麻醉科诊疗规范与操作常规.pdf

广平县人民医院广平县人民医院麻醉技术操作规范与诊疗常规麻醉技术操作规范与诊疗常规术前访视诊疗常规择期手术应在手术前一天由麻醉师到病房探视病人，急诊手术视具体情况在手术室进行访视和签署麻醉同意书.具体内容如下：一、全面仔细阅读病历:包括心电图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。二、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。三、访视病人:（一）、首先向患者行自我介绍，向患者解释麻醉医师职责,建立密切和谐的医患关系。（二）、与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史.(三）、按照一定的顺序全面询问病史:必须包括主拆、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族麻醉史、用药史及过敏史。(四）、体格检查:应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的体检。（五）、交代术前禁食、禁水,术前用药，更衣，小便等情况。（六）、与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项,特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。1(七）、向患家属或患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉病发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格、并说明镇痛装置未列入医保项目.(八）、住院医师请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容的含义。四、就有关情况与外科医生进行沟通。五、完成麻醉前会诊记录，具体内容包括：（一)、麻醉前会诊记录时间（精确到分钟）。（二）、病人疾病名称、拟施行手术名称、既往史。(三)、体格检查、辅助检查结果，特别是与麻醉有关的体格检查阳性体征、与麻醉有关的辅助检查阳性结果.（四)、ASA 分级,拟施行麻醉方式，是否向病人及家属交代麻醉风险性和是否签署麻醉同意书。（五）、对病人与麻醉有关的体格检查阳性体征、与麻醉有关的辅助检查阳性结果进行分析,就进一步处理提出建议.2麻醉前病情评估诊疗常规麻醉前病情评估诊疗常规一、麻醉前病情分级：参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级级:正常健康。级：有轻度系统疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E).级病人的一般性麻醉耐受力良好，经过平稳，级病人麻醉有一定危险性,应做好充分麻醉前准备和并发症防治，级、级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。二、常见伴随疾病的评估与准备(一）、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变.2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压,低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症.合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大.33。术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg 以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4。急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。（二）、心脏病1。心功能12级病人对麻醉耐受性较好，心功能34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min 以下.室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或 R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。2.心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗.3.对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史,目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉.4.特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。5。按 Goldman 心血管功能危险指数,可作为非心脏手术的危险性评估心脏危险性指数评估。（三）、呼吸系统疾病1。呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状。1级：能按需行走，但易疲劳。2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。43级:短距离行走即出现呼吸困难。4级；静息时出现呼吸困难。2。术后易发生呼吸功能不全的高危指标（1)3、4级呼吸困难。（2）肺功能严重减退，肺活量和最大通气量小于预计值60%，第一秒时间肺活量小于0。5升，第一秒用力呼气量小于60%。（3）血气分析：Pao2低于65mmHg，Paco2高于45mmHg。3.麻醉前准备（1)急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后12周安排。（2）术前12周禁烟.(3)肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最佳状态。（4）麻醉前用药应减量,禁用吗啡类药物.（5）哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗.（6）高危病人术后易并发呼吸功能衰竭,术前应与家属说明，术后需使用机械通气。（四）、内分泌疾病1。甲状腺疾病（1）甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制：心率应小于90次/min；血压和基础代谢(BMR）正常；蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%；甲亢症状基本控制.(2)甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状;有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫,移位，5应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化，并作好气管切开的准备。2。糖尿病（1)要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8。0mmol/L 以下。(2）术中监测血糖，根据化验结果给予胰岛素，并注意维持血清钾正常。（3)急症手术,首先应查血糖,血清钾,钠，氯,PH 及尿糖，尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。3。长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素的病人,术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可的松100mg300mg 或地塞米松10mg20mg。4。嗜铬细胞瘤术前用受体阻滞剂及受体阻滞剂，控制血压及心率,并使血细胞比容低于40%.5。肾脏疾病（1）肾功能损害程度评估 见下表。测定项目损害程度轻中重肌酐（mol/L)53正常值140 176 353 7076尿素氮(mmol/L）7。5-14.3 14。325 25-35.735。775（2）术前准备 纠正水和电解质平衡纠正贫血和补充血容量使用抗生素控制感染避免使用经肾脏排泄及损害肾功能的药物避免使用缩血管药物，以免导致肾血流量锐减,加重肾功能损害。6.血液病 (1)纠正贫血，血红蛋白到达90g/L 以上。（2）血小板要求在6010/L 以上，小于6010/L 者不宜选用硬膜外麻醉（3）其他血液病，如白血病、血友病等应由血液科做特殊术前准备。7。肝脏疾病(1）肝功能损害程度评估 见下表,黄疸、腹水、低蛋白血症及凝血障碍者，手术和麻醉危险性增加，术后死亡率也升高。测定项目损害程度轻中重99正常值7血清胆红素（Uml/L)04 4-18 1827 27血清白蛋白（gl/L）3555 35 283528腹水无无易控制不易控制营养状态好尚可差消瘦凝血酶原时间（s)延长4延长4-6延长6 (2）麻醉前准备 术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。输新鲜血及白蛋白,提供血小板及其他凝血因子。大剂量维生素 C、B。控制腹水，并注意水电解质平衡。8。其他疾病（1）脱水和电解质紊乱较长时间不能进食以及用脱水和利尿药的病人术前应补充液体，必要时境内静脉穿刺插管测压，根据CVP 补充液体。下午手术病人,上午应适当补液。纠正血清钾在 3。5mmol/L 以上,并同时注意纠正低钠血症。(2）急诊病人应按病情轻重缓急，做必要的术前准备，适当纠正水、电解质紊乱，补充血容量.如大出血病人、急不可待者，8应边补液、边输血及边抢救，立即麻醉和手术。9颈丛神经阻滞操作规范颈丛神经阻滞操作规范一、麻醉操作前先建立静脉通道,监测生命体征。二、患者仰卧，去枕，头偏向对侧。三、确定穿刺点后常规消毒铺巾,戴无菌手套后进行操作.（一)颈浅丛阻滞1、胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点。2、垂直刺入,缓慢进针.3、遇一落空感并回吸无血后注入局麻药 10ml。4、亦可沿胸锁乳突肌后缘皮下注入局麻药 10ml。（二)颈深丛阻滞1、乳突至锁骨中点连线的中点为第 4 颈椎横突.2、乳突尖下 1。5cm 为第 2 颈椎横突.3、2、4 横突之间为第 3 颈椎横突。4、在各横突体表点垂直进针5、刺及横突回吸确定无血或脑脊液后各注入局麻药 45ml。臂丛神经阻滞操作规范臂丛神经阻滞操作规范一、肌间沟入路一、肌间沟入路1.麻醉操作前先建立静脉通道,监测生命体征。2.患者取平卧位，头转向对侧.上臂紧贴身体，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3.进针点为锁骨上三横指前、中斜角肌之间的肌间沟内,标记进针点.104.确定进针点后常规消毒铺巾,戴无菌手套后进行操作。5.在进针点附近给予局部浸润麻醉。6.进针方向偏内、下、后方，针尖刺激臂丛神经可引发肩以下异感或肌颤搐.肩部异感或肌颤搐有可能是刺激了肩胛上神经或颈神经丛，不能作为臂丛神经定位的指标。即使穿刺针准确地进入肌间沟，有时针尖触到颈椎横突而未刺激到臂丛神经，此时可退针少许,然后注入局麻药也可达到完全阻滞。注药时用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，可使尺神经阻滞完善.若注药后压迫穿刺部位下方，则可同时阻滞颈神经丛.二、锁骨下入路二、锁骨下入路1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者取平卧位，头转向对侧。上臂紧贴身体，略屈肘，手自然放于下胸部或腹部。3.标记进针点，摸到患者喙突，以喙突水平向内 2cm,垂直向下2cm 为进针点。4.确定进针点后常规消毒铺巾,戴无菌手套后进行操作。5.在进针点附近给予局部浸润麻醉。6.进针方向垂直于皮肤，并向后背朝肩胛颈直刺。当针尖刺入胸小肌与肩胛下腔，病人可有异感向肘部以下传导，针尾随动脉搏动，便可回吸注药。三、腋部入路三、腋部入路1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。112.患者取平卧位，头转向对侧,上肢外展 90，屈肘 90.3.摸到腋动脉搏动的最高点，紧贴动脉上方为进针点4.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套后进行操作.5.在进针点附近给予局部浸润麻醉.6.将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入，当针穿破筋膜时有落空感,针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感,说明针尖已进入腋鞘内。7.固定穿刺针,回抽无血后即可注入局麻药。12硬膜外阻滞操作规范硬膜外阻滞操作规范1.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。2.患者吸氧3.安置患者体位：侧卧、背屈、双手抱膝、背部靠近手术台边缘。4.确定穿刺点。5.定位标志:颈 7 棘突(隆椎)，双侧髂嵴连线与脊柱相交于腰 4棘突.6.确定进针点后常规消毒铺巾，戴无菌手套。7.穿刺方法1)直入法：（1）进针点在正中线上相应的棘突间隙.（2）局麻药作皮丘并逐层浸润.（3）破皮针破皮。（4）持硬膜外穿刺针刺入皮肤、皮下、棘上韧带。（5）改双手持针，缓慢逐层推进.（6）至黄韧带时有坚韧感，空针测试有阻力.（7）继续进针，穿过黄韧带时有一落空感。（8）注入盐水无阻力，即进入硬膜外腔.2)旁正中法:(1)穿刺点离中线 0.5-1.0cm。（2）局麻药作皮丘并逐层浸润。（3）破皮针破皮。13（4）硬膜外穿刺针斜向中线刺入，避开棘上韧带和棘间韧带。(5)经皮肤、皮下组织、骶棘肌，与中线上穿过黄韧带，进入硬膜外间隙。（6）注入盐水无阻力，即进入硬膜外腔。8.进入硬膜外腔的测试方法（1)穿刺时的阻力骤减或落空感。（2）无液体和血液回流。（3）注入盐水无阻力。（4）气泡外溢试验阳性。（5）置入硬膜外导管通畅、无阻力.9。置入硬膜外导管，硬膜外腔内留管 35cm.10.接注射器注入少量生理盐水，确认导管通畅。11。胶布固定导管。12 持续监测生命体征，5min 记录一次.13。给予试验剂量局麻药 35ml。14.5min 后测麻醉平面。15。如无脊麻征象，分次硬膜外追加局麻药，每次间隔 35min并测试平面变化。16。术中间断推注局麻药，维持麻醉平面,同时监测和维持生命体征平稳.17。术毕达如 PACU 标志者送入 PACU，否则送返病房。18 术后 24h 内随访。14蛛网膜下腔阻滞操作规范蛛网膜下腔阻滞操作规范1.2.3.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。患者吸氧安置患者体位：侧卧、患侧朝下、背部靠近手术台边缘，背屈。4.定位：以髂嵴为标志,双侧髂嵴最高点连线与脊柱相交点为第 4 腰椎棘突或腰 4、5 间隙。5.穿刺点取腰 3、4 或腰 2、3 间隙.6.确定进针点后常规消毒铺巾,戴无菌手套。7.穿刺方法1）直入法(1）穿刺间隙中点局麻药液作皮丘及浸润（2）穿刺针垂直刺入（3）穿刺针进皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、通过黄韧带时有一落空感（4）继续进针，穿过硬脊膜时出现第二次落空感（5）抽出针芯见脑脊液流出，证实穿刺成功2）侧入法（1）穿刺间隙中点局麻药液作皮丘及浸润（2）穿刺点离中线 0。5-1。0cm。(3）穿刺针倾斜 15 度左右，针尖向中线方向刺入（4）穿刺针在中线上穿过黄韧带和硬脊膜，进入15蛛网膜下腔(5）抽出针芯见脑脊液流出，证实穿刺成功8、缓慢推注局麻药9、调节平面:主要后 10min 之内通过体位调节阻滞平面。10、术中监测和维持生命体征平稳.11、术毕达如 PACU 标志者送入 PACU，否则送返病房。12、术后 24h 内随访。16气管内插管麻醉操作规范气管内插管麻醉操作规范1.麻醉操作前先建立静脉通道.2.生命体征监测：按“麻醉期间生命体征监测操作常规”执行。3.准备麻醉机：按“麻醉机、监护仪安全使用操作规程”执行。4.准备气管导管及插管用具。5.监测生命体征，每 5min 记录一次。6.面罩吸氧去氮。7.静脉快速诱导或是吸入诱导，建立麻醉状态。8.控制呼吸，必要时放置通气道。9.肌松后行气管内插管。10.控制呼吸：成人 VT810ml/kg,呼吸频率 10-12 次/mi,小儿VT10-12ml/kg,呼吸频率 14-20 次/min，维持 ETC O2在 35mmHg左右。11。维持一定的麻醉深度，监测和维持生命体征平稳.12。手术结束苏醒时采用半卧位(脑脊液漏患者除外).13。符合拔管指征者，彻底清除气管和口、咽分泌物后拔管，未达拔管指征者，可带管入 PACU。14。按照“手术后患者出手术室转运流程”执行。术后24h 内随访。胃肠镜麻醉诊疗常规胃肠镜麻醉诊疗常规一、一、麻醉工作站配置麻醉工作站配置17（一）设备:1、麻醉机2、监护仪（心电图、无创血压、脉博氧饱和度）3、简易呼吸器及面罩4、口咽及鼻咽通气道、喉罩、气管插管、喉镜、导芯5、微量泵及泵管6、吸氧管、吸氧面罩、吸痰管7、输液器、三通、静脉留置针（二）药品：1、静脉麻醉药：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼2、急救药品:琥珀酰胆碱、阿托平、麻黄碱、肾上腺素、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、利多卡因、心律平、甲强龙、氨茶碱、压宁定、舒喘灵喷雾剂（三）人员：资质要求：1、本院麻醉科医师 12 人,应有 5 年以上麻醉工作经验。2、其中主管医师必须具备本院注册执业麻醉医师资格且为主治以上职称的麻醉医师。二、患者筛选二、患者筛选:ASA：-级,排除以下情况:1、年龄75 岁或14 岁；2、血压控制不佳（SBP180mmHg 或 DBP100mmHg)，存在严重心律失常、半年内发生过心肌梗塞、近期有心绞痛的患者、18充血性心力衰竭,心功能级及以上的患者；3、哮喘病史、上呼吸道感染、肺部感染、严重肺部疾病（COPD、肺水肿、肺动脉高压等）患者;4、严重肝肾疾病的患者；5、糖尿病控制不佳的患者（GLU11mmol/L）；6、预计为困难气道的患者、强直性脊柱炎、曾有呼吸道梗阻病史的患者；7、易反流、误吸风险的患者；8、已知对全麻药过敏、目前处于过敏状态的患者；9、长期药品、毒品依赖的患者;10、长期吸烟者且戒烟少于 1 周的患者；11、已知妊娠或可疑妊娠的患者；12、既往不良麻醉史。三、术前准备三、术前准备1、行心电图、血常规、必要时胸片、肝肾功能电解质检查2、术前 8 小时禁食，术前 4 小时禁饮3、取出假牙4、家人或朋友陪同四、知情同意四、知情同意1、实施麻醉前，必须取得患方的知情同意。2、麻醉医师有义务解释并说明麻醉的相关过程、风险和其他可选的方案。3、患者有了解麻醉的相关问题，决定是否接受麻醉。194、麻醉知情同意书可由患者本人或其他受权委托人签署。五、麻醉收费五、麻醉收费1、告知患者或其受托人目前无痛胃、肠镜检查麻醉费用。2、开具麻醉相关费用清单，指导患者或其家属交付费用。3、在患者和家属离院前确认收到已付费帐单的存根。六、麻醉过程六、麻醉过程1、签署麻醉知情同意书后，在麻醉准备间,由麻醉护士在上肢开放静脉通路。2、检查时间，患者进入检查室，平卧检查床上，麻醉医师给患者吸氧(胃镜检查时为鼻导管吸氧,肠镜检查为面罩吸氧，氧流量5L/ml），并监测心电图、无创血压、血氧饱和度。3、测定基础生命体征后,改检查体位。4、再次测定生命体征后，由麻醉医师开始麻醉.5、检查期间,麻醉医师负责麻醉深度的调控，并负责维护患者的生命体征平稳.必要时使用药物或医疗设备保证患者的医疗安全。6、检查期间，同时记录“无痛内镜检查记录单”。7、检查结束，患者生命体征平稳,可由麻醉医师决定转麻醉苏醒室的时机.8、在麻醉苏醒室内，由麻醉助手观察和维护患者生命体征平稳。9、当患者符合离院指征，由麻醉护士嘱其家属陪护下离院。七、麻醉意外发生时的应急预案七、麻醉意外发生时的应急预案201、无痛内镜检查期间发生麻醉意外时,由麻醉医师负责现场指挥处理。2、内镜医师应积极配合，必要时终止相关检查，并协助处理。3、先迅速判断是呼吸还是循环意外，积极维持生命体征，并按照意外情况进行相应处理。4、麻醉护士协助抽取相关药物，并遵照麻醉医师口头医嘱执行操作。5、必要时，向麻醉科请求支援，先向科主任或医疗组长说明意外的情况、需要的设备、药物和人员。6、科主任或医疗组长应积极进行人员和物资调配、迅速支援,并决定是否向相关科室求援。八、离院指征八、离院指征Aldrete 评分 10 分才可以离院。即：完全清醒;所有肢体均可自由活动;可以自由深呼吸;血压改变在检查之前的 20以内；吸空气下氧饱合度92%。21麻醉机、监护仪安全使用操作规程麻醉机、监护仪安全使用操作规程1.每次使用麻醉机之前均应按本操作常规进行检查和清洁工作。2.检查电源是否正确连接。3.检查气源是否正确，压力是否充足。4.检查麻醉机主机，流量计旋钮启闭是否灵活，快速充气阀门开关是否灵活,蒸发器药物容量是否足够，回路系统有无漏气(系统自检和手法检查），是否密闭。5.检查麻醉呼吸器是否能正常工作.6.检查监护仪和报警系统是否能正常运作。7.检查麻醉残气清除系统是否通畅。8.麻醉机使用后应及时整理，清洁。9.麻醉机每次检查和使用完毕后应及时在“麻醉科设备日常检查和保养记录册”上如实登记。10。每周有保养人员对麻醉机进行一次保养并做登记。11.麻醉机在使用、清洁和保养过程中，发现故障应及时报告设备管理员。22麻醉期间生命体征监测操作规范麻醉期间生命体征监测操作规范手术麻醉期间生命体征的监测能及时了解患者生命体征和重要脏器的病理生理变化，预防和及时发现并发症和意外，提高手术麻醉的安全性。一、手术麻醉期间常规监测项目：呼吸、心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、无创脉率和血氧饱和度（SPO2），气管内插管全身麻醉和胃肠镜麻醉时应该使用呼气末 CO2（PETCO2)监测。二、手术麻醉期间选择性检测项目：尿量监测、体温监测、有创血压（IBP）监测、中心静脉压（CVP）监测、连续心输出量（CCO）监测、肺动脉压（PAP）监测、肺动脉楔压（PAWP)监测、肌松监测、血电解质监测、血气分析、肝肾功能测定、镇静评分和镇痛评估、运动阻滞评级。三、根据患者情况设置各项监测项目的报警范围。23呼吸功能监测操作规范呼吸功能监测操作规范一、呼吸运动与呼吸音(一）呼吸运动：视诊呼吸运动形式、幅度、吸/呼比值、节律与频率。正常呼吸运动形式在成人为胸式呼吸，频率为12-20 次/min，吸/呼比为 1.52：1，节律齐。（二）呼吸音：听诊各肺叶。正常呼吸音清晰，各肺叶对称，无干湿啰音。二、潮气量（VT）和每分钟通气量（VE）由麻醉机上的呼吸容量表和通气量表自动测定。正常值：成人潮气量(VT)5-10ml/kg，每分钟通气量(VE）58L。三.气道压力(Paw）由麻醉机上的气道压力表自动测定。正常值：在机械通气时，吸气 时 的 气 道 内 压 峰 值 成 人 为 12-15cmH2O，儿 童 约 为10-12cmH2O.四。无创脉率血氧饱和度（SPO2）,（一）方法 1开启无创脉率血氧饱和度仪开关,电源中断时可用蓄电池。2 一般用手指探头，光源对准指甲，小儿可放在拇指上，也可以用小儿探头,围绕手指、足趾或掌背、足背。24（二)正常值 1.同时显示脉率和 SPO2，吸入空气时 SPO2 正常值成人为 96-97%，新生儿为 9192%.2。指容积脉搏振幅在发热、外周血管阻力低及血压正常时波幅高，在低温及寒冷、外周血管收缩,脉搏差时则波幅低，甚至消失。3。注意事项（1)探头安放位置正确，导线用胶布固定。（2）血管收缩时，若在指根用 1普鲁卡因封闭，是血管扩张,则可测得 SPO2.（3）低温、低血压时不易测到 SPO2.五.呼气末 CO2(PETCO2）（一）。方法（1)气体采样管置于气管导管接头近侧或用鼻导管放在两侧鼻腔.（2）开机并等仪器自动校零后，即可连续监测每次呼出气的 PETCO2及波形变化.（二）.正常值：35-45mmHg（三）.注意事项1。CO2监测应定期使用标准浓度气体校正，使用前通大气，使基线位于零点。2。气体采样管置于气管导管接口处，越接近气管导管越好，小儿可将采样管置于气管导管尖端,采样管内不可有25水汽。3.储水罐内的水应及时清除。4。死腔通气增加、肺梗死、休克和心衰等循环功能变化时 PETCO2明显低于 PaCO2。26心电图监测操作规范心电图监测操作规范一、连接心电监护仪电源.二、打开主开关。三、贴电极片，连接心电导线，屏幕上心电示波出现.四、按“ECG（心电图）”钮菜单栏中“LEAD(连接导线）”选择所需导联。五、通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处。中间（C）：胸骨左缘第四肋间。左上(LA）:胸骨左缘锁骨中线第一肋间。左下(LL）：左锁骨中线剑突水平处。1.常用导联a)肢体导联，P 波显示清晰，对心律失常及心跳骤停的监测较为合适。b)胸前 V5 或改良 CN5 导联（左上肢电极置于V5 处,右上肢电极放在胸骨柄上或右锁骨下方)。对诊断缺血性心脏病，观察 STT 段变化较好。六、心电监护系统检监测心电图时的主要观察指标。（一)即刻观察并定时记录心率和心律.（二）观察是否有P 波，P 波的形态,大致的高度和27宽度。（三）观察 QRS 波的形态是否正常，有无“漏博”.(四）观察 T 波的形态是否正常.(五）注意有无异常波形出现。七、注意事项（一）选择具有特殊抗干扰性能的仪器.(二）检查导联线断线及焊接点虚接等原因造成干扰。（三）若存在规则的心房活动,则应选择 P 波显示良好的导联.（四）QRS 波振幅应0。5mV，以能触发心率计数.(五）心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析 ST 段异常以及详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图.28血压监测诊疗常规血压监测诊疗常规无创血压监测（无创血压监测（NIBPNIBP）1.使用自动血压监测仪。2.接通电源。3.选择宽度合适的袖带，一般以测定部位肢端周径的 40为宜。4.将袖带包裹在患者右上臂距肘窝 36cm 处,松紧合适.5.按“NIBP-START钮即可测压。6.设定自动测定间隔时间为 5-10min，或根据监测要求设定。7.自动测定间隔期间需要加测一次，按“NIBP-START”钮即可。8.注意事项(1）严重低血压时所测值不准确，收缩压小于 60mmHg 时不易测到，此时宜采用创伤性血压监测。（2）注意袖带包裹太松,可致血压值偏低，外来因素如压迫袖带等可致血压偏高或不准确，可疑时必须注意检查。有创血压监测有创血压监测(IBP(IBP）1.压力换能器冲洗防凝端插入软包装生理盐水内。2.生理盐水外部加压至 300mmHg.3.冲洗压力换能器至全部管道内无气泡.4.压力换能器与测压模块连接并校零，压力换能器固定于29第 4 肋间腋中线水平,测压端备用。5.消毒铺巾戴无菌手套后用穿刺套管针穿刺置管进入桡动脉或肱动脉或足背动脉。6.连接测压端至穿刺套管末端。7.回抽血液通畅，并冲洗整个管道系统至无血液。8.监护仪显示动脉压力波形和数值。30中心静脉压监测诊疗常规中心静脉压监测诊疗常规一、方法（颈内静脉中间入路)1。选择颈内静脉穿刺入路。2 头低位 30，3 消毒舖巾，戴无菌手套。4.常取中间径路。5.穿刺针尖指向同侧乳头方向。6。与皮肤成 30进针。7。进针深度 2.53cm,不可超过锁骨。8 回抽血通畅,。9.放入导引钢丝10。经导引钢丝放入导管11。导管末端连接压力换能器(换能器准备同有创血压监测）.12.压力换能器置于右心房水平（相当于第 4 肋间腋中线）,并校零.13。病人体位如有变动，随时调整换能器位置。14。三通与压力换能器相通即可测血压。二.正常值：CVP 正常值:4-12mmHg三。必须在麻醉记录单上注明使用中心静脉导管为单腔、双腔或多腔导管。31吸入全麻药浓度监测诊疗常规吸入全麻药浓度监测诊疗常规一、监测方法（一）接通多功能监护仪电源(二)开机（三)仪器预热(四）自动调零(五)将传感器置于气管导管接头近侧或用鼻导管放在两侧鼻腔（六)多功能监护仪内的红外线分析仪自动连续测定氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚和氧化亚氮等吸入全麻药浓度.二、注意事项(一)挥发性麻醉药浓度监测仪应定期校正。(二)呼吸气体采样器，置于气管导管接口处，越近气管导管越好,小儿可将采样管置于气管导管尖端，采样管内不可有水汽。(三)贮水罐内的水应及时清除。三、临床意义（一）监测吸入气和呼出气中麻醉药浓度，增加麻醉安全性。(二)正确估计病人接受的麻醉剂量。(三）确定麻醉药的消失时间。32动脉血气分析诊疗常规动脉血气分析诊疗常规一、动脉血气检测流程(一）使用 l0ml 注射器自动脉穿刺套管内抽取动脉血 l0ml(二)即刻用血气专用注射器自动脉穿刺套管内抽取动脉血 1ml(三)立即用橡皮或软木塞封闭血气专用注射器以隔绝空气(四)血气专用注射器轻轻转动使抗凝剂和血液混匀(五)马上送检血标本（夏天应使用冰盒，使标本保持在 4以下）（六)l0ml 动脉血自外周静脉注还患者(七）多个标本一次送检者,将全部标本置于 4以下保存二、正常值(一）酸碱度（pH）正常动脉血为 7。35-7.45(平均 7。40）静脉血低于动脉血 0.05(二）二氧化碳分压(PCO2)正常动脉血为 3545mmHg静脉血比动脉血高 67mmHg(三）缓冲碱（BB）正常值为 45-50mmolL(四）标准碳酸氢盐(SB)正常值:37，PC0240mmHg 时为 22-27mmolL（五）实际碳酸氢盐（AB）33正常值为 2227mmolL（六)剩余碱(BE）正常值为土 3mmolL(七）氧分压(PO2)正常值为 80110mmHg（FiO2=21%)Pv02 为 40mmHg(八)动脉血氧饱和度(Sa02）正常值：动脉血大于 95(FiO2=21）静脉血 6488%。(九）动脉血氧含量(CaO2）正常值为动脉 150230ml/L静脉 ll0-180mlL(十）二氧化碳总量(TC02)正常值为 24-32 mmol/L34体温监测诊疗常规体温监测诊疗常规一、方法（一）接通多功能监护仪电源（二)打开电源开关（三)将所采用的体温探头一侧连接至多功能监护仪（四)将体温探头放置在正确位置(五)多功能监护仪显示患者体温（六)体温探头放置位置:1 鼻咽部温度测定：探头置于鼻咽部，深度为病人口角至耳垂距离.2 食管温度测定：探头经鼻孔置入约 2530 厘米。3 直肠温度测定：探头置于直肠距肛门 3-5 厘米.4 皮肤温度测定：探头置于体表皮肤，各部位的温度差异较大。5 耳鼓膜温度测定：其探头放在外耳道.二、正常值：36。5-37.5三、临床意义：人体仅可耐受 23的体温增减，超出此限度即可造成危害.体温增高可致需氧量增加、呼吸性酸中毒、呼吸和心脏功能负担增加；出汗过多而致体液丢失、血糖下降.体温降低可致寒战，使机体代谢剧增，交感神经兴奋引起血糖上升,药物代谢减慢，心率失常,中枢受抑制，导致昏迷,细胞正常功能受损和肾脏泌尿减少.除颤仪使用规程除颤仪使用规程35一、麻醉科必须配备至少一台除颤仪。二、为便于紧急情况下使用，除颤仪放置麻醉准备间或PACU固定位置，非除颤所需，不得随意搬动.三、由专人负责每日检查除颤仪。四、建立除颤仪保养手册，在每次使用和检查后予以登记。五、除颤仪的检查要求：（一）检查除颤仪表面，清除血迹等各类污迹。（二）检查电源连接有无故障，蓄电池是否充足。（三)检查除颤仪手柄是否完好，确保其在备用状态。（四）检查各种导线有无断裂和接触不良。(五)检查打印机情况，确保其在良好的工作状态。六、由设备管理员负责每月对除颤仪进行冲放电一次。先对除颤仪进行放电工作，后再将除颤仪蓄电池充满。七、使用或检查除颤仪过程中，如有异常情况及时咨询设备管理员。八、非同步直流电复律（除颤）方法：用于心室除颤和心室扑动。九、胸外心脏电除颤：（一)两电极板涂电糊或用湿生理盐水纱布包裹，分别放于心尖部和胸骨右缘 2-3 肋骨,两电极相距 10 厘米,避免两极间因盐水或导电糊而短路。（二)打开除颤仪电源开关，选择“非同步”按钮。（三）按充电钮，充电能量至 200J 或 360J。36（四）按放电钮。（五）放电后立即观察患者心电图,观察除颤是否成功，并决定是否需要再次电除颤。十、胸外心脏除颤：此方法用于开胸手术中的心室扑动和心室颤动，消毒心电极用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏除颤相同，初始所用能量一般为 20J。37术中输血诊疗常规术中输血诊疗常规输血是现代外科手术以及创伤急救中的一项重要医疗措施。输血可以补充血容量、改善循环功能、增加血液携氧能力、提高血浆蛋白、增强免疫力和凝血功能。输血虽是一种有效的治疗方法，但也有一定的不良反应和并发症,少数可引起死亡，应予以重视。一、严格掌握围麻期输血适应证，大力开展成分输血：(一）、出血失血量小于全身血容量 20%时,可仅输电解质溶液、代血浆和白蛋白溶液。失血量超过血容量 30时，必须同时输血，保持血细胞比容(Hct)不低于 0.30.失血量达 50时，应加用浓缩白蛋白.失血量超过血容量 80%时，除补充以上成分外，还需加输凝血因子,如新鲜冰冻血浆(PFD)和浓缩血小板,以改善凝血机制。（二)、纠正贫血或低蛋白血症：术前选择性手术要求 Hb 提高到 90g/L，低蛋白血症应输血浆或白蛋白液.（三）、凝血异常：根据凝血功能检查结果，选择性输注不同血液成分。二、输血流程：(一）、根据病情、出血量、Hb、CVP、Hct 等指标决定输血量，要求 Hb 大于 90g/L，Hct 大于 0.3，嘱护理部38领取适量的血液成分。（二）、检查血液储存时间、血袋有无破损。（三）、与护理部人员共同核对配血单、血袋标签、病人血型单、住院病史索引单,以确保病人姓名、住院号、床号、血型与供血者的编码、血型（ABO、Rh）、交叉配合试验无误。（四）、与护理部人员共同在配血单后面签署核对人员的姓名和核对时间。（五)、输血前最好将血袋置于 37C 温水浴，使血液温度接近体温后再输入。(六)、采用输血专用滤器，管道用生理盐水冲洗并填满、无气泡，禁用葡萄糖液和含钙溶液（七）、输血期间应观察有无不良反应，应监测血压、脉搏和呼吸，有明显不良反应,特别有溶血反应迹象时，应立即终止输入，调查原因，及时处理。（八）、输血完毕后的血袋需保留于专门容器内，由输血科回收后专门处理。三、及时发现和处理输血的并发症（一）、过敏反应：临床表现轻重程度不一,从皮疹、红斑、荨麻疹到突然致死性过敏性休克，或喉水肿、支气管痉挛、喉痉挛而致通气障碍。治疗详见过敏反应处理诊疗常规。39（二)、发热反应：因输血用具及采血过程混入致热源或反复输血而引起.一旦发生，首先减慢输血速度,严重者立即停止输血，并立即给氧、保温、镇静，使用激素治疗.(三)、溶血反应：多见于血型不合。典型者输入 25ml 异型血,即会突发头痛、头胀、心前区窘迫、腰痛、腹痛、恶心、呕吐、循环衰竭、创面渗血，继发出现黄疽、血红蛋白尿及少尿型肾衰。处理原则:立即停止输血,保护肾功能，输液利尿，予大剂量激素,必要时进行人工肾血液透析乃至透析换血疗法。（四）、感染性败血症:系血液污染细菌所致，轻者发热,重者可致休克。一旦发生，应进行抗休克、抗感染,同时利尿、纠正酸中毒。（五）、出血倾向：多出现在大量输血，治疗应根据凝血功能检查结果，输注不同成分凝血因子。（六）、循环超负荷：临床表现为心力衰竭和急性肺水肿，CVP 过高，血压下降。治疗应立即停止输血和输液,给吸氧、强心，利尿和扩血管。(七)、其他并发症：输血后传染病,如肝炎、疟疾、梅毒、艾滋病等.输血处理不当，可致空气栓塞、微血管栓塞等。40气管插管拔除指征气管插管拔除指征一常规清醒拔管指征（一）临床主观判断1 意识清醒，能听从指令2 咳嗽、吞咽反射恢复3 临床评估肌力恢复（能持续抬头 5s、握力恢复、咬力恢复、可以伸舌、将腿抬离手术床等）（二)客观标准1 肺活量l0ml/kg2 潮气量6ml/kg3 呼吸频率0。96 Fi0240，5 分钟后 Sp0290%（血气分析显示 Pa0260mmHg，PaC0250mmHg)二深麻醉下拔管指征(一)患者不存在饱胃或其它可能造成反流误吸的情况（例：上呼吸道手术术后）(二)患者不存在困难气道(三）非脑干手术、后颅手术或其它可能影响患者呼吸的神经外科手术（四)其它同常规清醒拔管指征的客观标准41紧急气管内插管会诊操作规程紧急气管内插管会诊操作规程一接到电话立即询问需要行紧急插管病人的基本情况，包括患者所在的病房、床号、年龄、神志、呼吸、诊断等。二以最快速度到达抢救地点（卫生部规定 10 分钟内）,迅速行气道评估，评估为困难气道者，应立即呼叫上级医师协助,同时开展下面的工作。三急诊室或病房紧急气管内插管被视为急会诊，在病情允许的情况下，复习病史后与家属谈话并签署紧急气管内插管知情同意书。四在遇需紧急处理的患者，而“病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，或其家属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，由该病房或急诊主管医生负责备案工作，麻醉科仅做插管操作记录。五实施插管前，麻醉科员工必须与患者家属、主管医生或主管护士进行核对，确认患者的身份信息；如无家属在场，也必须在主管医生或主管护士的现场直接指认下进行抢救操作.六插管前谈话内容应包括以下内容：(一）插管失败，危及生命（二)插管时呼吸心跳骤停（三)可能加重患者本身疾病或加速死亡(四）返流、误吸、窒息，危及生命（五)插管过程中可能致牙齿、口唇等损伤42（六）其它难以预料的意外七备好吸引装置和简易呼吸皮囊实施气管插管操作,插管时如遇困难应立即呼叫上级医师协助，必要时给予辅助通气。八插管后即进行双肺听诊，固定气管插管并进行气管内吸引，观察吸引物的颜色、性状，及吸引管可置入的深度。九插管后及时填写麻醉科紧急气管内插管记录。十如到达抢救现场时，患者呼吸、心跳已停止，应即刻行气管内插管、双肺听诊及气管内吸引，然后再补气管内插管谈话记录,填写麻醉科紧急气管内插管记录。十一开具相关抢救费用清单。43镇静评分诊疗常规镇静评分诊疗常规RamesayRamesay 镇静评分镇静评分1 级:烦躁不安;2 级:安静合作;3 级:嗜睡，对指令反应敏捷,但发音含糊；4 级睡眠状态可以唤醒；5