COPD患者行下腹部手术的麻醉管理.docx
COPD患者行下腹部手术的麻醉管理病例摘要患者，男性，67岁，因乙状结肠癌复发入院。既往史：COPD 2年余，使用布地奈德1吸/d+曝托漠被1粒/d+沙丁胺醇（气喘时）治疗，静息时无明显憋喘，快走或爬23层楼梯时出现呼吸困难，吸入沙丁胺醇12吸后缓解。患者伴有高血压、糖尿病，血压、血糖控制尚可。个人史：吸烟30年，既往12包/d ,近2年5支/d。体格检查：身体质量指数（BMI ） 19.5 kg/nv ,肺部听诊未见明显异常。术前检查超声心动图：肺动脉收缩压45.7 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa ）,提示轻度 肺动脉高压。肺功能：阻塞性通气功能障碍FEV./FVC 50.39% ,提示GOLD分级中度。未吸氧时血气分析：pH 7.32、二氧化碳分压50 mmHg、氧分压570mmHg ,提示I型呼吸衰竭。麻醉方案拟行手术：剖腹探查+乙状结肠癌切除术。计划1:术中采取腰麻+连续硬膜外联合麻醉，到达镇痛+肌松的效果，同时 持续泵入右美托咪定（镇静）。术后镇痛方案是双侧腹横肌平面阻滞（TAP），患者未选择镇痛泵。计划2 ：如果患者术中出现阻滞平面不够、镇痛效果不满意，再给予全身麻 醉。术后镇痛方案是双侧腹横肌平面阻滞。手术麻醉在整个手术过程中，给予腰硬联合麻醉后患者可以耐受，未追加全身麻醉， 术中间断予甲氧明、麻黄碱调整血压，血压维持较为平稳。手术的总出量为 550 ml （失血100 ml+尿量450 ml ），总入量为2100 ml （晶体1600 ml+胶 体 500 ml）。术后情况患者术中无明显不适，术后8 h （ TAP阻滞12 h后）自觉伤口轻度疼痛，VAS评分3分，且住院期间无明显肺部及全身并发症出现，术后7 d出院。COPD麻醉管理COPD是以由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿） 共同导致的持续气流受限为特征的疾病，其气流受限多呈进行性开展，是临 床上呼吸系统中较为常见和多发的疾病。GOLD分级是评价COPD的分级标准，以FEV7FVC划分为4等级，GOLD 1 级为 FEV,/FVC>80% ； GOLD 2 级为 80% > FEVi/FVC>50% ； GOLD 3 级 为 50% > FEV./FVC>30% ； GOLD 4 级为 FEVi/FVC < 30%。术前评估（病症评估表）改良英国医学研究会呼吸困难评分（mMRC量表）分级病症Ott我仅在费力运动时出现丽面1级我在平地快走步行或步行爬小坡时出现气短2tta由于气短,平地行走时比同龄人慢啕停下来休息3级我在平地行走100m左右或几分钟后需要停下来休息4级我因严重呼吸卡困难不能离家.或者在穿脱衣服时出现呼吸困难慢阻肺评估测试（CAT量表）®®©我一直在啜我有很多痰我一点我也没有我没有任何的闷的悠宽（ZX3XS）我有严重的胸闷当我程坡或上一层楼时.我 没有气曙的感觉姐必X）为：当我起坡或上一层槽时.我 感期E常喘不过气我在家胡做田可事0© 我在家做任何事都很受膨响尽首我有肺部疾病.但我对 离家外出有信心(IX2X3X3XS)由于我有肺部疾病,我对周 家外出完全没有信心我瞳眠非常好我精力旺盛我H岷相当差 我一点精力也没有风险评估2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合 评估。在该评估方案中，患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程 度（肺功能GOLD分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估 病症，并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据下列图得 出所属的“ABCD”分组，并将A、B组分为GOLD低风险组，C、D组分为 GOLD高风险组。| .而cl6gCDABOC (Mft cam 阴 ar>io#病症GOLD高风险组GOLD1氐风险组危险因素COPD患者术后发生并发症的危险因素包括GOLD高风险组、低BMI、恶性肿瘤、上腹部手术、全身麻醉、长手术时间、预计大量失血。肺部并发症由于气管插管导致呼吸屏障破坏；机械通气导致胸部正压，增加生理无效腔 和分流；麻醉药物减弱肺缺氧耐受性，并导致肺血管收缩以及呼吸功能抑制；高浓度氧疗可使气管黏膜糜烂，肺膨胀不全,因此肺部并发症是COPD 患者常见的术后并发症，气管插管、机械通气、麻醉药物、高浓度氧疗均会 加重患者肺部并发症的风险。此外，手术时长、肺功能、麻醉方式、术前吸 入抗胆碱能药物也会导致COPD患者肺部并发症的风险增加，其中麻醉方式 对于麻醉医生来说是可控因素。麻醉方式CDCD硬膜外全麻复合全麻|全因并发症发生率J肺部感染率|非肺部并发症发生率呼吸机依赖性|非预期插管深入思考问题1 : COPD能不能进行全身麻醉？何种程度的COPD或何种类型手术不适合全身麻醉？COPD不是全身麻醉禁忌证，可选择全身麻醉，但由于全身麻醉伴随术后并 发症和死亡风险增加，因此GOLD分组高风险组、上腹部手术全身麻醉风险 高的患者可选择区域阻滞或者复合其他麻醉方式。问题2 ：在术前访视时应关注什么？COPD患者术前访视重点是关注肺功能、呼吸系统病症及全身情况、活动耐 量、用药及急性发作住院史，同时应用评估量表进行GOLD分级。问题3 :术中麻醉管理考前须知有哪些？该患者术中共查4次血气，第1次是入室后未吸氧的血气，结果显示二氧化 碳分压50 mmHg、氧分压570 mmHg，但第2、3次血气氧分压极高,将近 到达200 mmHg ,二氧化碳分压也随之升高，最后一次血气结果显示患者氧 分压下降，二氧化碳分压也降低了。由此可见，对于此类患者，术中不要吸 入过高氧浓度，满足患者需要即可，因为镇痛镇静药物对硬膜外麻醉有呼吸 抑制作用，患者术中呼吸是靠低氧驱动的。
