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伤口护理基础伤口护理专科小组顾天姣一、伤口的定义、伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。、复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。二、伤口的分类、慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。、慢性伤口：指愈合时期延长8 周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。1、溃疡性伤口、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；、外伤形成的肉芽创面；、深度烧伤与烫伤。2、机械性或创伤性伤口、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。、穿透性伤口。、复合伤口：大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。3、热力伤和化学性损伤伤口、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；、受伤持续的时间与作用强度；、损伤的深度大于所看到的范围；、疤痕的形成。、慢性伤口1、常见慢性伤口：压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。2、伤口的分类、按颜色分 红色：肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。黄色：坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。黑色：缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。、混合伤口。三、伤口的治疗方式、慢性伤口的治疗方式1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。、伤口愈合的生物学过程是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期1、炎症期、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。、渗出 第一阶段渗出：在受伤后 10 分钟 第二阶段渗出：12 小时后 高峰：35 天临床表现为肿胀 5 天后开始回吸收2、增生期、缝合伤口在 6-8 小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。、24-48 小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。3、修复期、经过增生期，伤口基本修复。、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。、影响伤口愈合的全身因素1、年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。2、营养：蛋白质、糖类、脂肪、维生素 C、锌、胶原纤维、铁质及维生素 A、B、D等，在伤口修复过程起着重要作用。3、免疫因素：在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。4、各种原发的疾病：肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。5、心理因素：心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。6、肥胖：肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。、局部因素1、伤口情况：大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况2、局部处理不当：引流不畅、异物、坏死组织存留等3、局部血液循环4、部位、创伤程度等5、局部感染6、伤口性质特殊：恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激、环境因素1、不良的生活习惯：吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。2、外界的物理因素：清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。、伤口护理总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。、伤口处理1、清除刺激源2、清除坏死组织3、预防和控制感染4、保护伤口及其周围组织5、为伤口愈合提供一个湿润的环境6、控制流出的液体和气体7、使病人感到舒适、伤口的湿润愈合理论1、1972 年，Rovee 教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。“干对干、湿对湿”、伤口换药方法伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。1、伤口清洗、目的：减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。、方法：用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。2、伤口清洗的循证护理、传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗。此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不易清洗干净。此外，有关报道显示：此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。、改良法清洗伤口：生理盐水涡流式冲洗。20-30ml 注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复 3-4 次，再抽取生理盐水，冲洗3-4 次，直至干净，可有效预防二次感染。临床仍以棉球清洗为主：避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。生理盐水冲洗：力度？特别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。3、伤口清洗液、生理盐水：是最好的选择，用于组织缺损的创面。、呋喃西林：消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用无明显影响。、酒精：完整的皮肤与缝合伤口、双氧水：在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。4、伤口清创如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，、目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。、方法：机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。手术清创：使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。自溶清创 酶解清创5、创面用药、目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。、方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。控制感染类：庆大霉素、阿米卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：复方四黄液。使用注意：用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口 局部湿敷，并保持湿润才能最好发挥作用 不适用于干洁的缝合伤口 不适用于手术切口 不做伤口清洗用 责任班要有评估判断能力，及时调整医嘱6、敷料覆盖、目的：抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤；抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止热量丢失；保持伤口处于湿润的环境。、方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。、选择敷料的原则：能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染；有利于引流，除臭。舒适，防擦伤，能保护创面；有利于细胞移入和肉芽形成；方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口湿润，促进愈合。保护肉芽组织敷料覆盖：凡士林油纱、优拓等7、伤口包扎、目的：保护伤口免受外源性细菌污染；避免患者活动时造成伤口表面的擦伤；适用于大范围伤口、关节部位的伤口。、方法：用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度。四、伤口评估与处理、粉红色伤口的处理1、粉红色：表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。保护上皮组织2、处理、目的：保护上皮组织、方法：清洁：用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；使用油纱或优拓保护，隔日或每日更换敷料，如果为取皮区，油纱不用更换。、红色伤口的处理1、红色：肉芽生长。为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。2、处理、目的：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。保护生长的肉芽组织。、清洗：先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口周围；用四黄液、表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？、肉芽水肿：用 10%NaCl 湿敷，每日更换。、黄色伤口的处理1、黄色：腐肉。伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。目的：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。2、处理、目的：去除腐败组织、消炎、清洁：用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口周围，根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。、黑色伤口的处理1、黑色：坏死。缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。2、处理、目的：尽早清除焦痂坏死组织。、清创：剪除坏死组织、机械清创等。、清洗：生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口周围，复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。、绿色伤口的处理1、绿色：感染。为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。2、处理、目的：清除渗液，清除局部分泌物，控制感染、清洁：用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口周围；每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培养检测；抗生素类药物局部及全身使用。、混合伤口1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。2、25%的黄色伤口+75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。3、50%的黄色伤口+50的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。、拆线1、拆线时间：面部4 天；颈部 5 天；上腹部、胸部7 天；下腹、臀部 79 天；上肢1012 天；下肢 1214 天。2 对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，如果无线头过敏反应可以延长拆线时间。剪线后应该往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。对于已经到拆线时间而未愈合(有少量创面)的伤口，请勿用酒精、碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。、伤口换药的操作规程1、评估：评估伤口情况 评估环境 时间：晨间护理之前为宜，不在爱进餐、入睡或亲属探视时进行。2、计划：自身准备：着装符合要求、修剪指甲、洗手 环境准备：操作前半小时停止一切清扫工作。用物准备：3、实施：解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位；去除敷料固定物，用手揭去外层敷料；用镊子揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下；清洗伤口由内到外 用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞；右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次；可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）；在上药的敷料上，加盖无菌纱布；用胶布或绷带固定敷料，整理用物进行处理，安置好病人体位。4、评价：无菌观念强，换药顺序合理；操作方法正确、动作轻、敏捷；完成时间 8 分钟。手外伤及术后伤口护理广州中医药大学中山附属医院顾天姣一、手外伤的临床表现伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。二、病理变化1、第 1 区：最表面的中心部位，与致伤物和空气接触是主要的污染区。2、第 2 区：其周围因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭3、第 3 区：再外周组织震荡反应区，受暴力的挤压震荡，组织水肿、渗出增加、血管痉挛、细胞活力降低。三、手外伤的细菌感染监测及药敏试验160 例手外伤患者作细菌学监测时段细菌检出率革兰阳性菌表皮萄球菌及金黄色葡萄球菌刷洗创面前116(72.5)90(77.6)50(43.1)刷洗创面后104(65.0)86(82.7)46(44.2)清创后46(28.8)36(78.2)24(52.2)术后40(25.0)32(80.0)28(70.0)四、伤口的清创配合与护理1、彻底的清创术是预防感染的根本措施，能极大地减少开放性手外伤创面细菌。2、清创前护理、心理护理、护理体检与评估：致伤原因及受伤过程；仔细检查创口,评估损伤程度及污染程度；受伤时间、出血情况；患者的疼痛程度及对疼痛的耐受力。、措施：平卧、抬高患肢、局部加压包扎；监测生命体征、观察患者全身情况；备皮、完善检验检查，术前准备资料。五、手外伤术后伤口根据手术类别不同进行分类：1、单纯缝合伤口2、组织缺损创面3、断指再植术后伤口4、各种皮瓣移植术后伤口、单纯缝合伤口护理1、伤口换药：保持伤口的清洁,察看伤口的生长情况，若伤口无感染,只需清洁、消毒,然后更换敷料；使用酒精清洗伤口，如果存在皮肤破损、伤口渗液情况，生理盐水清洗；使用凡士林纱条/优拓覆盖，保护肉芽组织，避免在下次换药撕揭时引起疼痛和损伤。2、换药频次：伤口有无感染和渗出物的多少而定，清洁伤口 1 d2 d/次药，有感染化脓者，依具体情况定，过勤的换药，可能成为不良刺激,抑制伤口愈合。3、术后包扎：指与指之间应以纱布隔开，以免导致汗液或渗出液使相接触的皮肤发生糜烂；包扎时还要尽量露出指端和皮瓣的中心。4、保持患肢功能位：为了便于观察局部血液循环，腕关节背伸 30,掌关节屈曲 45,指关节稍屈曲和拇指对掌位，组织修复后,固定的位置应以修复的组织无张力为原则。5、保持石膏固定的有效性：手术后 13 d 由于患肢肿胀,如包扎的石膏托变得过紧,当患肢肿胀消退后,固定的石膏托又显得过松。6 伤口拆线：一般 12-14 日；间隔拆线；拆线后伤口裂开，蝶形胶布固定；再次缝合敞开伤口，伤口深处有坏死组织没有完全清除，待肉芽生长。、软组织缺损创面因创伤缺损，清创失活组织后遗留的创面，待二次手术修复，为皮瓣术提供良好的肉芽创面基础。1、伤口护理技术：清除刺激源 清除坏死组织 预防和控制感染 保护伤口及其周围组织 为伤口愈合提供一个湿润的环境 控制流出的液体和气体使病人感到舒适2、伤口的湿润愈合理论、1972 年，Rovee 教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。3、伤口换药方法：伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。、术后伤口护理：断指再植术后：各种皮瓣移植术后、皮片移植术后、带蒂皮瓣移植术后、转移皮瓣术后、游离皮瓣术后。1、断指再植术后伤口：、血运的观察、与医生的协作、动作轻柔、伤口换药：第一次换药的时间 换药的频次 生理盐水清洗 使用优拓 敷料的包扎2、皮片移植术后伤口、并发症的预防：感染 皮片松脱、伤口护理：酒精纱围绕加压纱布包 7-10 天拆包，注意手法3、带蒂皮瓣移植术后伤口护理、术后常需姿势固定 3 周再予断蒂，给患者造成痛苦和生活不便、护理关键：正确的体位，保护好皮瓣蒂、体位护理 不良的体位，易导致皮瓣的蒂部扭转、受压、折叠而影响皮瓣的供血。予平卧位或半坐卧位，尽量减少下床活动的次数,1014d 后可下床活动。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉,避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。尽量采取患者适合的体位,以减少皮瓣张力，经常巡视患者,特别是熟睡患者,注意保持体位，向患者解释体位固定的重要性,使其密切配合治疗。、伤口护理：及时清洗渗液 皮瓣蒂用油纱围绕保护 手掌、手指与腹部、肩部相接触的部位用棉垫隔开 肢体体位的固定4、转移皮瓣术后伤口护理、血运观察、蒂的保护、使用保护性敷料：油纱、优拓等、包扎的手法与力度5、游离皮瓣术后伤口护理、血运的观察、与医生的协作、动作轻柔、伤口换药：第一次换药的时间 换药的频次 生理盐水清洗 使用优拓 敷料的包扎压疮伤口的评估、护理与记录伤口/造口/失禁专科护理小组顾天姣一、压疮伤口评估1、部位2、分期3、大小4、状况5、创面6、渗液7、气味8、周围皮肤、压疮伤口评估部位、压疮伤口评估分期1、皮肤有不褪红印2、破损入真皮3、破损入皮下组织4、破损入肌肉骨头5、不可分期阶段：伤口被腐肉和痂皮覆盖压疮、压疮伤口评估大小方法：1、宽、长度：用清洁尺量度伤口表面最大的宽和长，用厘米表示。2、深度：用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。、压疮伤口评估创面情况压疮创面情况上皮形成(粉红)%肉芽组织(红色)%腐肉（黄色）%干痂（黑色）%湿痂（黑色）%感染（绿色）%30701、伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。2、不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。3、根据此进行相应的换药处理。、压疮伤口评估创面渗液渗液量无：伤口干燥；+少量：少于 5ML/24 小时，揭开敷料时表面湿润；+中等量：5ML10ML/24，伤口有粘液；+大量:超过 10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效。、气味无；有臭味：感染征兆；恶臭：组织坏死、坏疽。、伤口周围皮肤正常或结痂；水肿；红斑；浸润。伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。、压疮伤口感染的症状及体征1、伤口边缘范围皮肤发红2、局部肿胀3、感到局部发热4、疼痛二、伤口的湿润愈合理论1972 年，Rovee 教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。、敷料覆盖1、目的：抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤，抵御污染和化学刺激，防止二度感染，防止热量丢失，保持伤口处于湿润的环境。2、方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。、敷料选择1、油纱/优拓：预防伤口与敷料粘连，保护肉芽组织。2、高渗盐水敷料：肉芽水肿创面。3、安普贴、创造密闭环境湿润环境、加快表皮细胞迁移速度：干性环境下伤口表面容易形成结痂，结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂下,阻碍表皮细胞的迁移,延长了愈合时间。、有利于保持细胞活力：创面渗出液中成纤维细胞生长因子,表皮细胞生长因子及血小板衍生生长因子等含量显著高于开放组。、促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞生长、低感染：密闭环境有效隔绝了外界细菌的侵入，该环境潴留的创面渗液中含有巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等,其活性和血液中的相同,这有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。、低氧或无氧、微酸的愈合环境：组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压生长最理想,而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时则受抑制。抑制伤口中细菌的生长,促进成纤维细胞的生长,刺激毛细血管增生。三、伤口数码相片的摄取留下直观的影像，不同时间的临床相片，更容易比较伤口的愈合情况，建立起的相关资料档案，将为总结伤口护理管理成效、临床研究等提供最原始的资料。