临床医学概要重点1.pdf

*1、体温的程度分类，分度：低：37.338中：38.139高：39.141 超高：41*热型：稽留热特点：T3940，24h 波动39，24h 波动2正常 见于：各种败血症、风湿热、重症肺结核、肝脓肿间歇热特点：T 骤升骤降，间歇期可1 天，间歇期 T 正常见于：疟疾、急性肾盂肾炎、慢性胆道感染波状热特点：T 渐升39，数天渐至正常，数天渐升。不规则热：特点：体温曲线无一定规律见于：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎*2,*头痛的原因常与下面疾病有关.1,颅脑疾病(脑血管病,颅脑外伤,2,颅外疾病3,全身疾病.*3,咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩寒冷季节加重等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性左心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等*4,痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、浆液血性、血性黄绿色或者翠绿色(绿脓杆菌)铁锈色痰（肺炎球菌）、粉红色乳状痰,脓血痰（金葡菌）灰绿色/红砖色痰（克雷伯杆菌）5,呕血与咯血的特点*病因呕血(消化道)咯血(呼吸道)消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性肺结核、支气管扩张症、肺炎、胃炎、胆道出血等肺脓肿、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷、咳嗽等咯出鲜红痰、泡沫*碱性除非咽下，否则没有出血前症状出血方式血色血中混有物*反应黑便上腹不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑、暗红、有时鲜红食物残渣、胃液酸性有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性无痰常有血痰数日*5.上消化道出血，停留时间长，多为柏油便。下消化道出血，停留时间短，多为鲜红色。血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病。阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。柏油样便：上消化道或小肠出血在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，并由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称为柏油样便*6 阑尾炎早期疼痛在脐周,常有恶心,呕吐为内脏性疼痛,牵涉到麦氏点,伴有压痛,肌紧张及反跳痛.腹痛:弥漫性或部位不定的疼痛见于记性弥漫性腹膜炎(原发性或继发性)持续性,广泛性剧烈腹痛伴腹壁紧张或者板样强直,急性弥漫性腹膜炎.*7.尿路刺激征又称膀胱刺激征：包括尿频、尿急、尿痛尿频：正常人白天平均排尿3-5 次，夜间排尿不超过1 次，每次尿量200-400ml。如果排尿次数超过正常，就称为尿频。-内科*8.支气管哮喘,-气道高反应性的增加病因可能受到遗传因素,环境因素 双重影响.诊断标准:1,反复发作哮喘,气急,胸闷或咳嗽.2,发作时在双飞可闻及散在或浸润性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解.分期;1 急性发作期.2,慢性发作期.3,缓解期:经过治疗或者未经治疗症状,体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持 4 周以上*9,肺炎分:大叶性肺炎,小叶性肺炎等.1)肺炎链球菌肺炎;临床表现：急性发病、寒战、高热、呼吸急促,患侧胸痛,咳嗽消散期有湿罗音,X 线胸片可见成肺叶或肺段分布的大片状密度增加阴影,边缘不清.2),葡萄球菌肺炎;临床表现:周围白细胞 15*109/L.X 线胸片;有大片状密度增加边缘不清阴影,伴少量液平,病灶融合可出现肺气肿,脓胸及脓气胸,一般无合并症者 23 周,有合并症者可延长 68 周.3)非典型肺炎:由支原体属,肺炎衣原体,鹦鹉热衣原体,军团菌属和伯纳特科克斯体引起的肺炎总成,临床表现:起病缓慢,中度发热,肺部体征多不明显,周围白细胞正常或轻度增高,可做凝集实验,治疗:大环内酯类级四环素类抗生素是治疗本病的有效药物.4)病毒性肺炎:由各种病毒侵犯非实质而引起的肺部炎症,常由上呼吸道的病毒感染向下蔓延而发病,临床表现:多出现呕吐,腹胀,腹泻等消化道症状,合胞病毒肺炎绝大部分是 2 岁幼儿,肺结核分型:1,原发性肺结核,2,血行播散型,3,继发型肺结核.4,结核型胸膜炎.5,其他肺外结核.防治:抗结核药的试用原则为早期,联用,适量.规律和全程的 6 个月短程疗法.*10.心力衰竭:是一种临床综合症,是犹豫心计损害或是由于持续性的心脏负荷过重使心肌收缩下降,脏成心排血量不能满足机体代谢的需要,气管,组织血液灌注不足,同事出现肺循环和体循环淤血,慢性心力衰竭:诊断要点:1）左心衰竭肺淤血的临床表现：主要为呼吸困难-劳力性或阵发性呼吸困难等。两肺下部有湿啰音。（2）心排出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：主要为无力、尿少、心率增快等。（3）右心衰竭体循环淤血的临床表现：主要为颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿。（4）有舒张期奔马律，并有原发心脏病体征。急性心力衰竭临床表现:1,晕厥.2,休克.3,急性肺水肿.4,心脏骤停.*11.高血压病治疗常用利尿剂,B 受体阻滞剂,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)*12,冠心病:急性冠脉事件的促发原因:1.斑块破裂,2.血栓形成.3.血管痉挛和收缩.临床表现:1,猝死型冠心病,2.急性心肌梗死,3.心绞痛,4.缺血性心肌梗死,5.无症状性心肌缺血.心绞痛为发作性心前区压榨性疼痛感觉,持续时间为 35 分钟一般在休息后或在舌下含硝酸甘油可缓解,胸痛发作常由体力劳动或情绪激动所诱发.急性心肌梗死患者多表现剧烈胸痛,胸痛时间长,常超过 15 分钟,没有明显的原因,用药无效.诊断:P273,急性心肌梗死的诊断主要根据胸痛,心电图改变和心肌坏死所致血清生化标致物检测三方面.ST 段上抬对诊断心肌梗死特别有效,急性心肌梗死的标志是形成异常 Q 波.血清肌酸磷酸激酶(CK)和其同工酶(CK-MB)已经常规应用.*13 病毒性肝炎;是引起肝硬化的最常见原因,肝硬化失代偿期:症状显著,主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现.门静脉高压症:1)侧支循环的建立和开放,2)腹水,3)脾大.并发症:1)上消化道出血,2).肝性脑病3)肝肾综合症,4)感染,主要腹水感染*14.急性胰腺炎.血和尿淀粉酶增高.胆道疾病是引起急性胰腺炎的最主要的原因.原因:暴饮暴食,大量饮酒,腹部手术,使用药物导致,*15 糖尿病分型:I 型糖尿病,II 糖尿病,妊娠期糖尿病,继发性糖尿病,血糖测定:有糖尿病症状:空腹血糖7.0mmol/L(140/dl)一日中任何时间空腹血糖大于等于 11.1mmoL/L(200mg/dl)胰岛素的应用:1)短效胰岛素:诺和锐,诺和灵 R 等2)中效胰岛素:诺和灵 N,优泌林 N,等3)长效胰岛素:鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)*16 妊娠高血压综合症的基本病理改变是全身小动脉痉挛.-*妇产科-1.临床上将早期流产分为如下几类:1先兆流产 2难免流产 3不全流产 4完全流产2.异位妊娠:受精卵着床于子宫腔外.输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多,约占60%.3.前置胎盘:胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘（placentaprevia）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。4.妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥.5.绒毛膜癌主要经血行播散至全身.6.子宫内膜异位症:在正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕。在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。7.功能失调性子宫出血;是指由于卵巢功能失调而引起的子宫出血，简称“功血”。常表现为月经周期失去正常规律，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道流血等。机体内外任何因素影响了丘脑下垂体卵巢轴任何部位的调节功能，均可导致月经失调。8.闭经:正常月经的建立和维持有赖于下丘脑-垂体-卵巢的神经内分泌调节,以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应,其中任何一个环节障碍会出现月经失调,甚至闭经.-*儿科-1.新生儿期:自胎儿娩出脐带结扎时开始至 28 天之前。由于此期在生长发育和疾病方面具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此列为婴儿期中的一个特殊时期，在此期间，小儿脱离母体转而独立生存，所处的内外环境发生根本的变化，但其适应能力尚不完善，此外，分娩过程中的损伤、感染延续存在，先天性畸形也常在此期表现。2.母乳喂养的优点:1降低婴儿死亡率,2降低婴儿患病率 3减少营养不良的危险性 4经济,方便,省时省力,温度适宜.5增进母婴感情.3.辅食添加:由少到多,由细到粗,由稀到稠,由简单到多样.4.产后感染性肺炎临床表现:起病可先有（或无）上呼吸道感染症状。患儿常出现呼吸急促、鼻扇、发绀、吐沫、吸气性三凹征、发热或低体温等。肺部体征早期常不典型，严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿啰音。金黄色葡萄球菌肺炎易合并脓胸、脓气胸，X 线检查可见肺大疱。呼吸道合胞病毒肺炎可表现喘息，肺部可闻哮鸣音。应依据鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离、荧光抗体和血清抗体（IgM、lgG）检查进行诊断。5.新生儿黄疸:1 生理性黄疸:足月儿生理性黄疸在出生后 23 天出现，45 天达到高峰，57 天消退，最迟不超过两周;早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若生后24 小时即出现黄疸，23 周仍不退，甚至继续加深加重，或消退后复现，或生后 2 周后才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。6.营养不良:体重不增是本病最早出现的症状.最先累及腹部.治疗原则把消除病因放在第一位.7.维生素D缺乏症:典型表现为生长期的骨骼病变.1早期 多见6个月以内的婴儿,以非特异性神经精神症状为主,如夜惊,多汗,烦躁等.2活动期 以生长速度最快的骨骼病变为主:6 个月,以长骨的干骺端体征如肋骨串珠多见.8.小儿腹泻:重型:除有较严重的胃肠道症状外,还伴有较为明显的脱水,电解质紊乱及全身中毒症状,临床上根据体液丢失的程度把脱水分为轻,中,重二度,在体液疗法过程中注意纠正低血钾.9.补钾条件:1,血钾0.3%,2)不能静推,3)见尿补钾.在液体疗法过程中,要注意纠正低血钾.脱水性质评估标准,正常(130_150mmol/L),血清钠,等渗(130_150),低渗(150)10.1,急性体液渗出期(休克期):体液的渗出于伤后 23 小时最为急剧,8 小时达高峰,随后逐渐减缓,至48小时渐趋恢复,渗出于组织间的水肿液开始回收,2,感染期,伤后 23 周.组织广泛溶解阶段,又是全身性感染的另一个峰期.3,修复期.4,康复期.11.九分法九分法(成人成人)头颈 9%（1 个 9%），双上肢 18%（2 个 9%），躯干（含会阴 1%）27%（3 个 9%），双下肢（含臀部）为 46%（5 个 9%+1%），共为 11X9%+1%=100%。九九分法分法(小儿小儿)小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%-(12-年龄)。12.烧伤深度的识别;命名命名伤害深度伤害深度外观外观肌肌理理体感体感一度表皮层发 红（红干斑）躁疼痛浅 二度(superficia发红，同时l到达真皮层的表面带 有 清 水潮partia（乳头层）泡。如压迫湿疼痛l会发白。thickness)深 二度又红又白，(deeppartia到达真皮层的深层带 有 出 血l（网状层）的 水 泡。潮Less湿疼痛thickblanching.ness)三度(皮肤干 无痛感（但周围区全 层热力伤害穿透整个硬，发白或/域通常会有二度full真皮层棕色坚 或其他轻度烧伤thick韧 带来剧烈疼痛）ness)热力伤害穿透真个黑色，焦炭四度表皮、真皮层，到达皮下组织，甚至是肌状，带有焦干 无痛感（但周围皮肉组织和骨头痂躁 肤会疼痛）13.烧伤严重性的分度,我国常用下列分度法:严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%)轻100中11305020特重（成人）治疗 1 现场急救;1,迅速脱离热源.2,保护受伤部位.3,维护呼吸道通畅 4,其他救治措施.应加快输液,只可少量口服盐水.2.入院后的初步处理,1,水泡大者,可用消毒空针抽去水泡液.深度烧伤的水泡皮应予清除,2.中,重度烧伤应按记录体征,建立输液通道,输入速度先快后慢.留置管道.清创,估计烧伤面积,减压,广泛大面积一般暴露疗法.3,创面污染重或有深度烧伤者,均应注射破伤风抗毒素.并用抗生素.创伤创伤头皮损伤（治疗）较小血肿 12 周可自行吸收，巨大血肿 46 周才吸收。一般不采用穿刺抽吸;头皮裂伤压迫止血，清创缝合，时限允许至伤后 24 小时;头皮撕脱伤治疗休克，清创，行中厚皮片植皮术。颅骨骨折颅骨骨折按骨折形态分为线形与凹陷性骨折临床表现颅前窝骨折“熊猫眼”征（累及眶顶和筛骨）；脑脊液鼻漏（脑膜，骨膜均破裂）颅中窝骨折鼻出血或合并脑脊液鼻漏（累及蝶骨）；脑脊液耳漏（累及颞骨岩部，脑膜，骨膜及鼓膜均破裂时）*有脑脊液漏属于开放性脑损伤。治疗颅底骨折合并脑脊液漏时，不可堵塞或冲洗。脑损伤脑损伤1，原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡，脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。（1）脑震荡受伤当时立即出现短暂的意识障碍，一般不超过半小时；清醒后可出现逆行性遗忘。（2）脑挫裂伤继发性改变：脑水肿（伤后 3 到 7 天内发展到高峰）和血肿。2，颅内血肿(1)硬脑膜外血肿意识障碍的类型可有三种：a)短时昏迷意识清楚（中间清醒期）昏迷（典型）b)昏迷未清醒但有意识好转持续性加重c)无昏迷昏迷诊断a,意识意识模糊：呼之能睁眼（对语言有反应）；浅昏迷：对痛觉有反应，痛刺激时，有回避动作；昏迷：痛觉反应已甚迟钝b,生命体征小脑幕切迹疝，枕骨大孔疝引起生命体征紊乱。胸部损伤胸部损伤1,闭合性单处肋骨骨折.2,闭合性多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动3,闭合性气胸小量气胸，肺萎缩在 30以下者，无明显症状；大量气胸，出现胸闷，胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。治疗：开放性气胸的急救处理未用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口。张力性气胸急救处理可用以粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线初次入胸膜腔排气。4,血胸临床表现：小量血胸（成人 500 以下）可无明显症状,肋膈角消失。重量血胸(0.5-1L)及大量血胸(1L 以上)尤其急性失血,可出现脉搏快弱,血压下降,气促等低血容量性休克症状.5,单纯腹部损伤的症状和体征矫情,表现受伤部位疼痛,局限性腹壁肿胀和压痛,胆汁性腹膜炎出现明显的腹痛和抚摸刺激症,腹腔脏器受伤出现细菌性腹膜炎.严重出现感染休克.诊断性腹腔穿刺术是最简便的方法，诊断准确率较高，阳性率可达90左右。6,肾脏损伤分为开放性和闭合性损伤.严重的肾裂伤,肾蒂裂伤,出现休克危及生命有大量血尿.肾挫伤会有少量血尿.骨折分类骨折分类根据骨折的程度和形态分为（1）不完全骨折青枝骨折（2）完全骨折根据骨折端稳定程度分为：（1）稳定性骨折（2）不稳定性骨折，如斜形骨折临床表现：1，全身表现休克：出血量大者可达2000 毫升以上。2，局部表现骨折的特有体征 a 畸形 b 异常活动 c 骨擦音治疗包扎伤口：伤口加压包扎止血;四肢大血管出血，可采用止血带止血。战伤战伤火线急救 1，通气（1）指抠口咽法（2）击背法（3）垂俯压腹法（4）托颌牵舌法2，止血(1)指压法（2）压迫包扎法（3）填塞法（4）止血带法 应每隔 1 小时放松 12 分钟；止血带位置应接近伤口。3，包扎4，固定固定制动火器伤火器伤治疗清创，一般应在伤后 8 到 12 小时内施行，无明显感染征象，伤后24 到 72 小时仍可清创；伤口已经感染，则只宜引流。