眩晕综合征.pdf

眩晕综合征The final revision was on November 23,2020眩眩晕晕综综合合征征眩晕综合征，是由前庭神经系统病变所引起的，患者对于空间关系的定向感觉障碍或者平衡感觉障碍。眩晕可分为真性眩晕和假性眩晕。真性眩晕是由眼、本体觉或前庭系统疾病引起的，有明显的外物或自身旋转感。假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病、脑血管疾病、内分泌疾病及等几乎都有轻重不等的头晕症状。国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕和头昏的概念7。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致，头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感7，通常与自身运动并无关联。准确和完整的病史采集可以使 70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确1，但由于对眩晕/头晕等词意理解的差别，一些病历中常出现同词不同义，同义不同词的现象8，影响了资料的可靠性；一些病历中还存在眩晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等信息的丢失1，导致诊断要素的缺损。建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并使用简练的语句如实地记录；在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的头晕或眩晕等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容9,10,11。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值；眩晕综合征包含：(一一)前庭周围性病变前庭周围性病变前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为 44%65%12,13,14，其中，良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、前庭神经炎(vestibular neuritis，VN)、梅尼埃病(Mnires disease)、突发性聋伴眩晕等相对常见。（二（二)前庭中枢性病变前庭中枢性病变导致眩晕/头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，少数见于丘脑、前庭皮质或颅底高颈髓。前庭中枢病变大致分为三类：一类为存在解剖结构改变的病灶且常能被影像学等检查所证实，除眩晕/头晕之外，患者往往合并中枢损害的其他表现，主要见于血管性、炎症性、肿瘤或变性病等12,13,14；另一类则没有解剖结构的改变，除眩晕/头晕和头痛之外，患者没有中枢损害的其他表现，见于前庭性偏头痛；眩晕相关检查：1.1.耳科检查耳科检查外耳道检查、前庭功能检查、眼震电图、听力检查VEP/BAEP 等。2.2.神经系统检查神经系统检查检查与前庭系统相关的部分、星迹试验、偏指试验、视力和眼底检查。3.3.内科其他疾患引起的眩晕检查内科其他疾患引起的眩晕检查更应尽可能做全面体检，如血压、脉搏的测试等。4.4.影像与电生理相关检查影像与电生理相关检查头颅 CT、CTA，脑 MRI、DSA、TCD，心电图，EEG 等。5.5.血液化验检查血液化验检查血常规、生化检查。良性位置性阵发性眩晕常见的周围性疾病定义：良性位置性阵发性眩晕又称耳石症，英文缩写：BPPV。是指头部运动或身体姿势诱发的、短暂的发作，是一种具有自限性、常见的周围性疾病。临床较为常见。多见于 4060 岁的人，女性多于男性。病因：在内耳中的椭圆囊和球囊上，都有一种感受直线加速度的结构，称为囊斑。它的表面有一层耳石膜，有很多碳酸钙的结晶，称其为耳石。在某些情况下，例如老年性的衰老、内耳供血不足、中耳炎、耳部手术和前庭动脉前支阻塞等等很多原因，都可以引起椭圆囊的囊斑发生蜕变，导致。半规管是一个负责管理平衡的装置，当人改变体位时，半规管内淋巴液(俗称)的流动方向也会相应改变，从而传递信息给平衡神经来调节人体平衡。而耳石脱落后，会直接影响淋巴液的流动，给平衡神经提供不正确的刺激信息，平衡神经对这些信息不胜负荷，就可能引发眩晕。耳石的大小只有 2030 微米，这些灰色的微细碳酸性物质，黏附在内耳中的前庭内，主要功能是让人体感应直线加速度。耳石老化、人体过度疲劳、头部外伤等是造成耳石脱落的是最常见原因。此外，供应椭圆囊的血管阻塞、噪音、药物中毒等因素，也可能引起耳石脱落。临床类型：根据迷路结石的存在部位分为上半规管型、后半规管型、外侧半规管型及混合型 4 种类型。临床特点：耳石症的临床表现有 5 个特征：（1）潜伏期：头位变化后 14 秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到 1 分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。临床诊断：耳石症的诊断完全依据于典型的临床表现和 DixHallpike 测试结果阳性。DixHallpike 测试：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏 45 度，PC-者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。当然以上最典型的临床表现，也有的作者这样描述：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。临床常借助 Frenzel goggles眼镜或视频眼震图观察位置性眼震，尤其对很弱或很短暂的眼震观察可以起到很好的帮助作用；绝大多数病例的眼震是肉眼可以观察到的。实际上，后半规管是最常受累的半规管（80%90%），其次是水平半规管（5%30%）。迷路任何一个半规管均可以受累发生管石症或嵴顶结石症，因此每侧耳均具有六种受累方式。除了上半规管嵴顶结石症以外，其余所有类型均有眼球运动记录证实。鉴别诊断：包括源于前庭性偏头痛的中枢性位置性眩晕和脑干、小脑、尤其是发生在第四脑室邻近区域的疾病。中枢神经系统疾病通常通过彻底的神经系统检查可以排除，但是一些病例可能会有难度，因为这些患者最常被报道为水平或下跳性眼震，应该给予格外关注。通常只有出现脑干或小脑功能障碍的症状或体征，或者出现不典型位置性眩晕或眼震，或者反复复位治疗无效时才考虑行颅脑 MRI检查。治疗：耳石症的治疗有手法复位、药物治疗和手术治疗，以手法复位为首选。手法复位手法复位分为：Epley 法、Semont 法、Lempert 法、Kim 法和 Brandt-Daroff习服练习。手法复位治疗就是医生根据患者受累部位的不同，给予不同复位治疗，通过改变患者头部位置，让脱落的耳石重新回到原来的地方，使它不能再刺激，自然也就不会头晕了。耳石症手法复位一般一次见效，个别患者需要多次复位才能治愈。一般门诊治疗即可，个别需住院多次复位。患者复位时会诱发眩晕，偶尔会发生呕吐（需有家属陪同），但一般持续时间短暂，无明显不良后果。复位成功后需休息半小时后再离开，并禁忌开车。复位后三天内最好避免平卧。建议睡硬板床，用枕头。严重颈椎病、颈椎外伤、颈部动脉夹层、严重心脏病的患者需谨慎治疗以防止病情加重。需要注意的是虽然耳石症手法复位看似简单，但是必须由经验丰富的医生操作，患者不宜自行复位，以免发生危险。药物治疗药物治疗耳石症本身药物治疗不能阻止眩晕发作。但是有的老年患者合并脑血管病可能需要同时给予输液治疗。有的患者合并焦虑、抑郁、失眠或者植物神经功能紊乱需要给予相应药物治疗，防止耳石症复发。手术治疗手术治疗对于确诊的耳石症患者，经过反复治疗仍反复发作且严重影响工作和生活可以选择手术治疗。