同济大学耳鼻喉重点-气管食管学习资料.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。同济大学耳鼻喉重点-气管食管-第2-4气管环之前面有甲状腺峡部，是气管切开术的重要解剖标志。幼儿在第56气管环前可见胸腺。成年人气管在第五胸椎上缘水平分为左右两侧主支气管，分别进入两侧肺门后，继续分支如树枝状。自上而下的分支顺序为：（1）主支气管入左、右肺，称一级支气管；（2）肺叶支气管，右侧分3支，左侧分2支，分别进入各肺叶，称二级支气管；（3）肺段支气管，入各肺段，称三级支气管。左、右肺各有10个肺段，再继续分支，最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡。气管的下端可见一矢状嵴突，即为左、右主支气管的分界，其边缘光滑锐利，称为气管隆嵴，为支气管镜检查时的重要标志。为何异物易进入右主支气管？右侧主支气管较粗短，约2·5cm，与气管纵轴的延长线约成200-250角。左侧主支气管细而长，约5cm，与气管纵轴的延长线约成450角。因此，异物易进入右侧支气管。气管的血供主要来自甲状腺下动脉（锁骨下动脉的甲状颈干的分支），分布在颈部气管前面。静脉回流到甲状腺下静脉。在颈部气管前面有丰富的血管网。在胸骨上窝水平，气管前面与无名动脉及左无名静脉邻近，因此如气管切开位置过低，气管套管弯度不合适，或伤口严重感染累及上述血管时，可并发严重出血。四处生理性狭窄，是易受损伤及异物存留的部位：第一狭窄是食管入口，距上切牙16cm，由环咽肌收缩而致，是食管最狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。第二狭窄相当于第4胸椎平面，距第一狭窄约7cm，为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜检查时局部可见搏动。第三狭窄相当于第5胸椎平面，为左主支气管压迫食管前壁而成，距第二狭窄约4cm，由于第二、三狭窄位置邻近，临床上常合称为第二狭窄。第四狭窄平第10胸椎，系食管穿过横膈裂孔所致。9cm食管壁厚约3-4mm，从内到外由黏膜层、黏膜下层、肌层与外膜层构成。气管、支气管异物：某些植物类异物如花生、豆类等因含游离脂酸，可刺激呼吸道粘膜引起急性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌物增多，甚至发生支气管阻塞，并可有发热等全身症状，临床上有植物性支气管炎之称。完全性阻塞和不完全性阻塞的区别：(1)不完全性阻塞：如异物较小，局部粘膜肿胀较轻时，气道只有部分受阻，吸气时由于支气管扩张，空气可吸入，而呼气时管壁回缩，管腔变小，空气排出受阻，因此远端肺叶出现肺气肿。(2)完全性阻塞：异物大，停留时间长，粘膜肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，终致阻塞性肺不张，病程长时，远端肺叶引流不畅，可并发支气管肺炎或肺脓肿。临表可分4期：可分为4期1.异物进入期异物进入气道立即引起剧烈咳嗽、憋气甚至窒息。随异物深入症状可缓解。2.安静期3.刺激与炎症期4.并发症期缺氧、心衰、发绀、肝增大、肺不张、肺脓肿、气胸、纵膈或皮下气肿等。1·气管异物异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异物被气流冲向声门下时产生拍击声，在咳嗽及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前可听到异物撞击声，局部触诊可触到撞击感。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄的气道可产生哮鸣音。2·支气管异物早期症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸刺激引起支气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管异物时，可出现呼吸困难。并发肺气肿、肺不张时，肺部听诊病侧呼吸音减低或消失，肺炎则可闻及湿啰音。诊断与鉴别诊断：1·病史异物吸入史是诊断的重要依据。应详细询问病史，结合典型症状、体查及X线检查，诊断多无困难。但有少数病人，异物史不明确。若有突然发生而又久治不愈的咳喘，伴有或不伴有发热、憋气，或反复发生的支气管肺炎的病人，尤其是儿童，应考虑异物的可能，注意与支气管炎、支气管肺炎等疾病鉴别。2·体格检查全身检查应注意有无呼吸困难及心力衰竭情况。活动性气管异物在咳嗽或呼气末期可有拍击声。颈部可触到撞击感。肺部听诊可闻及喘鸣音。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气肿之体征，但早期有时体征不明显，应仔细进行两侧对比。3·X线检查金属等不透光的异物，胸透或拍片可以确定异物位置、大小及形状。可透光异物不能显示，早期肺部透视也可基本正常，若出现以下间接征象对于推断可透光异物的有无及位置有重要参考意义：（1）纵隔摆动；（2）肺气肿：（3）肺不张：（4）肺部感染：4·CT对某些诊断困难的病例可有助于确定异物有无及其部位。5·支气管镜检查是气管、支气管异物确定诊断的最可靠方法。临床疑为气管、支气管异物，其他检查不能确诊时，应行支气管镜检查明确诊断，并同时可取除异物。食管异物：吞咽疼痛异物较小或较圆钝疼痛不明显或仅有梗阻感。异物尖锐或继发感染疼痛多较重异物位于食管上段，疼痛部位多在颈根部或胸骨上窝处异物位于食管中段时，常表现有胸骨后疼痛并可放射到背部。-