3)一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是:慢性肝炎A.急性胰腺炎;B.消化性溃疡穿孔;C.胆结石;D.肠梗阻;E.慢性肝炎4)关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确:血淀粉酶值的高低与病变程度成正比生化试验：有高血糖；高胆红素血症；血清AST、LDH增高；1/4患者血钙降低，如低于1.75mmol/L提示预后不良真题:1）对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是：血钙降低考虑急性胰腺炎时首选的实验室检查应是血淀粉酶2）提示急性胰腺炎预后不良反应的指标是：血钙低于l.75mmolL3）男性，38岁，平素身体健康，饮酒后4小时出现上腹痛，l4小时后出现呼吸困难，40次分，最恰当的诊断是：急性出血坏死型胰腺炎合并成人呼吸窘迫综合征诊断：水肿型：剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，血清淀粉酶增高出血坏死型：腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症。真题：男，42岁，大量饮酒8小时后出现上腹疼痛，弯腰体位可减轻。左上腹压痛。最可能的诊断：急性胰腺炎点评：急性胰腺炎好发于暴饮暴食后，弯腰可减轻腹痛。慢性胰腺炎指胰腺腺泡和胰管慢性炎症、破坏和纤维化；常伴钙化、假性囊肿及胰岛细胞减少或萎缩。1.胆道疾病：在我国是慢性胰腺炎的主要原因。炎症反复发作，最终导致本病。2.酒精：在西方国家，长期嗜酒史（10年以上）习题：导致慢性胰腺炎酗酒时间需：10年以上临表：（1）腹痛（2）胰腺功能不全：脂肪蛋白质消化酶分泌功能丧失，致脂肪泻及粪氮质增加而有恶臭。50%患者发生隐性糖尿病（3）其他：腹部压痛与腹痛不对称。腹腔结核肠结核：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，由人型结核杆菌引起，要是经口感染，多在回盲部引起结核病变有关：在回盲部停留较久回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核机体免疫状况好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。（一）溃疡型肠结核常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少（二）增生型肠结核病变多局限在盲肠大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬，可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。临表：青壮年，女性略多于男性-林黛玉（一）腹痛：多位于右下腹适在肠结核好发部位回盲部腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并肠梗阻，腹绞痛，常右下腹或脐周，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波（二）腹泻与便秘：腹泻是溃疡肠结核临表，粪便糊状，不含粘液或脓血，不伴里急后重在增生型肠结核多以便秘为主要表现。习题.溃疡型肠结核多见的临床表现是：糊样便增生型肠结核的最常见症状就是：便秘（三）腹部肿块：主要见于增生型肠结核，肿块常位于右下腹，一般比较固定检查：（一）常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血粪便找结核杆菌阳性，但必须进行痰液找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。（二）x线钡餐：1.增生性肠结核，见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，2.在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为x线钡影跳跃征象（三）结肠镜：干酪性上皮样肉芽；结核杆菌在光学显微镜下的典型形态是为红色的略带弯曲的细长杆菌鉴别：Crohn病（克罗恩病）：不伴有肺结核或其他肠外结核证据病程一般比肠结核更长粪便反复检查不能找到结核杆菌；x线发现病变以回肠末段为主，并呈节段性分布有肉芽肿病变而无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌发现治疗：早期病变是可逆的，因此强调早期治疗；后期，给予合理、规范的抗结核药物治疗，也难以完全避免并发症的发生。（一）休息与营养休息营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。（二）抗结核化学药物治疗：疗程为69个月，用异烟肼与利福平二种杀菌药联合严重肠结核或伴严重肠外结核，宜加强化学药物的联合应用，加用吡嗪酰胺或链霉素或乙胺丁醇三药联合2个月，以后继续用异烟肼与利福平联合治疗7个月。结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染，青壮年，女性多，早期或轻型患者表现不典型习题.结核性腹膜炎起病方式最多见的是:缓慢起病发病机制：感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主；少数病例可由血行播散引起真题：1）肠结核的主要感染途径是：经口2）结核性腹膜炎的主要感染途径：腹腔病变直接蔓延病理改变：可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见（一）粘连型：有大量纤维组织增生腹膜、肠系膜明显增厚与肠袢或其他脏器相互粘连，肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。常由渗出型在腹水吸收后逐渐形成（二）渗出型：腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡红色血性或乳糜性腹水。（三）干酪型:形成结核性脓肿;形成窦道或瘘管;是本病的重型，并发症常见。习题1)形成结核脓肿:干酪型2)形成窦道及瘘管:干酪型3)可见少量或中等量腹水:渗出型4)结核性腹膜炎主要感染途径：腹腔内结核病灶直接蔓延4)结核性腹膜炎次要感染途径：血行播散5)结核性腹膜炎最常见的病理类型:粘连型6)结核性腹膜炎最严重的病理类型:干酪型临表：腹部触诊：一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征腹水：超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周；特点：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，习题：1）结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是：易推动2）结核性腹膜炎常见并发症是：肠梗阻3)对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是:腹膜炎体征4)女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能:结核性腹膜炎并肠梗阻1.并发症以肠梗阻常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。2.肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。检查：腹水检查：目的是确定腹水性质腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30gL以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0.5×109L，以淋巴细胞为主真题：女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音（+），明确诊断立即检查：腹水常规（不选腹水细菌培养-低热不培）真题：女，37岁，腹胀、腹泻与便秘交替半年，常午后低热，夜间盗汗。体检：腹壁柔韧感，轻度压痛，肝脾未触及，腹水征（）。腹水检验：比重1.018，蛋白25g/L，白细胞0.7×109/L，中性0.30，淋巴0.70，红细胞0.3×109/L，本例最可能诊断：结核性腹膜炎点评：中青年，结核中毒症状，腹胀，腹壁柔韧感，腹水渗出性，淋巴细胞为主。腹腔镜+活组织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广泛粘连者应属禁忌。鉴别：伤寒-肥达氏试验治疗：早期、联合、适量、规则及全程粘连型合并渗出或干酪样坏死者，由于有大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有的浓度用34种药物联合强化治疗治疗2个月，后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月。血行播散或严重结核毒性，抗结核化学药物治疗的同时，加用肾上腺糖皮质激素短期治疗真题：结核性腹膜炎治疗中最重要的措施是：全身联合强化抗结核药物治疗真题：渗出性结核性腹膜炎最佳方案：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺+链霉素（乙胺丁醇）Crohn病：特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见全壁性肠炎，粘膜隆起呈铺路卵石状，以淋巴细胞、浆细胞为主，非干酪性肉芽肿真题：最有助于诊断克罗恩病的病理改变是：非干酪性肉芽肿临表：本病起病缓慢，病程较长1.腹痛：常位于右下腹或脐周，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加；有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致2.腹泻：继发性吸收不良是腹泻的主要原因，先是间歇性发作，病程后期转为持续性病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。真题：Crohn病最常见的临床表现是：腹痛腹泻3.发热：4.瘘管形成：溃疡穿孔至肠外组织，形成瘘管。5.腹块：肠粘连、肠壁与肠系膜增厚诊断标准：非连续性或区域性肠道病变；-呈节段性分布肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述者为疑诊；再加上之一者可确诊；如具有，再加上中的二项者，也可确诊。确诊的病人均须排除有关疾病。治疗：尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗1.主要药物治疗：（1）糖皮质激素：适用于本病活动期（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶，轻、中型活动期有一定疗效（首选治疗药物）（3）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。适用于慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。习题：Crohn病的首选治疗药物：柳氮磺胺吡啶溃疡性结肠炎：主限于大肠粘膜和粘膜下层，呈连续性非节段性分布；多直肠，乙状结肠病因尚未完全明确。主要由于免疫机制异常和遗传因素有关真题目前认为，溃疡性结肠炎发病的因素主要是：免疫和遗传因素临表：1.病程慢性迁延，发作期与缓解期交替，或渐重，腹泻（脓血便，里急后重明显）2.临床分型：轻型（腹泻每日4次以下、无发热贫血、血沉正常）中型（介于轻型和重型之间）、重型（腹泻每日6次上、明显粘液血便、发热、脉速、贫血、血沉增快）并发症：中毒性结肠扩张（最严重的并发症）、直肠结肠癌、大出血、急性穿孔、肠梗阻等。真题：男，30岁。粘液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。查X线钡餐示结肠管膨大，结肠袋消失。1）该病人最可能的诊断是：溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠2）该患者不宜选做的检查是：钡剂灌肠检查：1.血液检查：血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志。2.结肠镜检查：诊断本病的最重要手段（1）粘膜粗糙呈细颗粒状，充血水肿（2）弥漫性糜烂或多发性浅溃疡（3）慢性病变见假息肉及桥状粘膜，慢性期表现为隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。3.X线钡灌检查：有粘膜粗乱呈颗粒样改变，发性浅溃疡；结肠袋消失肠壁僵硬，肠管缩短、变细，可呈铅管样。真题：下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（E）A.病变轻微者可正常；B.肠壁呈毛刺状或锯齿状；C.结肠袋消失；D.圆形或卵圆形充盈缺损E.可呈跳跃征-溃疡性肠结核治疗：1.主要为内科治疗2.药物治疗：轻、中型或重症缓解期，首选给予柳氮磺胺吡啶糖皮质激素：适用于暴发型和重症患者肠易激综合征临表：（1）腹痛：以下腹和左下腹多见，排气或排便后缓解。（2）腹泻：一般每日35次左右，稀糊状，多带有粘液。（3）便秘：粪便干燥，量少，呈羊粪状，表面可附粘液。（4）可伴有腹胀，排便不净感。慢性腹泻：排便次数增多（3次/日）；粪便量增加（200g/d）；粪便稀薄（含水量85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。（1）渗透性腹泻：肠腔内大量不能吸收溶质，使渗透压升高，液体被动进入肠腔引起腹泻特点有-禁食后腹泻停止或显著减轻；粪便渗透压差扩大。（2）分泌性腹泻：电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电解质分泌过多特点有-禁食后腹泻仍然存在；粪便渗透压小。（3）渗出性腹泻：又称炎症性腹泻；特点是粪便含有渗出液和血。上消化道大量出血：指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道；一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，病因：常见消化性溃疡；出血也是消化性溃疡最常见的并发症。真题1.以下哪项不支持食管静脉曲张破裂出血：BA.肝炎史10余年；B.上腹痛伴呕吐咖啡样物；C.蜘蛛痣；D.脾大；E.移动性浊音阳性析：此题考虑：肝，门静脉高压的原因真题：引起下列各例病人消化道出血的病因最可能是1.男性，25岁，3年来右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸，一周前突然疼痛加重，伴有黑便，每日24次：消化性溃疡出血点评：右上腹部节律性疼痛，进食可缓解，伴有反酸为十二指肠溃疡的临床特点。2.女性，64岁，进硬食后，突然呕血约8001000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率110次/分，BP13/6.5kPa（90/50mmHg），既往有慢性肝病史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀：食管静脉曲张破裂出血点评：有慢性肝病史，由进食硬物引发，应考虑食管静脉曲张破裂出血3.女性，56岁，间断上腹部隐痛或不适10余天。去年发生过脑梗死，左侧偏瘫，一周前服用阿司匹林，左上腹部疼痛加重，昨天黑便两次。：急性胃炎出血点评：有服用非甾体抗炎药病史，可能为急性胃炎出血。4.男性，52岁，3年来常有反酸、烧心、胸骨后有烧灼感，近两天症状加重并黑便4次，既往有食道裂孔疝：反流性食管炎出血点评：反酸、烧心、胸骨后烧灼感为胃食道返流型疾病的特点，既往有食道裂孔疝更支持。临表：（一）上消化道大出血的症状一般取决于病变的性质、部位和出血量与速度呕血与黑便是上消化道的特征性表现成人消化道出血大于5ml，可出现大便潜血阳性。出血达50ml-70ml可发生黑便。上消化道短时间内出血达250ml300ml，可以引起呕血出血量达400ml1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢凉、心慌、脉搏快等。若出血量达全身血量的30%50%（1500ml2500m1）即可出现急性周围循环衰竭，呈现脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、四肢湿冷等休克状态。真题：上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于：出血的速度和量（二）发热：一般不超过38.5，（三）氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。2448小时可达高峰；当BUN>8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能在1000ml上。（四）血象：患者有正细胞正色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后47天可高达5%l5%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高出血量的估计最有价值的标准：是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度在l520mmHg及以上）、心率加快（上升幅度大于l0次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，即进入休克状态，严重大量出血，需积极性抢救习题.消化性溃疡并上消化道大出血的特点，不正确的是：呕血常为咖啡色点评：呕血与黑粪的频度与量，对出血量估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不能据此对出血量作精确的估计此外，从患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来真题女，85岁，因大量呕血、黑便送来急诊。既往有冠心病，肾动脉硬化。立即给予输血、补液及相应的止血措施。对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标：中心静脉压点评：中心静脉压能较好地反映血容量的情况，有助于指导低血容量病人的扩容治疗。习题：男性，41岁，1周来反复呕血3次，每日黑便3-5次，下列哪项能判断上消化道出血已基本停止：由鲜红色血便变成黑色便治疗：（一）患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，活动性出血期间禁食（二）积极补充血容量立即配血，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足量全血。紧急输血指征：患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标肝硬化患者宜用新鲜血1.食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施:药物止血:1)血管加压素,有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。2)生长抑素,奇静脉血流量明显减少,食管静脉血流量的标志;该类药物止血效果肯定，因不伴全身血流动力学改变，故短期使用几乎没有严重不良反应，但价格昂贵3)内镜治疗：治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段4）外科手术:适用于准备作肝移植的患者。2.非曲张静脉所致上消化道大量出血常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者在保持胃内持续高pH优于前者。习题:男性，40岁，胃溃疡病史6年，半年来加重，以进食后明显，近2天来呕血2次，排黑便4次，不宜选择的治疗是:三腔二囊管压迫止血-用于静脉曲张破裂-