胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径.pdf

-胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径一、胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径标准住院流程（一（一)适用对象。适用对象。第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(C-0:K0.0）行开腹胆囊切除术(ICD9-M-3：512）。(二二)诊断依据。诊断依据。根据临床诊疗指南-普通外科分册（人民卫生出版社,2006 年,第 1 版)、全国高等学校教材外科学(人民卫生出版社,08 年,第 7 版）。.症状:胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。.体征：巩膜可有黄染,可触及肿大的胆囊,胆囊区压痛,Murphy征（+）;3.辅助检查：B 超、或 M怀疑或提示胆囊结石。4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高,偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。-（三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南普通外科分册（人民卫生出版社，206 年,第 1 版）、全国高等学校教材外科学(人民卫生出版社，208 年，第 7 版)。行开腹胆囊切除术。（四）标准住院日为（四）标准住院日为7 7 天。天。（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合C10：80.0 胆囊结石合并胆囊炎。.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六（六)明确诊断及入院常规检查明确诊断及入院常规检查2 2 天。天。1.必需的检查项目：()血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型;(3)腹部超声;-(4）心电图、胸部 X 线平片。2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部 CT 等。(七）使用抗菌等药物选择与使用时机。七）使用抗菌等药物选择与使用时机。1.抗菌药物:按照 抗菌药物临床应用指导原则(卫医发2004285 号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后 72-9小时。（八（八)手术日为入院手术日为入院3 3 天。天。1麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。-2.手术方式:开腹胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5病理学检查:切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九（九)术后住院恢复术后住院恢复 3-3-天。天。1.必须复查的检查项目:血常规、肝肾功能、电解质。.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发204285 号)执行。如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。4.术后饮食指导。(十）出院标准。十）出院标准。1.一般状况好,体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食。-.实验室检查基本正常。3.切口愈合良好：引流管拔除,伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液)，可门诊拆线。(十一）变异及原因分析。十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.不同意手术患者，退出本路径。.术中发现肝胆管结石和或炎症、胆管癌、肝癌,则进入相应路径。4.有并发症（胆漏、出血等)的患者，则转入相应路径。-胆囊结石合并急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断第一诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎(IC10:K8.0)行开腹胆囊切除术（ICD-CM-3:5.22)患者姓名:性别：年龄:门诊号:住院号:住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日:7 天时间住院第 1 天 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开化验单以及检查单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目住院第天（术前准备日)主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录 手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等 完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书 必要时预约 ICU长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：外科二或三级护理常规 外科二或三级护理常规 患者既往基础用药 患者既往基础用药 治疗性使用抗菌药物临时医嘱临时医嘱:临时医嘱：临时医嘱：血常规血型、尿常规、大便常规 术前医嘱：凝血功能、血电解质、肝功能、肾功能、常规准备明日在气管内插管全身麻醉下或硬膜外感染性疾病筛查麻醉下行胆囊切除 备皮 心电图、胸片 药物过敏试验 腹部 B 超 术前禁食 4-小时，禁饮-4 小时 必要时上腹部 CT 平扫+增强 必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物)必要时行血气分析、肺功能、超声心动 麻醉前用药图 术前留置胃管和尿管 治疗性使用抗菌药物 术中特殊用药病房带药（如抗菌药物、胰岛素等)备血 入院介绍 静脉采血 入院评估 健康教育、服药指导 健康教育 饮食:术前禁食禁饮 服药指导 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 活动指导 告知患者及家属术前流程及注意事项 饮食指导:禁食禁饮 备皮、配血、胃肠道准备等 静脉采血 术前手术物品准备 患者相关检查配合的指导 促进睡眠（环境、药物)心理支持 心理支持无有，原因:无有,原因:1.1.22.-护士签名医师签名时间主要诊疗工作住院第 3 天(手术日)术前与术中 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理检查长期医嘱长期医嘱:急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食临时医嘱临时医嘱:术前 05 小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗(视情况)术后 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况住院第天（术后第 1 日）上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录长期医嘱：长期医嘱：（参见左列)患者既往基础用药 肠外营养治疗临时医嘱：临时医嘱：液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 抗菌药物使用重点医嘱主要护理工作病情变异记录长期医嘱：长期医嘱：胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录 2小时液体出入量 常规雾化吸入 Bi 胃管接负压瓶吸引记量(酌情)腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖（视情况）必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱临时医嘱:吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常规、生化和肝功能等 术晨按医嘱清洁肠 术后活动：去枕平卧 6 小时,协道、留置胃管、尿管助改变体位及足部活动 健康教育 禁食、禁饮 服药指导 静脉采血 饮食指导：禁饮禁食 密切观察患者情况 指导术前注射麻醉 疼痛护理用药后注意事项 生活护理（一级护理)安排陪送患者入手 皮肤护理术室 管道护理及指导 心理支持 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持(患者及家属)无有,原因:无有,原因:1.2.体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况 疼痛护理 生活护理（一级护理)皮肤护理 管道护理及指导 记录 24 小时出入量 营养支持护理 心理支持（患者及家属)无有，原因:1.-护士签名医师签名时间住院第 7 天(出院日)上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察腹部、肠功能恢复情况 伤口拆线 明确是否符合出院标准 观察引流量和颜色 观察引流量和颜色 完成出院记录、病案首页、住院医师完成常规病程记录 住院医师完成常规病程记录出院证明书等。必要时予相关特殊检查 必要时予相关特殊检查 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：临时医嘱临时医嘱:继续监测生命体征（视情况）二或三级护理(视情况）伤口拆线 无感染征象时停用抗菌药物出院医嘱：出院医嘱：拔除引流管（视情况)肛门排气后改流质饮食 拔除胃管(视情况)出院后相关用药 拔除深静脉留置管（视情况）拔除尿管（视情况）停止记 24 小时出入量 肠外营养支持或液体治疗 减少或停止肠外营养或液体治疗临时医嘱临时医嘱:临时医嘱临时医嘱:复查血常规、生化、肝功能 其它相关治疗 血常规、生化、肝肾功能等 必要时行胸片、C、B 超、造影等检查 体位与活动:取半坐或斜坡卧 静脉采血 出院指导位,指导床上或床边活动 体位与活动：自主体位，鼓 办理出院手续 饮食：禁食励离床活动 复诊时间 疼痛护理 胃肠功能恢复,拔除胃管后 作息、饮食、活动 遵医嘱早期拔除胃管、尿管指导清流质饮食，协助或指 服药指导 管道护理及指导导生活护理 日常保健 记录4 小时出入量 观察患者腹部体征及肠道功 清洁卫生 生活护理(一级护理）观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 疾病知识及后续治疗能恢复的情况 营养支持护理 皮肤护理 康复指导 营养支持护理 心理支持（患者及家属）康复指导无有，原因:无有,原因：无有，原因：1.2.2.住院第 5 天(术后第 2 日）住院第天(术后第日）主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录-护士签名医师签名-