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预防医学（26 分）绪论1.预防医学研究人群的健康与环境的关系的一门学科；2.预防医学研究的重点是群体，而不是个体；3.个体预防变为群体预防是第一次卫生革命的标志。4.预防医学的工作模式：人群-健康-环境模式。5.三级预防策略：一级预防：病因预防（避免致病因素）。是一种根本性预防。主要预防职业病、地方病、传染病；二级预防：“三早”早发现、早诊断、早治疗。主要预防肿瘤；三级预防：积极治疗并发症，防止伤残，促进康复。主要预防心脑血管疾病。流行病学原理和方法（5 分）一、基本原则：群体原则、现场原则、对比原则、代表性原则。二、研究方法：描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学、理论流行病学。三、疾病的分布和影响因素1.疾病的分布是指疾病在地区、时间、人群的存在方式及其发生、发展规律。2.疾病分布的测量指标：发病率：新发生（老病人不算）的病例；患病率：目前所有（新病人+老病人）的得病人数。一般用于统计慢性病；罹患率：局部范围、短时间、传染病的发病率；死亡率：一年内死亡的总人数；病死率：得病而死的人数。3.疾病的流行强度：散发：发病率与历年水平相似；流行：发病率超过散发水平 310 倍（至少 3 倍）；大流行：疾病迅速发展，短时间跨省、跨国；暴发：短时间、小范围、突发、大量病例。四、流行病研究方法：包括：现况研究（不分组）、病例对照研究（患病组、未患病组）、队列研究（有暴露组、未暴露组）、临床试验（给药试验）1.现况研究（横断面研究）：用于不明原因得病后的研究。包括：普查：查的是患病率；抽样调查：随机抽样调查（最基本）、系统抽样调查（先编号再抽样）、分层抽样（先分类再抽样）。2.病例对照研究：分组：患病组、未患病组；由果到因研究，研究得病与何种因素有关。病例对照研究最有价值的指标：OR 比值比；OR 是估计暴露与疾病之间的关联强度的指标。OR=暴露比/未暴露比=病例组中（暴露人数/非暴露人数的比值）/对照组中（暴露人数/非暴露人数的比值）。举例 1：现在要研究吸烟与肺癌的关系，找了90 个病人，其中抽烟的有 60 人，又找了 90 个未患病的，其中抽烟的有 40 人，请问它的 OR 比值。暴露人数非暴露人数病例组6030对照组4050OR=（60/30）/（40/50）=2.5举例 2：现在要研究进食超量钠盐与高血压的关系，找了100 个高血压病人，其中进食钠盐超量的有 40 人，又找了 100 个未患高血压的，其中进食钠盐超量的有20 人，请问它的 OR 比值。暴露人数非暴露人数病例组4060对照组2080OR=（40/60）/（20/80）=2.63.队列研究：分组：暴露组、未暴露组；由因到果研究；相对危险度（RR比值）：RR 是衡量疾病与暴露因素强度的最佳指标；RR=发病率之比=暴露组的发病率/未暴露组发病率。归因危险度（PAR差值）：又称特异危险度。PAR 是衡量疾病的原因与暴露因素的关系。PAR=发病率之差=暴露组发病率-未暴露组发病率。评价暴露因素强度的最好指标：RR；评价暴露因素危险度的最好指标：PAR。例 1：100 个抽烟的、100 个不抽烟的，跟踪 15 年后，抽烟组中 80 人患肺癌，未抽烟组中 10 人患肺癌。相对危险度 RR=（80/100）/（10/100）=80%/10%=8归因危险度 PAR=（80/100）-（10/100）=80%-10%=70%=0.7例 2：100 个长期进食钠盐的、100 个不长期进食钠盐的，跟踪 15 年后，长期进食钠盐组中 30 人患高血压，未长期进食钠盐组中5 人患高血压。相对危险度 RR=（30/100）/（5/100）=30%/5%=6归因危险度 AR=（30/100）-（5/100）=30%-5%=25%=0.254.临床试验：单盲：患者不知道；双盲：医生、患者都不知道；三盲：医生、患者、试验者全不知。五、偏倚控制及病因推断偏倚的分类：选择偏倚、信息偏倚（回忆偏倚）、混杂偏倚。六、筛检试验和诊断试验1.筛检试验和诊断试验是目前公认的诊断疾病最可靠的方法。2.筛检试验的指标：灵敏度（真阳性）：实际有病，被筛选为有病的比例；（两个都有病）特异度（真阴性）：实际没病，被筛选为没病的比例；（两个都没病）约登指数：灵敏度和特异度之和减 1（灵敏度+特异度-1）例题：1000 个乳腺癌患者、1000 个没有乳腺癌的人，现在做乳腺癌筛查试验，1000个乳腺癌患者中筛查发现900 个阳性结果；1000 个没病的人中发现 100 个阳性结果。求约登指数？灵敏度=900/1000=90%、特异度=（1000-100）/1000=90%、约登指数=0.9+0.9-1=0.8。七、用于测定试验可靠性的指标：符合率（粗一致性）。符合率=（灵敏度的人数+特异度的人数）/总人数。八、循证医学1.循证医学指任何临床的诊疗决策必须建立在 当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。2.目前寻找研究证据最常用、最有效的方法：Meta 分析（荟萃分析）。临床预防服务（35 分）一、临床预防服务概述1.临床预防服务是以一、二级预防为主。2.临床预防的内容包括：健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防。（注意不包括疾病监测、慢性病管理）。3.临床预防的对象：个体的健康者、无症状患者。4.临床预防的方法：阿司匹林预防心脑血管疾病、儿童计划免疫等等。二、健康相关行为干预1.影响健康行为的因素：倾向因素：是一种价值观念；促成因素：干预发展，提供条件；强化因素：行为实施以后的加强或减弱因素。2.评价健康因素最主要的目的是改变不良生活方式。三、吸烟的控制1.烟草中的成瘾物质：尼古丁。释放儿茶酚胺，也可导致心脑血管疾病；2.烟草中的致癌物质：焦油（多环芳烃）；3.烟草的污染源：pm2.5。4.戒烟方法：“5A 原则”：评估、劝告、达成共识、帮助、安排随访。（注意：没有批评）5.戒烟时一定要先让吸烟者认识吸烟与相关疾病的易感性；然后告知吸烟的严重性。四、合理营养1.营养素营养素需要量：每日必须满足机体的需要量；平均需要量：对某种营养素需要量的平均值；推荐摄入量：能够满足 9798%人群的需要量；适宜摄入量：最为健康的需要量；可耐受最高摄入量：每日摄取营养素的最高限量。2.蛋白质分类：*完全蛋白质：作用是保命、促发育；量足、比例适合；*半完全蛋白质：作用是只能保命、不能促发育；*不完全蛋白质：作用是只补蛋白质。食物蛋白质的生物价值最高：鸡蛋、鱼；食物蛋白质的生物价值最低：面粉、蚕豆、玉米。3.矿物质：铁最好的来源：动物肝脏、全血、鱼肉；锌最好的来源：海产品，有益于性功能和智力；钙最好的来源：牛奶；蛋白质最好的来源：豆类。4.维生素：（2 分）来源：ADEK 脂溶性、鱼肝蛋奶很丰富、维素B1 在粮谷、维素 B2 绿叶蔬：*维生素 A、D、E、K 为脂溶性维生素；*鱼、肝、蛋、奶里面含有丰富的维生素 A、D、E、K；*维生素 B1 主要在粮食、谷物里；*维生素 B2 主要在绿叶蔬菜里。缺乏维生素所致的疾病：熬夜学习不娇气、炖点排骨二克盐：*缺乏维生素 A：夜盲症；（A 夜）*缺乏维生素 C：坏血病；（血 C）*缺乏维生素 B1：脚气病；（B 脚气）*缺乏维生素 D：骨质疏松；（D 点排骨）*缺乏维生素 B2：口角炎、唇炎、角膜炎。（2 口炎）5.营养失衡体质指数：BMI=体重/身高26.合理营养膳食指导合理膳食指导的目的：为了了解膳食组成及营养素摄取情况。合理膳食指导的基本原则：*合理配餐、*满足营养素的供给及比例、*合理烹调、*食物感官性状好、多样化、*合理膳食制度。中国居民膳食宝塔提供了比较理想的膳食模式：*底层：谷类食物。每人每天应该吃 300500g；*第二层：蔬菜和水果。每天应吃 300500g 和 200g400g；*第三层：鱼、禽、肉、蛋等动物性食物。每天应该吃 125225g（鱼虾类 50100g,畜、禽肉 5075g，蛋类 2550g。脂肪不超过 25g）；*第四层：奶类和豆类食物。每天应吃相当于鲜奶 300g 的奶类及奶制品和相当于干豆 3050g 的大豆及制品；*第五层（塔顶）：烹调油和食盐。每天烹调油不超过 25g 或 30g，食盐不超过 6g。特殊人群的膳食营养：*孕妇：早期要补叶酸、中期补铁、晚期补钙。*老年人：老年人对蛋白的代谢强、利用弱；所以老年人的膳食应该是高蛋白、低脂肪、低热量、粗粮淡饭、少量多餐。7.身体活动促进：最大心率=220-年龄。社区公共卫生一、慢性非传染性疾病的预防与管理1.慢性非传染性疾病的预防与管理包括：医疗行为管理、角色管理、情绪管理。2.防治原则：全人群和高危人群并重。二、环境卫生1.公害病：由环境严重污染引起的地区性疾病；常见的公害病有：水俣病（汞中毒导致脑中毒）、痛痛病（镉中毒导致骨折）。2.环境污染：环境污染以化学性污染最常见。包括：一次污染物：污染物直接进入环境，理化性质未改变；二次污染物：污染物进入环境以后，理化性质发生改变，发生化学反应。（如：SO2、光化学烟雾）3.光化学烟雾：大气中的碳氢化合物、氮氧化合物、烃类，在紫外线的作用下发生化学反应，产生紫蓝色烟雾；光化学烟雾形成的气体由于水溶性小、刺激性强，很容易进入呼吸道，就会出现流泪、咳嗽、胸痛，严重者出现中毒性肺水肿。4.水体污染：磷、氮的污染，产生蓝藻，容易导致肝癌。5.气体污染：窒息性气体：氢化物气体。氰化物气体能强烈抑制细胞色素氧化酶；刺激性气体：氯气。6.生物地球化学性疾病：由于地质环境、地球表面的化学元素分布不均匀引起的疾病。（注意：与污染无关）如克汀病（碘缺乏）。7.环境污染物的危险度评价：危害鉴定；（注意：危害鉴定与危险度检测不是一回事）暴露评价；剂量反应关系的判定；危险度特征分析；危险度管理。三、食物中毒1.我国最常见的食物中毒是细菌性食物中毒；2.常见细菌性食物中毒：肉类：沙门杆菌；海产品：副溶血弧菌；剩奶、剩饭：葡萄球菌肠毒素；发酵食品：肉毒毒素；亚硝酸盐中毒：皮肤青紫，用美兰解毒；河豚中毒：神经毒素，河豚的卵巢对肝脏的毒性最强。四、职业中毒1.铅中毒：一般见于蓄电池厂工人；腹绞痛、齿龈有蓝色铅线、神经系统表现：垂腕、肌萎缩、血液系统表现：贫血。（注意：铅中毒引起的血液系统表现不是再障、白血病）2.汞中毒：一般见于体温计厂工人；表现：易兴奋、肌肉震颤。3.苯中毒：多见于油漆、装修。急性：早期影响神经系统；慢性：中晚期影响血液系统：白细胞急剧下降、再障、白血病。4.矽肺：吸入二氧化硅导致。X 线可见高密度圆形、类圆形阴影。5.有机磷中毒：通过皮肤吸收中毒。五、职业人群健康监护1.“医学监护”是由医生负责的；2.医学监护包括：就业前健康检查、定期检查检查、离岗转岗健康检查、职业病健康筛检。注意：医学监护不包括职业病有害因素检测。六、突发公共卫生事件1.突发公共卫生事件包括：自然灾害、恐怖袭击、食物中毒、森林着火。注意：重大交通事故不属于突发公共卫生事件。2.特点：突发性、普遍性、非常规性。卫生服务体系与卫生管理一、卫生系统的功能和目标1.卫生系统的功能：提供服务、满足需要与需求；2.卫生服务的需要：由人的自身健康状况决定的；3.卫生服务的需求：由购买愿望、支付能力决定的；4.卫生服务的需求包括：由需要转换而来的需求、没有需要的需求（由不良就医行为导致）。二、医疗保险1.国家医疗保险：英国、加拿大；2.社会医疗保险：德国；3.商业医疗保险：美国；4.我国：城镇职工基本医疗保险（用人单位和职工缴费）、城镇居民基本医疗保险（基本工资的 2%）、新型农村合作医疗（大病统筹、以县为单位）5.起付线：又称扣除保险。6.共同付费：又称按比例分担。7.封顶线：也叫最高支付限额。三、全球卫生保健策略1.人人享有初级卫生保健服务；2.初级卫生保健服务的内容：健康促进、疾病预防、合理诊疗、康复防残。注意：初级卫生保健服务不包括必须治愈、专科治疗。医学统计学（2 分）一、总体、样本（总体中最有代表性的那部分）；总体：总体平均数、总体概率、总体标准差；（希腊文=总体）样本：样本平均数、样本概率 p、样本标准差 s。（英文=样本）二、概率：1.随机事件发生可能性的大小；2.范围：01；3.p0.05 为小概率事件；三、统计工作的基本步骤：1.设计：设计是统计工作中最关键、能直接决定成败的工作；2.搜集；3.整理；4.分析。四、数值变量（又称计量资料）（考 1 分）1.数值变量包括两种趋势：集中趋势、离散趋势。2.集中趋势（带“数”的）：包括：均数（算术平均数）、几何平均数、中位数；记忆：集中趋势看均数、算术几何中位数、算术均数正态分布、几何均数倍增分布、中位数偏态分布。算术均数：反映的是正态分布；几何平均数：反映的是倍增分布（用于抗体浓度、药物浓度）中位数：反映的是偏态分布。（奇数个中间；偶数个中间两个平均值）在集中趋势中反映正态分布的是算术均数；反映偏态分布的是中位数；3.离散趋势（带“距”、“差”的）：记忆：离散二距方标差、正态标准数最佳、偏态四分数间距、抽样误差标准误。反映离散趋势的指标是：全距、四分位数间距、方差、标准差；在离散趋势中反映正态分布的是标准差；反映偏态分布的是四分位数间距。标准差是反映离散趋势最准确、最重要的指标。总结：在集中趋势中反映正态分布的是算术均数；反映偏态分布的是中位数；在离散趋势中反映正态分布的是标准差；反映偏态分布的是四分位数间距。五、当比较时出现单位不同或者均数相差悬殊时，用的是变异系数，用 CV 表示。六、正态分布的特点：=0、=1。7.反映抽样误差的指标是标准误，用 S 表示。八、假设检验：1.一个是无效假设（零假设），用 h0 表示；2.另一个是备择假设，用 h1 表示。H0=0H1 0如果 p0.05 时，统计无意义；如果 p0.05 时，接受 H1、拒绝 H0，有统计意义。九、检验方法：率的比较用卡方X2检验：卡方检验。X2检验用于率或构成比（血型）的比较。只要出现发病率、患病率、死亡率等“率”的比较，就用卡方检验。H0 1=2H1 1 2p0.05无意义；p0.05 时，接受 H1，拒绝 H0，有统计意义。十、自由度：1.四格样本的自由度=（行数 1）（列数-1）=1（特例）；2.除了四格样本以外其它的样本的自由度=样本 1。十一、比较两个总体均数是否相等的指数是u 检验和 t 检验1.样本大于 50 用 u 检验；2.样本小于 50 用 t 检验。总结：比较均数用 u t、大于 50 用 u、小于 50 用 t、率的比较用 X2。十二、用于总体类型不知时，用于分等级的检验：秩和检验。总结：比较均数用 u、t，大于 50 要用 u，小于 50 就用 t；率的比较用卡方；比较等级用秩和检验。率是发病频率、严重程度的常用指标。十三、标准误：S=标准差/样本例数十四、统计表和统计图线图看变化、直方图看分布、直条图比大小比高低、散点回归数、百分圆图看构成看比重：1.线图看变化：统计变化用线条图；2.直方图看分布：统计分布用直方图；3.直条图比大小比高低：统计大小、高低用直条图；4.散点回归数：统计回归数用散点图；5.百分圆图看构成看比重：统计构成、比重用圆图、百分条图。总结：1.集中趋势看均数、算术几何中位数、算术均数正态分布、几何均数倍增分布、中位数偏态分布。2.离散二距方标差、正态标准数最佳、偏态四分数间距、抽样误差标准误。抽样误差标准误在集中趋势中反映正态分布的是算术均数；反映偏态分布的是中位数；在离散趋势中反映正态分布的是标准差；反映偏态分布的是四分位数间距。3.线图看变化、直方图看分布、直条图比大小比高低、散点回归数、百分圆图看构成看比重