高血压患者随访服务记录表.pdf

高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表姓名：姓名：编号编号-随访日期随访日期随访方式随访方式年年月月日日年年月月日日年年月月日日年年月月日日1 1 门诊门诊 2 2 家庭家庭 3 3 电话电话1 1 门诊门诊 2 2 家庭家庭 3 3 电话电话1 1 门诊门诊 2 2 家庭家庭 3 3 电话电话1 1 门诊门诊 2 2 家庭家庭 3 3 电话电话/1 1 无症状无症状/2 2 头痛头晕头痛头晕其他：其他：3 3 恶心呕吐恶心呕吐症症4 4 眼花耳鸣眼花耳鸣5 5 呼吸困难呼吸困难状状6 6 心悸胸闷心悸胸闷7 7 鼻衄出血不止鼻衄出血不止8 8 四肢发麻四肢发麻9 9 下肢水肿下肢水肿血压（血压（mmHgmmHg）其他：其他：其他：其他：其他：其他：次次/周周分钟分钟/次次次次/周周分钟分钟/次次轻轻/中中/重重轻轻/中中/重重次次/周周分钟分钟/次次次次/周周分钟分钟/次次轻轻/中中/重重轻轻/中中/重重次次/周周分钟分钟/次次次次/周周分钟分钟/次次轻轻/中中/重重轻轻/中中/重重体体征征体重（体重（kg)kg)体质指数体质指数心心率率其其他他日吸烟量（支）日吸烟量（支）生生活活方方式式指指导导日饮酒量（两）日饮酒量（两）运运动动摄盐情况摄盐情况（咸（咸/淡）淡）心理调整心理调整遵医行为遵医行为辅助检查辅助检查*服药依从性服药依从性次次/周周分钟分钟/次次次次/周周分钟分钟/次次轻轻/中中/重重轻轻/中中/重重1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1良好良好 2 2一般一般 3 3差差1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 1 无无 2 2 有有1 1无无 2 2有有1 1无无 2 2有有1 1无无 2 2有有1 1 控制满意控制满意 2 2 控制不满意控制不满意1 1 控制满意控制满意 2 2 控制不满意控制不满意1 1 控制满意控制满意 2 2 控制不满意控制不满意1 1 控制满意控制满意 2 2 控制不满意控制不满意3 3 不良反应不良反应 4 4 并发症并发症3 3 不良反应不良反应 4 4 并发症并发症3 3 不良反应不良反应 4 4 并发症并发症3 3 不良反应不良反应 4 4 并发症并发症药物不良反应药物不良反应此次随访分类此次随访分类药物名称药物名称 1 1每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg每日每日次次每次每次 mg mg用用药药情情况况用法用量用法用量药物名称药物名称 2 2用法用量用法用量药物名称药物名称 3 3用法用量用法用量其他药物其他药物用法用量用法用量转转诊诊原原 因因机构及科别机构及科别下次随访日期下次随访日期随访医生签名随访医生签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。