中公教育重庆护理备考资料及模拟卷和答案解析.pdf

护理学备考资料护理学备考资料知识点知识点 1青霉素过敏1青霉素过敏1.皮试液现配现用皮试液现配现用，浓度为 200500U/ml。皮内注射（ID）0.1ml 皮试液，含青霉素 2050U。20 分钟后观察试验结果。2.皮试适用证：皮试适用证：初次用药，停药 3 天后再用，中途更换青霉素批号时。3.结果判断结果判断（1）阴性：皮丘无改变，周围不红肿，无红晕，无自觉症状。（2）阳性阳性：局部皮丘隆起，出现红晕硬块，直径1cm，或周围出现伪足，有痒感。皮试阳性者不可使用青霉素，在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明，同时将结果告知患者及家属。4.操作要点操作要点（1）询问过敏史：最重要的护理措施。（2）做好急救准备，备好盐酸肾上腺素和注射器。5.临床表现：临床表现：多种多样，最严重的是过敏性休克。最早出现的症状为呼吸道症状和皮肤瘙痒。（1）呼吸道阻塞症状：胸闷气短、喉头阻塞、呼吸困难、窒息、紫绀等，由喉头水肿、支气管痉挛水肿和肺水肿引起。（2）循环衰竭症状：面色苍白、畏寒、冷汗、四肢发冷、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等。（3）中枢神经系统症状：意识丧失、昏迷抽搐、大小便失禁等，可能由脑部缺氧引起。个别患者可产生失语、半身不遂、帕金森综合症等后遗症。（4）皮肤过敏反应，如：瘙痒、荨麻疹或其他皮疹。（5）消化道症状：腹痛、腹泻、恶心呕吐等。（6）用药后 714 天出现血清病型反应。6.处理处理（1）停药，就地平卧，报告医生，就地抢救。（2）首选0.1%盐酸肾上腺素0.1%盐酸肾上腺素 1ml，皮下注射1ml，皮下注射，具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心排血量及松弛支气管平滑肌的作用。如不缓解，可每隔 30 分钟皮下或静脉注射 0.5ml，直至脱离危险。（3）氧气吸入，必要时给予呼吸兴奋药（尼可刹米或洛贝林）。（4）抗过敏。地塞米松5l0mg 静脉注射；氢化可的松200mg+5%葡萄糖溶液 500ml，静脉滴注；给予抗组胺药。（5）纠正酸中毒。（6）对症治疗，如给予升压药；对心搏骤停者立即行心肺复苏术、气管插管等。（7）观察生命体征、尿量等，注意保暖。患者未脱离危险不宜搬动。【模拟题】1患者男，56岁，因肺部感染，需青霉素治疗。注射前，护士准备工作中最重要的是：A.询问患者过敏史C.再次核对药物E.确定注射部位B.准备好注射用物D.配好皮试液1.【答案】A。解析：青霉素皮试试验前最重要的护理措施是询问过敏史。知识点知识点 2知识点常见的2知识点常见的 9 9 种卧位种卧位1.仰卧位仰卧位（1）去枕仰卧位：去枕仰卧位：去枕仰卧，枕头横置床头，头偏向一侧。全身麻醉未清醒或昏迷患者全身麻醉未清醒或昏迷患者，以防止呕吐物流入气管，引起窒息或肺部感染。椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后 6868 小时的患者小时的患者，避免过早抬高头部致使脑脊液自穿刺处渗出至脊膜腔外，造成脑压过低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织而引起头痛。（2）中凹卧位（休克卧位）中凹卧位（休克卧位）：头胸抬高头胸抬高 1020，下肢抬1020，下肢抬高高 20302030：适用于休克患者，抬高头胸部，保持气道通畅，有利于通气，改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加回心血量。（3）屈膝仰卧位：腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。2.侧卧位侧卧位（1）灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。（2）预防压疮等并发症。：（3）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。3.半坐卧位半坐卧位（1）面部及颈部手术后的患者面部及颈部手术后的患者：减少局部出血。（2）心肺疾病所引起的呼吸困难心肺疾病所引起的呼吸困难：膈肌下降，胸腔容积扩大，减轻腹腔脏器对心肺的压迫，增加肺活量。（3）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者：促进炎症局限，防止炎症蔓延引起膈下脓肿。（4）腹部手术后的患者：减轻腹部缝合处的张力，减轻疼痛，有利于切口愈合。（5）恢复期体质虚弱的患者：适应体位变化，向站立过渡。4.端坐位：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。端坐位：心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。5.俯卧位俯卧位（1）腰背部检查或胰、胆管造影检查的患者。（2）手术后或腰背臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。（3）胃肠胀气所致的腹痛。6.头低足高位头低足高位（1）肺部引流物引流，使痰易于咳出。（2）十二指肠引流，有利于胆汁的引出。（3）妊娠时胎膜早破，防止脐带脱出。（4）跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。7.头高足低位头高足低位（1）颈椎骨折的患者颅骨牵引时，作为反牵引力。（2）减轻颅内压，预防脑水肿。（3）颅脑手术后的患者。8.膝胸卧位膝胸卧位（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。（2）矫正胎位不正或子宫后倾。（3）促进产后子宫复原。9.截石位截石位（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。（2）产妇分娩。【模拟题】2半坐卧位，适用于以下哪些生命体征平稳的病人：A.胎膜早破C.后脑水肿E.颅骨牵引2.【答案】B。解析：半坐卧位适用于某些面部及颈部手术患者，采取半坐卧位可减少局部出血。B.颈部手术D.脊柱手术后知识点知识点 3常见的输液反应及处理措施3常见的输液反应及处理措施1.输液反应输液反应：发热反应；心力衰竭、肺水肿；静脉炎；空气栓塞。2.肺水肿肺水肿（1）输液过程中，病人突然出现 呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰，查体：肺部可闻及湿啰音，应考虑为急性肺水肿。（2）急性肺水肿病人应采取的紧急护理措施是：协助病人取端协助病人取端坐位，两腿下垂坐位，两腿下垂。（3）急性肺水肿病人给予 68L/min68L/min 高流量吸氧高流量吸氧。给氧时，湿化瓶内可加入 20%30%乙醇，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散。3.空气栓塞空气栓塞（1）输液过程中，病人感到胸部异常不适或胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难、严重发绀、濒死感。听诊 心前区闻及持续响亮的“水心前区闻及持续响亮的“水泡声”泡声”。（2）立即取头低足高、左侧卧位头低足高、左侧卧位。4.静脉炎静脉炎（1）临床表现：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛。（2）护理措施：立即停止在此部位静脉输液；患肢抬高并制动；可在局部用 95%乙醇或 50%硫酸镁行热湿敷；超短波理疗，中药外敷。【模拟题】3输液引起急性循环负荷过重（肺水肿）的特征性症状是：A.咳嗽、呼吸困难B.心慌、恶心、呕吐C.发绀、烦躁不安D.咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、气促、胸闷E.胸闷、心悸伴呼吸困难3.【答案】D。解析：急性肺水肿临床表现为患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。知识点知识点 4异常脉搏4异常脉搏异 常 脉二联律定义每隔 1 个正常搏动后出现 1次过早搏动每隔 2 个正常搏动后出现 1次过早搏动同一单位时间内，脉率少于心脉搏细弱无力节律正常而强弱交替出现平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失房颤大出血、心功能不左心衰的重要体征心包积液、缩窄性心包炎（心包填塞的重要体征之一）绌脉：由两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。由听者发“始”“停”的口令，计数1 分钟，记录方式：心率/脉率。【模拟题】常见病种常见病种各种心脏病、洋地黄中毒三联律绌脉丝脉交替脉奇脉4护士为某心脏病患者测脉搏，发现在同一单位时间内，脉率少于心率。听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。其脉搏属于：A.脉搏短绌C.速脉E.二联律4.【答案】A。解析：同一单位时间内，脉率少于心率称为脉搏短绌，也叫绌脉。常见于房颤患者，听诊时有心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等的特点。B.间歇脉D.丝脉知识点知识点 5压疮的预防和护理5压疮的预防和护理1.概念：是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死。主要护理问题是皮肤完整性受损。2.好发部位好发部位（1）仰卧位：最常发生于骶尾部。（2）侧卧位：耳廓、肩峰、髋部、肋骨、肘部、膝关节内外侧、内外踝等处。（3）俯卧位：面颊、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部、足尖部。（4）坐位：坐骨结节处。3.预防压疮：预防压疮：经常变换卧位，避免局部组织长期受压。护士要做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、七勤”：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。勤交班。4.压疮的分期及护理分期临床表现护理局部皮肤受压或受潮湿刺此期应采取积极措施，防止局淤血红激后，出现红、肿、热、部继续受压，使之悬空，避免润期麻木或触痛，有的无肿热摩擦潮湿等刺激，保持局部干反应。燥，增加翻身次数。护理重点是保护皮肤，避免感如果红肿部位继续受压，染。除继续加强上述措施外，血液循环得不到改善，受对未破的小水疱应减少摩擦，炎性浸压表面皮色转为紫红，皮防感染，让其自行吸收；大水润期肤因水肿变薄而出现水 疱用无菌注射器抽出水疱内液疱，此时极易破溃，显露体（不剪表面）后，表面涂以出潮湿红润的创面。2%碘酒或用红外线照射，每次15 分钟，保持创面干燥。浅度溃浅层组织感染，脓液流出，疡期溃疡形成。此时应清洁创面，祛腐生新，促其愈合，根据伤口情况给予相应处理。外科手术。坏死溃坏死组织发黑，脓性分泌疡期物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。【模拟题】5病人取坐位时，最易发生压疮的部位是：A.髋部C.髂前上棘处E.脊椎棘突出5.【答案】D。解析：压疮的好发部位：（1）仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。（2）侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。（3）俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。（4）坐位：好发于坐骨结节处。B.骶尾部D.坐骨结节处知识点知识点 6心肺复苏6心肺复苏1.心脏骤停的临床表现心脏骤停的临床表现患者一旦意识丧失和大动脉搏动消失就应立即开始实施 CPR。循环停止 46 分钟，脑组织即发生不可逆损害。2.心肺复苏操作流程（CABD）心肺复苏操作流程（CABD）（1）确认现场安全，识别心脏骤停：对患者轻拍重唤，判断有无呼吸（如胸廓起伏），成人和儿童触摸动脉，为患者气管正中部向旁边移位 23cm，一般判断 510 秒。婴儿可检查肱动脉。（2）启动应急反应：呼叫他人协助帮忙，如拨打120 等。（3）胸外按压（circulation，C）：一旦发生心搏骤停应立即实施。首先将患者仰卧于坚实的平面上，头部尽量低于心脏。成人按压部位为胸骨中下 1/3 交界处（两乳头连线中点）。施救时一手掌根放在胸骨按压部，另一手平行叠加其上，两手重叠，十指相扣定位收的 5 个手指翘起。按压时，双肘关节伸直，依靠操作者的体重、肘及臂力，垂直施加压力。保证按压频率和深度：频率频率 100120100120 次/分，次/分，深度深度 56cm。56cm。儿童、婴儿至少达到胸廓前后径的 1/3，儿童大约 5cm，婴儿大约4cm。（4）开放气道（airway，A）：清除口腔内、气道内分泌物或异物，有义齿应取下，通常采取仰头提颏法，颈椎损伤患者采取托颌法（双下颌上提法）。（5）人工呼吸（breathing，B）：口对口人工呼吸或面罩通气。人工通气频率每分钟 1012 次/分，成人心肺复苏按压通气比为成人心肺复苏按压通气比为30:230:2，小儿单人心肺复苏按压通气比为 30:2，双人心肺复苏比为15:2。（6）早期除颤（defibrillation，D）：除颤是终止室颤最迅速、最有效的方法。3.按按压压有有效效性性判判断断：能扪及大动脉搏动，血压维持在60mmHg 以上；口唇、面色、甲床等颜色由发绀转为红润；室颤波由细小变为粗大，甚至恢复窦性心律；瞳孔随之缩小，有时可有对光反应；呼吸逐渐恢复；昏迷变浅，出现反射或挣扎。4.用药护理：CPRCPR 首选药物：肾上腺素首选药物：肾上腺素；治疗和预防心室颤动常用药：利多卡因、胺碘酮；其他如阿托品、碳酸氢钠、镁剂等。5.心搏骤停后最常发生脑损伤，是引起死亡的最常见原因，主要表现为昏迷、抽搐、肌肉阵挛，严重可引起认知功能障碍和脑死亡。因此心肺复苏后积极进行脑复苏6.CPR 的关键起始措施是：胸外按压和早期除颤。【模拟题】6实施高质量的心肺复苏过程中，尽量减少胸外心脏按压的中断，时间应：A.5 秒C.10 秒E.15 秒6.【答案】C。解析：实施高质量的心肺复苏过程中，尽量减少胸外心脏按压的中断，时间应10秒。B.8 秒D.12 秒知识点知识点 7肾小球肾炎7肾小球肾炎1.肾炎水肿主要为肾小球滤过率下降导致水钠潴留所引起，多表现为晨起眼睑水肿晨起眼睑水肿。肾病性水肿主要是长期大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙，产生水肿，多从下肢部位开始。2.休息护理：休息护理：起病 2 周内应卧床休息，待水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或散步；尿红细胞减少、血沉恢复正常才可上学，但仍需避免体育活动，尿细胞计数正常后恢复正常生活。12 个月内限制活动量，3 个月内避免剧烈活动；Addis 计数正常后恢复正常活动。3.饮食：饮食：给予高热量、高维生素、适量蛋白质和低盐饮食。【模拟题】7患儿，9 岁。急性肾小球肾炎治疗后 1 个月，水肿已经消退，血压正常，肉眼血尿消失，血沉稍快。此时对患儿的活动指导应是：A.继续卧床休息C.可上学，忌劳累E.不限制活动7.【答案】B。解析：急性肾小球肾炎患儿一般起病2 周内应卧床休息，待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；12 个月内活动量宜加限制，3 个月内避免剧烈活动；尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。B.下床做轻微活动D.加强户外锻炼知识点知识点 8心功能分级8心功能分级心功能分级：根据临床表现和活动能力，心功能分为四级。分级一级一级 体力活动不受限制二级二级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸三级三级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征临床表现四级四级【模拟题】8患者女，65 岁。高血压心脏病 10 年，近 1 年来患者明显感觉体力活动受限，洗脸、刷牙即可引起呼吸困难、心悸，此患者目前心功能处于：A.代偿期C.级E.级8.【答案】D。解析：心功能分四级：级：日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难等心衰症状；B.级D.级级：体力活动轻度受限。平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解；级：体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解；级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。该患者体力活动明显受限，洗脸、刷牙即可出现呼吸困难、心悸表现，说明该患者为心功能级。知识点知识点 9心绞痛9心绞痛1.病因：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞、痉挛。2.临床表现临床表现：由体力劳动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等情况诱发。以发作性胸痛为主要临床表现。（1）部位部位：胸骨体中、上段之后或心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。（2）性质性质：压榨性疼痛，病人常感到憋闷感、紧缩感。（3）持续时间持续时间：多在 35 分钟内，休息或含服硝酸甘油可缓解。3.硝酸甘油：心绞痛首选药，舌下含化，12舌下含化，12 分钟内显效。分钟内显效。4.护理措施（1）发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。一般病人停止活动后症状即可消失。（2）用药护理：服药后 35 分钟仍不缓解可重复使用，每隔5 分钟 1 次，连续 3 次仍未能缓解者，应考虑急性冠脉综合征的可能。含服硝酸甘油后应平卧，以防低血压的发生。（3）饮食护理：给予低脂肪、低胆固醇、少盐、适量蛋白质和丰富的维生素饮食，宜少食多餐，不宜过饱，不饮浓茶、咖啡，避免辛辣刺激性食物。【模拟题】9下列与心绞痛发作不相符的临床表现是：A.心前区部位疼痛C.持续 30 分钟以上E.劳累后发生9.【答案】C。解析：心绞痛的主要临床表现为阵发性胸痛或胸部不适，是典型心绞痛的特点。（1）疼痛部位：以胸骨体中段或上段之后常见，其次为心前区，可放射至左肩、左臂内侧，甚至可达左手无名指和小指，也可放射至颈、咽部和下颌部。（2）疼痛性质：压迫感、发闷、紧缩感或烧灼感。（3）持续时间：多在 35 分钟内，很少超过 15 分钟。（4）缓解因素：休息或含服硝酸甘油后几分钟内缓解。（5）诱发因素：多见于体力劳动时或情绪激动、饱餐、受冷、吸烟、心动过速等。B.压榨发闷紧缩样疼痛D.舌下含服硝酸甘油可缓解知识点知识点 10肝性脑病10肝性脑病1.病因：最常见的是病毒性肝炎后肝硬化。病因：最常见的是病毒性肝炎后肝硬化。2.分期及临床表现分期及临床表现（1）零期（潜伏期）：仅在进行心理或智力测试时表现出轻微异常。（2）一期（前驱期）：表现为轻度性格改变和行为失常。（3）二期（昏迷前期）：表现以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。（4）三期（昏睡期）：表现以昏睡和精神错乱为主。（5）四期（昏迷期）：患者神志完全丧失，不能被唤醒。肝性脑病最具特征性的神经系统体征：扑翼样震颤。3.护理护理（1）去除和避免诱因：清除肠道内积血、避免应用催眠镇静药、避免快速利尿和大量放腹水、防止便秘。禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。（2）用药护理：口服乳果糖，可以降低肠道 pH，使肠道细菌产氨减少，减少氨的吸收，促进氨的排出；肝昏迷患者合并肝肾综合征有高钾血症，不宜使用谷氨酸钾。（3）饮食护理：昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。清醒后可逐步增加蛋白饮食，蛋白质摄入量为 11.5g/（kgd），最好给予植物蛋白，如豆制品。显著腹水病人应限制钠、水量，钠应少于 250mg/d，水入量一般为尿量加1000ml/d。【模拟题】10 对于肝性脑病病人正确的治疗措施是：A.可用镇静药物C.高蛋白饮食E.可用弱酸溶液10.【答案】E。解析：应用催眠镇静药、快速利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、感染都会诱发和加重肝性脑病；昏迷者禁食蛋白，清醒后逐渐增加蛋白饮食，但最好给予植物蛋白；酸性溶液可降低肠道 pH 值，使肠道细菌产氨减少，减少氨的吸收，促进氨的排出。B.可大量放腹水D.可快速利尿知识点知识点 11甲状腺功能亢进术后并发症的预防与护理11甲状腺功能亢进术后并发症的预防与护理1.术后呼吸困难和窒息：术后呼吸困难和窒息：多发生于术后 48 小时内，是最危急的并发症。常见原因为：切口内出血、喉头水肿、气管塌陷等。2.喉返神经损伤：喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息。3.喉上神经损伤：喉上神经损伤：外支损伤，引起声带松弛、声调降低。内支损伤，患者在进食，特别是饮水时，容易误吸发生呛咳。4.甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退：为甲状旁腺受损、血钙降低，神经、肌肉的应激性增高引起，多在术后 12 天出现。轻者表现为面部、唇部和手足部的针刺样麻木感或强直感，经23 周后，症状便消失。严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。发作时可用 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉推注。5.甲状腺危象：是甲亢恶化的严重表现，可危及生命，多发生于术后 1236 小时。（1）主要诱因：术前准备不足、甲亢症状未能很好控制及手术应激等；口服过量 TH 制剂；严重精神创伤；手术中过度挤压甲状腺。（2）临床表现：高热（T39）、脉快而弱（P120140次/分），烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，也可有神志淡漠、呕吐、腹泻，低血压等，处理不当可迅速导致患者休克甚至死亡。（3）处理措施：立即通知医生，积极抢救。丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为 T3，为治疗甲状腺危象的首选药。抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或碘化钾液（卢戈液）。呼吸困难者取半卧位，给予氧气吸入；降温，保持体温在37左右，禁用阿司匹林。【模拟题】11 患者女，26岁。已婚。因消瘦、乏力、食欲亢进、心慌 4 月余就诊，疑为甲状腺功能亢进。以下体征最有诊断意义的是：A.心动过速C.双眼裂增宽音E.体温 37.5B.双手震颤D.肿大甲状腺区可闻及血管杂11.【答案】D。解析：肿大甲状腺区可闻及血管杂音相较于心动过速、双手震颤、双眼裂增宽、体温 37.5特异性更强，更具有诊断价值。知识点知识点 12损伤性气胸12损伤性气胸气胸是指气体进入胸膜腔造成积气状态，可分为闭合性、开放性、张力性气胸。1.闭合性气胸闭合性气胸（1）病因病理：伤后伤口立即闭合，胸膜腔与外界不相通，伤侧肺部分萎陷。（2）临床表现：肺萎陷30%以下，无明显症状。超过30%可有胸闷、胸痛、呼吸困难表现。患侧胸廓饱满，呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，气管向健侧移位。（3）治疗要点：小量气胸可自行吸收，无须治疗；大量气胸需行胸膜腔排气治疗，减轻肺萎陷，必要时行胸膜腔闭式引流术。2.开放性气胸开放性气胸（1）病因病理：患侧胸膜腔与大气直接相通，胸膜腔内负压消失，两侧胸膜腔压力不等，纵隔在吸气时移向健侧，呼气时又移回患侧，其位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔摆动。（2）临床表现：明显呼吸困难、鼻翼颤动、口唇发绀、颈静脉怒张。呼吸时有空气进出的“嘶嘶”声。气管向健侧移位，呼吸音消失，严重者伴有休克。（3）治疗要点：立即用凡士林纱布等无菌敷料封闭伤口，使之治疗要点：立即用凡士林纱布等无菌敷料封闭伤口，使之成为闭合性气胸。成为闭合性气胸。3.张力性气胸张力性气胸（1）病因病理：伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，患侧胸膜腔内压力进行性增高，使伤侧肺严重萎缩，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍。（2）临床表现：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁，甚至休克。气管向健侧偏移，颈静脉怒张，可有皮下气肿，患侧胸部饱满，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。（3）治疗要点：立即在患侧锁骨中线第治疗要点：立即在患侧锁骨中线第 2 2 肋间穿刺排气减压，肋间穿刺排气减压，然后行胸腔闭式引流。然后行胸腔闭式引流。【模拟题】12 气胸患者胸腔闭式引流术的切口应选择在：A.腋中线第 2 肋间C.腋后线第 3 肋间E.锁骨中线第 3 肋间12.【答案】D。解析：由于积气多向上聚集，所以气胸患者胸腔闭式引流的位置为前胸壁锁骨中线第2 肋间。B.腋中线第 6 肋间D.锁骨中线第 2 肋间知识点知识点 13烧伤13烧伤1.烧伤深度判断烧伤深度判断分度分度度浅度深度损伤程度损伤程度表皮浅层表皮全层真皮浅层真皮深层皮肤全层，皮痛觉痛觉灼痛剧痛水疱水疱无壁薄，基底潮红色色素素无有瘢瘢痕痕无无痛觉迟钝、拔 壁厚，基底发白或毛痛红白相间有有度下、肌肉或骨骼2.烧伤面积的计算烧伤面积的计算痛觉消失无有有（1）中国新九分法：将人体体表面积划分为11 个 9%的等份，另加 1%，构成 100%。中国人体表面积新九分法部位部位成人各部位面积（%）成人各部位面积（%）小儿各部位面积小儿各部位面积（%）（%）头颈部9%双上肢18%躯干27%腹侧、背侧各 13，会阴 193双手、双前臂、双上臂 5、6、792头、面、颈 3、3、39（12年龄）双下肢46%双臀、双足、双小腿、双大腿5、95（12年龄）7、13、21注：度烧伤病理反应轻微，通常情况下不计入烧伤总面积中。（2）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。3.院内护理（1）液体疗法：大面积烧伤患者 24 小时内的主要措施是保证液体输入，恢复有效循环血量，防治休克。伤后第一个 24 小时补液量按患者每千克体重每 1%烧伤面积（度度）补液 1.5ml（小儿 1.8ml，婴儿 2ml）计算，即：第一个 24 小时补液量=体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+生理日需水量 2000ml计算量的一半，应在伤后8 小时内输完，另一半在其后的16 小时输完。伤后第 2 个 24 小时补液量为第 1 个 24 小时计算量的一半，生理日需水量 2000ml 不变。晶体液:胶体液为 2:1，特重度烧伤时为 1:1。晶体液首选平衡盐液，胶体液首选血浆，也可用全血。生理日需量常用 5%10%葡萄糖液。补液一般遵循先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入的原则。尿量大于 30ml/h 是评估休克纠正的重要简单手段，也是调整输液速度的可靠依据。（2）保护创面包扎疗法，适用于四肢度和度烧伤、无条件暴露者、不合作或门诊患者；暴露疗法，适用于度烧伤，特殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤，特殊感染（真菌、铜绿假单胞菌）的创面及大面积烧伤。（3）功能锻炼：保持各关节功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤取伸直位，手部固定在半握拳姿势且指间垫油纱以防粘连。【模拟题】13 患者男，35岁。开水烫伤双足，局部肿胀明显，有大小不等水泡，创面红润、潮湿，主诉创面剧痛，诊断为：A.烫伤 7%，浅 II 度C.烫伤 7%，深 II 度E.烫伤，轻度13.【答案】A。解析：根据烫伤分度，双足烫伤占7%。浅 II度烫伤局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱，疱壁薄，创面基底潮红；深 II 度烫伤局部水肿明显，痛觉迟钝，拔毛痛，水疱较小，疱壁较厚，创面基底发白或红白相间。故此题选A。B.烫伤 14%，浅 II 度D.烫伤 5%，深 II 度知识点知识点 14颅内压增高与脑疝14颅内压增高与脑疝1.临床表现临床表现（1）头痛：最常见症状头痛：最常见症状，为持续性头痛，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时加重。（2）呕吐：多呈喷射状呕吐：多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，呕吐后头痛有所缓解。（3）视乳头水肿视乳头水肿：是颅内压增高的客观征象。（4）生命体征变化：Cushing生命体征变化：Cushing综合征，综合征，“两慢一高”“两慢一高”，即血压升高，脉搏缓慢、洪大有力；呼吸深慢等。（5）脑疝表现：脑疝表现：小脑幕切迹疝除颅内压增高表现外，还有同侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪；去大脑强直。枕骨大孔疝出现进行性颅内压增高的临床表现，头痛剧烈，频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。病人意识障碍表现较晚，个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。（6）其他：婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。2.护理措施护理措施（1）一般护理：抬高床头 1530，给氧；适当限制液体入量；昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免患者挣扎导致颅内压增高。（2）防止颅内压骤然升高：避免情绪激动，保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽和便秘；及时控制癫痫发作。（3）药物治疗的护理：20%甘露醇 250ml，在 1530 分钟快速静脉滴注。（4）冬眠低温治疗的护理：先根据医嘱给予足量冬眠药物，然后加用物理降温措施。降温速度以每小时下降1为宜，体温以肛温3134较为理想，避免体温大起大落。冬眠低温疗法停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物。（5）脑室引流的护理妥善固定，引流管开口需要高于侧脑室平面 1015cm，以维持正常的颅内压。注意引流速度和量。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，术后 l2 天可略呈血性。引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。脑室引流时间一般不超过 7 天，时间过长易发生颅内感染。保持引流通畅：引流管不可受压、成角、扭曲或折叠。若引流管有阻塞，可将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸；切不可用盐水冲洗。引流袋或引流瓶每日更换，但引流管不必每日更换、冲洗或消毒，脱出也不可重新插入。更换及拔除引流管：应严格遵守无菌操作原则，拔管前试行夹管，患者无头痛等表现方可拔管。【模拟题】14 颅内压增高病人库欣综合征的表现，错误的是：A.血压升高C.脉搏慢而有力E.反应迟钝和呆滞B.脉压增大D.呼吸深而慢14.【答案】E。解析：库欣（Cushing）反应：随着颅内压不断上升，脑血流量减少，脑组织处于严重缺氧状态，为了维持必需的脑血流量，一方面脑血管扩张，另一方面机体通过自主神经系统调节，使全身周围血管收缩、血压升高、心率减慢、心搏出量增加、脉压增大，同时呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。动脉血压升高并心率减慢、心搏出量增加和呼吸深漫的三联反应，即为库欣反应，或称全身血管加压反应。知识点知识点 15急性胰腺炎15急性胰腺炎1.病因：胆道疾病，其中胆石症最为常见。病因：胆道疾病，其中胆石症最为常见。2.临床表现临床表现（1）腹痛：腹痛：主要表现和首发症状，多在暴饮暴食、高脂餐及饮酒后突然发生。常位于中上腹，向腰背部呈带状放射；弯腰或上身前倾时疼痛减轻。水肿型病人35 天后疼痛缓解。出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间长，可为全腹痛。（2）恶心、呕吐、腹胀及黄疸：恶心、呕吐、腹胀及黄疸：呕吐后腹痛不缓解为其特点。胰头水肿压迫胆总管下端，或 Oddi 括约肌痉挛可引起黄疸。（3）发热：发热：一般持续 35 天，若持续不退，呈弛张高热，白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。（4）低血压或休克：低血压或休克：常见于出血坏死型胰腺炎。（5）低钙血症：为预后不良的表现。低钙血症：为预后不良的表现。3.体征：体征：重症急性胰腺炎时，由于胰酶或坏死组织液穿过筋膜和肌层进入腹壁两侧皮下，患者腰部两侧可出现灰紫色瘀斑，称Grey-TurnerGrey-Turner 征征，脐周皮肤出现青紫，称 Cullen 征。4.淀粉酶测定：淀粉酶测定：是胰腺炎早期最有价值的实验室检查。血清和尿淀粉酶常明显升高，血清淀粉酶起病后数小时开始升高，24 小时达高峰，48小时下降，持续45 日，淀粉酶值越高诊断正确率越大。5.治疗护理：解痉止痛、抑制胰液分泌、防止和治疗并发症。治疗护理：解痉止痛、抑制胰液分泌、防止和治疗并发症。（1）禁食、胃肠减压：可减少胃酸与食物刺激胰腺，抑制或减少胰液分泌。（2）解痉镇痛：急性胰腺炎和胆外结石患者禁用吗啡，因吗啡可引起 Oddi 括约肌痉挛，加重疼痛。可用阿托品或山莨菪碱注射液肌注，每天 23 次。（3）体位：绝对卧床休息，取舒适卧位如弯腰、屈膝侧卧，鼓励病人翻身；因剧痛在床上辗转反侧者，要防止坠床。【模拟题】15 患者女，45岁，反复发作右上腹疼痛3 年。1天前进食油腻食物后腹痛，继之高热39.2，疼痛向后肩部放射，无黄疸，来院就诊，体格检查：右上腹压痛、反跳痛，未触及包块，为明确诊断，最有价值的检查是：A.肝功能检查C.血培养+药敏试验E.腹腔穿刺B.血淀粉酶D.腹部 B 超15.【答案】B。解析：根据该患者病史、临床表现和体征，可知该患者出现了急性胰腺炎，故最有价值的检查是血清淀粉酶测定。知识点知识点 16异位妊娠16异位妊娠1.异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床，以输卵管壶腹部输卵管壶腹部妊娠最常见。2.病因及病理（1）最常见的是输卵管炎症；其他有输卵管发育异常，输卵管绝育术、复通术或成形术后，输卵管周围肿瘤，盆腔子宫内膜异位等。（2）输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产，多见于壶腹部；输卵管妊娠破裂，多见于峡部；继发腹腔妊娠。（3）子宫变化：子宫体稍增大、变软，子宫内膜发生蜕膜样变。3.临床表现（1）停经停经：多有 68 周的停经史。（2）腹痛腹痛：就诊的主要原因，输卵管未破裂前表现为一侧下腹隐痛或酸胀感；若输卵管妊娠破裂或流产，患者突感下腹撕裂样疼痛，随后遍及全腹，放射至肩部，可有肛门坠胀感。（3）阴道出血阴道出血：不规则，一般不超过月经量。（4）晕厥及休克晕厥及休克。（5）腹部包块腹部包块。4.辅助检查（1）腹部检查：下腹压痛、反跳痛、肌紧张，出血量多，叩诊有移动性浊音。（2）盆腔检查：宫颈抬举痛明显，后穹窿饱满。后穹窿穿刺是较可靠的诊断方法，直肠子宫陷凹抽出不凝血。5.治疗：以手术治疗为主，其次是药物治疗。6.护理措施（1）休克的抢救：评估记录生命体征、出入量、出血量；吸氧、休克的抢救：评估记录生命体征、出入量、出血量；吸氧、开放静脉，保持通畅；配血、输血、输液、止血，维持血容量。开放静脉，保持通畅；配血、输血、输液、止血，维持血容量。（2）预防感染：按医嘱应用抗生素，保证足够的营养，增强抵抗力，多食用含铁及蛋白质丰富的食物。【模拟题】16 异位妊娠病人就诊的主要症状是：A.停经C.晕厥E.恶心呕吐16.【答案】B。解析：腹痛是异位妊娠就诊的主要原因。B.腹痛D.阴道流血知识点知识点 17妊娠滋养细胞疾病17妊娠滋养细胞疾病1.绒毛膜癌典型特点是显微镜下绒毛结构消失绒毛膜癌典型特点是显微镜下绒毛结构消失，易继发于葡萄胎、流产或足月产后。常见转移部位依次是肺、阴道、脑及肝。常见转移部位依次是肺、阴道、脑及肝。肺转移常表现为咳嗽、血痰或反复咯血，脑转移是主要死因。治疗以化疗为主，手术为辅。随访年限为 5 年。2.葡萄胎随访葡萄胎随访 2 2 年年。随访内容：血、尿HCG：随访血HCG 变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状。定时作妇科检查、盆腔 B 超及胸片或胸部 CT 检查。【模拟题】17 关于葡萄胎的处理原则，下列哪项不妥：A.吸宫手术前做好输液、输血准备B.两次刮宫术应间隔 7dC.术后须给予抗生素D.预防性化疗作为治疗常规E.一经确诊及时清除子宫腔内容物17.【答案】D。解析：葡萄胎的处理原则是一经确诊应及时清除子宫腔内容物，吸宫手术前做好输液、输血准备。葡萄胎清宫不宜一次吸刮干净，一般于 1 周后再次刮宫。术后给予抗生素治疗，预防感染。预防性化疗不作为常规治疗。知识点知识点 18妊娠期高血压疾病18妊娠期高血压疾病1.病理生理：基本病变是全身小动脉痉挛。病理生理：基本病变是全身小动脉痉挛。2.临床表现：高血压、水肿、蛋白尿。临床表现：高血压、水肿、蛋白尿。3.分类分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现并于产后 12周恢复正常；尿蛋白（-）子 痫 前 期 妊娠 20 周后出现 BP140/90mmHg，（轻度）尿蛋白0.3g/24h 或随机尿蛋白（+）子 痫 前 期 BP160/110mmHg，（重度）尿蛋白2.0g/24h 或随机尿蛋白（+）子痫前期的基础上出现抽搐发作或伴昏迷，子痫多子痫发生于妊娠晚期或临产前，称产前子痫；少数发生于分娩过程中，称产时子痫；个别发生在产后 24 小时内，称产后子痫。4.眼底检查：重度妊高征时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的 2:3 变为 1:2，甚至 1:4，或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离，一时性失明。5.治疗原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊治疗原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。娠。6.使用硫酸镁的护理使用硫酸镁的护理（1）硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，是治疗子痫前期和子痫的首选解痉药。（2）硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近。护士在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应确保：膝腱反射必须存在；呼吸不少于 16 次/分；尿量每 24 小时不少于 600ml 或每小时不少于 25ml。出现毒性反应时应以 10%葡萄糖酸钙 10ml 静脉推注，宜在 3 分钟以上推完，必要时可每小时重复一次，直至呼吸、排尿和神经抑制恢复正常，但 24 小时内不超过 8 次。7.子痫患者的护理（1）控制抽搐：首选硫酸镁。（2）专人护理：保持呼吸道通畅，吸氧；压舌板置于上下磨牙间；单人病室，避免声光刺激，治疗和护理操作集中完成。（3）观察病情：留置尿管，记录出入量，监测生命体征及瞳孔大小。在抽搐控制后 612h，应考虑终止妊娠。（4）产时护理：第二产程应尽量缩短，避免产妇用力，可行会阴侧切并用产钳助产。第三产程预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素（禁用麦角新碱）。（5）产后护理：产后48h 内至少每 4h 观察 1 次血压，并注意宫缩、阴道流血情况。产后 24h 到 5 天内仍有发生子痫的可能，重者继续使用硫酸镁。【模拟题】（多选题）18 硫酸镁为目前治疗子痫前期和子痫的首选解痉药物