山西医科大学研究生病理重点总结讲课稿.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。山西医科大学研究生病理重点总结-一、分子病理学技术新进展1.FISH技术原理及在临床中应用原理：用已知的标记单链核酸为探针，按照碱基互补的原则，与待检材料中未知的单链核酸进行特异性结合，形成可被检测的杂交双链核酸。由于DNA分子在染色体上是沿着染色体纵轴呈线性排列，因而可以探针直接与染色体进行杂交从而将特定的基因在染色体上定位。在临床中应用：血液病检测；产前诊断；实体瘤组织检测2.EGFR基因外显子20突变表明耐药，不能用靶向药物治疗。外显子19，21突变可用靶向药。二、肿瘤的发生机制1肿瘤的大小和良恶性无关系。2.肿瘤（tumor,neoplasm）的概念：是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。3.肿瘤性增生的特点：（重点是单克隆性增生）（1）单克隆性增生：患者的所有肿瘤细胞都起源于一个单一的前体细胞。（2）肿瘤性增生与机体不协调，有害无益。（3）具有异常的形态、代谢和功能，不同程度上失去了分化成熟的能力。（4）肿瘤细胞生长旺盛，具有相对的自主性，子代细胞不需致瘤因子作用全是肿瘤细胞。4.肿瘤的分级：级高分化低度恶性级中分化中度恶性级低分化高度恶性4.肿瘤的生长动力学：生长分数（GF）：GF越高，化疗药物越敏感。化疗药物杀死处于复制增殖阶段的肿瘤细胞，而csc并不处于复制5.肿瘤干细胞CancerStemCells（csc）：肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。干细胞(stemcells)：一类未分化的原始细胞，其两大生物学特性为：多潜能分化能力；自我更新能力。6.肿瘤干细胞的特征（1）必然具备一定的正常组织干细胞的特征或标志。（2）存在其特有的分化增殖倾向。（3）存在该组织的肿瘤特征。6.肿瘤的血管形成：诱导血管的生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移的前提之一。意义：（1）获得营养和氧的供应；（2）新生内皮细胞分泌生长因子（胰岛素样生长因子和PDGF），刺激肿瘤细胞生长。特点：血管形状不规则，扭曲不完整。抑制肿瘤血管生成的研究是当前的研究热点5.肿瘤血管转移：形成新的转移灶，并与原发灶一致，人体免疫细胞可杀死大部分肿瘤细胞。6.肿瘤的发生过程癌前疾病（或病变）：某些疾病或病变本身不是恶性肿瘤，但具有发展为恶性肿瘤的潜能，这类疾病或病变叫癌前病变。非典型性增生：指细胞增生，出现一定程度的异型性但不足以诊断为癌。原位癌（CIS)：未突破基底膜的癌7.上皮内瘤变IN：非典型增生和原位癌的统称IN：非典型增生级IN：非典型增生级IN：非典型增生级和原位癌三、心肺疾病研究进展肺癌的组织学及分类（重点掌握肺癌的组织学及分类，分子生物学检测在肺癌诊断及治疗中的意义）1.心脏肿瘤少见，粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤；心肌再生理论提出对于临床修复受损心肌具有重要的意义。2.肺恶性上皮性肿瘤组织学分8种，包括：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌。3.肺癌小细胞癌（SCLC）分类非小细胞癌（NSCLC）：鳞癌（squamouscellcarcinoma）；腺癌（adenocarcinoma）；大细胞癌（largecellcarcinoma）)4.不同的病理学类型治疗方案不同，对药物的敏感性不同。NCCN指南要求肺癌的诊断需结合分子生物学技术。免疫组织化学技术是病理科常用的技术，应用一套免疫组化抗体可以辅助肺癌诊断。5.常用肺活检免疫组化指标：P63+，CK5/6+，TTF1-/：鳞状细胞癌P63-，CK5/6-，TTF1+：小细胞癌：Syn+，CgA+，NSE+腺癌：napsinA+，AB/PAS+，CK7+6.小细胞癌(smallcellcarcinoma,SCLC)：免疫组化：大多数CD56、CgA、Syn阳性。接近90%的小细胞癌有TTF1阳性。少于10%的肺小细胞癌神经内分泌标记阴性。7.鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)免疫组化：大多数表达P63、CK5/6。极少数表达TTF-1、CK7。8.腺癌：免疫组化CK5/6(-)，CK7(+)，P63(-)，TTF-1(+)表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）是一种酪氨酸激酶受体，肺腺癌中，EGFR基因的体细胞突变者约占20-38%肺腺癌EGFR基因E19中E746-A750缺失和E21中L858R点突变的免疫组化检测具有临床应用价值。9.神经内分泌癌特征：器官样、菊形团样结构；神经内分泌标记NSE,Syn,CgA,S-100,Leu-7阳性；电镜下有神经内分泌标记。四、消化系统（重点掌握从发病机制、组织学、分子生物学几方面区别散发性结直肠癌与遗传性结直肠癌）1、胃肿瘤的癌前病变：胃炎和肠上皮化生：慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生一般发生在癌之前或伴有肠型腺癌。上皮内肿瘤（异型增生）2、结肠癌遗传性：家族性腺瘤性息肉病（FAP）遗传性非息肉性结直肠癌（HNPCC）散发性：基因的不稳定性3.散发性结直肠癌与遗传性结直肠癌的区别散发性遗传性发病机制主要是锯齿状腺瘤途径FAP：AFP等位基因缺失、突变HNPCC：特点病变发展成直肠癌、子宫内膜癌、输尿管癌等分子生物学MSH2、MLH1的突变（截断和错义形成腺样结构，但腺样结构大小形态结构存在差异，从高到低分化，上皮细胞较大且高，逐渐变小，细胞异型性明显，核分裂多见，腺腔内常有细胞碎屑突变）组织学：FAP:镜下多为管状腺瘤，个别为绒毛状腺瘤。HNPCC：可呈高中分化的粘液腺癌或低分化腺癌。分子生物学：APC、K-ras、P53等突变FAP：突变发生在密码子160-1600，99%有蛋白质序列的截短HNPCC：肿瘤的发生与MSH2、MLH1、PMS1、PMS2、MSH6、MSH3、MLH3突变有关。五、妇科病理及卵巢肿瘤1、宫颈上皮内病变TBS报告系统主要内容级未见异型性细胞或不正常细胞；级：细胞有异型性或无恶性特征级怀疑恶性但证据不足；级：高度提示恶性但证据不足级肯定恶性（1）、对涂片的满意程度：分为满意，基本满意，不满意。（2）、良性细胞改变。1、感染滴虫感染，霉菌性感染，形态学似嗜血杆菌感染，形态学似放射菌感染，形态学似人乳头状瘤病毒感染，形态学似单纯疱疹病毒感染。2、反应性该变炎症（包括典型修复细胞的出现）萎缩性改变及炎症，放疗后改变，放置宫内节育器的反应及其他。（3）、上皮细胞的异常改变鳞状上皮细胞没有明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）低度鳞状上皮内病变（LSIL）。（在TBS诊断中，该种诊断报告，实际上等同于病理活检报告中的CINI）高度鳞状上皮内病变（HSIL）。（在TBS诊断中，该种诊断报告，实际上等同于病理活检报告中的CINII、CINIII、原位癌、鳞癌）。腺上皮细胞没有明确诊断意义的不典型腺体上皮细胞（SGCUS）宫颈腺癌；子宫内膜癌；子宫外的腺癌；来源不明的腺癌。（4）、雌激素水平的评估。雌激素水平与年龄相符，雌激素水平与年龄不符，雌激素水平难以估计。2、宫颈CIN诊断的标准，如何利用分子生物学手段辅助诊断CIN？子宫颈上皮内瘤变（CIN）属于癌前病变，宫颈上皮细胞呈现不同程度的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂象增多，核膜起皱，极性紊乱。CIN-病理表现：细胞核形态异常在下1/3层细胞表现最明显，核分裂象即使有，数量也并不多且仅限于下1/3。细胞排列有不同程度的极性消失，还有核膜起皱和不同程度的核深染。大多数病例还伴有HPV感染细胞的特征，尤其是挖空细胞。细胞学涂片表现：病变细胞有轻度的核异型性，丰富的细胞质，分化良好的鳞状细胞形态。CIN-病理特征：细胞核的异常比CIN-更明显，而且具有高度异型性的细胞核会更多的见于上皮的上部表层。异常核分裂象存在于下2/3。细胞学特征：在细胞涂片上，大多数细胞为中度核异型性，重度异型的只有少数几个。CIN-病理特征：细胞核的异常形态更加明显，可见于上皮全层，数量极多，并可见许多病理性核分裂象，细胞病变可见于上皮上2/3层或全层。细胞学特征：除个别细胞外，其余全为重度核异型性。免疫组化标志:（1）Ki-67(MIB1)是一种增殖标记物。无异型增生的粘膜-基底和基底旁细胞散在细胞核着色；异型增生的粘膜受累上皮层次和阳性细胞数目增加（2）P16(细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂4)，识别宫颈鳞状上皮异性增生，于萎缩、不成熟鳞化和反应性改变鉴别。（3）ProExC拓扑异构酶II和微小染色体修复蛋白2，正常时，基底和基底旁细胞阳性，有些伴有鳞化的病例，上皮的下1/2层亦可阳性。正常时，基底和基底旁细胞阳性3、宫颈癌的分类与预后的关系：宫颈癌是第二位最常见的女性恶性肿瘤，其中以鳞状细胞癌最多见。(1)鳞癌：大细胞，非角化型：约占2/3，主要由具有鳞状上皮细胞特征的多角形细胞构成。可见细胞角化，但无角化珠形成。大细胞，角化型：约占1/6，必须见到角化珠小细胞，非角化型：约占1/6，由小的卵圆形基底样细胞构成，瘤细胞胞质稀少，呈片状或巢状。细胞核形态一致，深染，核分裂象多见。常见有坏死。归为神经内分泌肿瘤。CK：低分子量CK：见于低分化，非角化型鳞癌。高分子量CK：见于高分化，角化型鳞癌。(2)子宫颈浸润型腺癌：腺癌：黏液型腺癌（该肿瘤分化较好），肠上皮型腺癌，子宫内膜样腺癌（此癌大都为高分化肿瘤）腺鳞癌：腺鳞癌的分化程度大都比较低，预后较差。微偏腺癌：肿瘤分化极好，甚至连腺上皮的恶性特征都找不到。绒毛状管状腺癌：不常见，肿瘤呈绒毛状，叶状突起。最长见于年轻女性。透明细胞癌4、 WHO分类中哪些组织学类型的卵巢癌为型卵巢癌?哪些为型卵巢癌?上皮性卵巢肿瘤分为两大类：型肿瘤包括低级别浆液性癌黏液性癌子宫内膜样癌恶性Brenner肿瘤透明细胞癌型肿瘤包括高级别浆液性癌恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)和未分化癌5、 卵巢浆液性癌二级分类系统？高分化浆液性癌；中分化浆液性癌；低分化浆液性癌六、肾脏疾病病理与临床诊断的关系1、肾穿刺的临床意义明确诊断：肾脏疾病表现不典型的可以明确诊断，可以使超过1/3患者的临床诊断得到修正，可以发现多种肾脏疾病并存的情况，发现的新疾病指导治疗：患者的临床治疗方案得到修改，提高诊断的准确性，病变的活动性及慢性化程度估计预后：更加准确地判断预后可以反映患者当时的肾脏病理状态，可以重复穿刺2、经皮肾脏穿刺的适应症3、何谓肾小球病？其共同特点是什么定义：非免疫机制导致的肾小球损伤称为肾小球病。共同特点：免疫病理学观察阴性，肾小球病变以特殊蛋白沉积为主，电镜观察常可见特殊的纤维样物质沉积为主。4、何谓马兜铃酸肾病？了解其临床病理表现及预防（1）马兜铃酸肾病（aristolochicacidnephropathy，AAN）：马兜铃酸肾病主要由马兜铃酸引起。（2）急性马兜铃酸肾病：短期（甚至一次）大量服用马兜铃酸引起，死亡率高。临床表现少尿或非少尿性急性肾衰，恶心、呕吐、贫血、血小板减少、肝功能损害，视力、听力障碍、震颤等。病理表现：急性肾小管上皮细胞中度变性坏死、崩解。部分肾小管仅残留裸露基底膜，肾间质水肿，偶有少量淋巴及单核细胞浸润，肾小球无明显病变，小动脉内皮细胞肿胀。也有部分病人有肾小球轻度系膜增生病变，此时临床上见蛋白尿及低蛋白血症。慢性马兜铃酸肾病：发生在持续或间断服用含马兜铃酸药物后出现症状临床表现：肾性糖尿、轻度蛋白尿，低比重及低渗透压尿，肾功能进行性损害（半年到十年不等），直到肾功能衰竭尿毒症。常伴贫血、高血压。B超测到肾小球缩小，双肾大小可不对称。病理表现：慢性肾间质纤维化：间质多灶或大片状纤维化，局有少量淋巴、单核细胞浸润。肾小管呈多灶或大片状萎缩。肾小球无明显病变或呈缺血性基底膜皱缩及硬化，小动脉管腔增厚，管腔狭窄。预防：加强科普知识的宣传，不要滥用中药，不要长期含使用马兜铃酸成分的中药。不要随意更改含马兜铃酸中成药的药量、剂型及服法，如必需长期用药则严密监测肾功能。国家药品管理部门要制定含马兜铃酸中草药品种及复方制剂管理办法，防止大剂量使用及长期持续使用。对含马兜铃酸中草药品种、炮制、用量、含量测定、毒理、药理进行研究。研究制定马兜铃酸中毒剂量标准，修订现有的相应标准。医院要防止误用、替代品等问题。加强不良反应报告制度，及前瞻性研究。用循证医学方法，系统分析评估马兜铃酸的不良反应。含有马兜铃酸的中成药，应在说明书中注明对肾的毒性，并限定用量、疗程。对含有马兜铃酸的中成药，应重新审定及作不良反应的观察。5、哪些肾脏疾病须做电镜进行病理诊断薄基底膜肾病(thinbesemetmembranenephropathy,TBMN)微小病变性肾小球病(minimalchangeglomerulopathy)毛细血管内增生性肾小球肾炎（endcapillayproliferative肾小球病当光镜或免疫病理无法明确诊断时，依据电镜的检查结果可获得明确诊断；有时提示我们重新考虑光镜和免疫病理结果。七、男性生殖系统疾病及肿瘤一、睾丸发育不全常见类型病理类型（4种）家族性或遗传性无睾症先天性睾丸发育不全症/曲细精管发育不良生殖细胞发育不全代谢异常可引起睾丸发育异常二、试述男性睾丸生殖细胞来源肿瘤分型（2004年WHO）（一）生殖细胞肿瘤原始生殖细胞精原细胞瘤胚胎性癌良性及恶性畸胎瘤绒毛膜癌内胚窦瘤（二）性索/性间质肿瘤看看下面的：生殖细胞肿瘤（germcelltumours）1、管内生殖细胞瘤（intratubulargermcellneoplasia，Precursorlesions,Unclassified）2、单一组织类型或真性生殖细胞瘤（tumoursofonehistologicaltype）2.1精原细胞瘤（seminoma）2.2精母细胞性精原细胞瘤（spermatocyticseminoma）3、胚胎性癌（embryonalcarcinoma）4、卵黄囊瘤（yolksactumour）5、滋养叶细胞肿瘤（trophblastictumours）5.1绒毛膜癌（choriocarcinoma）5.2非绒毛膜上皮癌的滋养液细胞肿瘤(choriocarcinoma)6、畸胎瘤（teratoma）6.1表皮样囊肿（dermoidcyst）6.2单胚层畸胎瘤（monodermalteratoma）6.3伴有恶性成份的畸胎瘤（teratomawithsomaticmalignancies）7、多种组织类型的肿瘤（混合性肿瘤）7.1胚胎性癌和畸胎瘤混合性肿瘤7.2畸胎瘤和精原细胞瘤混合性肿瘤7.3绒毛膜癌和畸胎瘤或胚胎性癌混合性肿瘤8、其他（others）八、免疫组织化学技术在肿瘤诊断的应用1、免疫组化常用的染色方法根据标记物的不同分为:免疫荧光法，免疫酶标法，亲和组织化学法2、操作流程（SP法）1）脱蜡、水化；2）抗原修复；3）滴加正常山羊血清封闭液4）滴加抗50l，室温静置1小时或者4过夜或者371小时。5）4过夜后需在37复温45分钟。6）滴加抗4050l，室温静置，或371小时；7）DAB显色510分钟，在显微镜下掌握染色程度；8）苏木精复染2分钟，盐酸酒精分化；9）脱水、透明、封片、镜检。3、免疫组化实验中常用的抗体:单克隆抗体和多克隆抗体；实验所用主要为:组织标本和细胞标本两大类4、常用的抗原修复方法有微波修复法，高压加热法，酶消化法，水煮加热法等5、病理外检中常用的抗体标记上皮类标记：CK34BE，EMA，CK7和CK20，CK34BE，EMA，CK7和CK20间皮细胞标记Calretinin用于鉴别间皮瘤（+）和腺癌（-），常加CEA，软组织肿瘤相关标记物肌原性标记：Desmin，MSA血管原性标记CD31，CD34黑色素相关标记S-100，HMB45，Melan-A神经和神经内分泌相关标记Syn，CgA6、淋巴瘤相关标记物非霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤前体B细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤成熟T和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤（HL）结节性淋巴细胞为主性HL经典型HL结节硬化CHL 富于淋巴细胞CHL 混合细胞CHL 淋巴细胞削减CHL白细胞共同抗原LCA（CD45）：正常组织中浆细胞一般阴性（1）B细胞相关标记：CD20、CD79a、CD19、PAX5；CD10、BCL-6、；、CD20（L26）：小细胞、淋巴母细胞（不恒定）和浆细胞瘤常（-）CD79a胞浆阳性着色：常与CD20联合运用，诊断B细胞起源肿瘤。（2）T细胞相关标记物：CD2，CD3，CD4，CD5，CD7，CD8，CD43，CD45RO等临床最常使用CD3和CD45RO组合诊断T细胞肿瘤CD3：极好的T细胞标记，CD43：T细胞、T细胞淋巴瘤、真性组织细胞肿瘤、粒细胞肉瘤阳性，一部分浆细胞瘤阳性；小B细胞淋巴瘤阳性，这一特点可辅助表明增生的小淋巴细胞为肿瘤性CD45RO：阳性：正常/反应性的T细胞，组织细胞、粒细胞肉瘤和T细胞淋巴瘤，罕见情况下B细胞淋巴瘤阳性；CD5：用于鉴别胸腺癌（CD5+）和其他癌瘤CD7：淋巴母细胞性肿瘤最佳T细胞标记之一CD4：在淋巴母细胞性淋巴瘤中，T8抗原也可存在于肿瘤细胞。（3）其他常用淋巴瘤标记物：TdT：表达于非成熟淋巴细胞来源肿瘤，常用于淋巴母细胞性淋巴瘤的诊断高TdT活性见于：胸腺瘤CD1a：郎罕氏细胞组织细胞增生症（）CD23：小淋巴细胞性淋巴瘤/白血病（）（4）浆细胞标记物CD38；VS38c：上皮细胞（尤其鳞状上皮）弱阳性；MUM1；CD79a（+、-）；LCA（+、-）（5）NK细胞CD57：表达于7-35%正常外周血淋巴细胞；也表达于部分神经组织经典型霍奇金淋巴瘤CD15+、CD30+结节型淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤CD15-、CD30-CD99：淋巴母细胞性淋巴瘤（强表达）和髓细胞肉瘤（+），ES/PNET瘤细胞表面强表达，用于和其他小圆细胞肿瘤鉴别。7、免疫组化技术在病理诊断中的应用（1） 提高病理诊断的准确性（2） 恶性淋巴瘤的诊断、鉴别诊断和功能分类；（3） 应用肿瘤胚胎性抗原诊断某些肿瘤；（4） 确定同一肿瘤中的多种成分；（5） 研究某些癌症与病毒的关系；（6） 激素受体检测-为肿瘤治疗的选择提供依据；（7） 检测癌基因和抑癌基因蛋白产物（如c-erbB2，p53）、增生活性抗原（如Ki-67，PCNA）用来估计肿瘤的预后。（8） 耐药基因检测（9） 肿瘤靶向药物治疗靶点的检测（10） 免疫性疾病的诊断病原微生物的检测最后李建民老师讲的课件没有留思考题，只能自己看了-