深圳市药品零售连锁企业告知承诺书(样例）.docx

深圳市药品零售连锁企业告知承诺书（试行）药品连锁总部： 深圳市 XXXX 连锁药品零售连锁门店：深圳市 XXXX 连锁 XXXX 分店药品连锁总部及其管理药品零售连锁门店作为申请人已了解“告知承诺制” 责任，自愿选择“告知承诺制”许可模式申请药品经营许可证换发&医疗器械 经营许可证延续国，对照药品和医疗器械经营管理有关要求进行全面自查,结 果符合相关要求，现就有关事宜郑重承诺如下：一、严格按照药品管理法、医疗器械监管管理条例、药品经营质量管 理规范及现场检查指导原那么、医疗器械经营质量管理规范及现场检查指导 原那么等法律法规要求守法经营药品、医疗器械，严格按照广东省食品药品监督 管理局药品零售连锁企业管理方法“七统一”要求实行药品零售连锁经营。二、此次申报办理事项中所提交的所有文件、证件、票据、材料等资料均真 实、合法、有效，所涉及需现场检查各项条件均符合相关法规要求，并随时可接 受现场检查。三、假设所提交的资料存在虚假、违法、无效的事实，或该事项所涉及需现场 检查的条件不符合要求，均属违反承诺行为。对不履行承诺所引发的后果，愿意 承当相应的法律后果和责任，接受市市场监管部门依法作出的处理：（一）市市场监督管理局撤销许可决定书（批准件），2年内不再受理同一 行政许可事项申请，所属连锁总部通过“告知承诺制”审评程序自动失效；（二）市市场监督管理局将在市局门户网站等媒体上公示申请企业（人）的 失信行为，包括法定代表人、质量负责人、企业负责人对此次失信行为的情况；（三）市市场监督管理局将申请企业（人）列入黑名单和对申请企业（人） 实施行政重点监管。涉及其他违法行为的，移交稽查部门依法处理。连锁总部（公章）：深圳市XXXX连锁有 限公司法定代表人（签名）：张XX （签名）质量负责人（签名）：李XX （签名）门店（公章）：深圳市XXXX连锁有限公司XXXX分店法定代表人（签名）：张XX （签名）质量负责人（签名）：赵XX （签名）企业负责人（签名）：王XX （签名）企业负责人（签名）：魏XX （签名）