内科住院病历书模板(共9页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上 内科住院病历书模板 XXX医院住院病历书 住院号：XXX一般情况：姓名：XXX 性别：XX 年龄：XXX 籍贯：XXX民族：XX 职业：XXX 婚姻：XX 住址：XXX入院时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间：XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分病史陈述者及可靠程度：患者（家属），可靠。主诉：是病人此次就诊原因的高度概括；包括症状（体征）及其持续时间。（另：实习老师说通过主诉可以大体反映患者所患的疾病）现病史：是指病人这次患病从第一个症状起至就诊时止，整个病情的发生、发展、演变及其诊疗经过等全部过程的细节。如：起病的诱因、病程中出现的症状、病情加重或缓解的因素；患者从发病起到现阶段止的食欲、大小便、睡眠、体力、体重、精神状态、性格等。既往史：是指病人过去的健康状况及曾患过的疾病；以及预防接种史、传染病史及其接触史、外伤史、手术史、过敏史等。系统回顾：头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声嘶。呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。循环系统：活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛、晕厥、风 湿热、心律失常、下肢浮肿、高血压等病史。消化系统：食欲减退、反酸、嗳气、烧灼感、恶心、呕吐、腹胀、腹 痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。泌尿生殖系统：排尿困难、尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、颜面浮 肿、夜尿增多；性功能异常、生育能力障碍等病史。造血系统：慢性失血、出血倾向、鼻衄、乏力、头晕、耳鸣、眼花、 黄疸；肝、脾、淋巴结肿大等病史。内分泌系统与代谢：畏寒、怕热、多汗、心悸、食欲异常、水肿、双手震颤、视力障碍、性格改变、智力障碍、明显消瘦或肥胖、第二性征改变、烦渴多饮；皮肤、毛发改变等疾病。神经精神系统：睡眠及记忆、头痛、意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等 病史；情绪状态、智能、自知力等。肌肉骨骼系统：四肢及关节肿胀、变形、运动障碍、肌肉萎缩的病史。个人史：包括社会经历、习惯、嗜好、冶游史等。婚姻史：包括是否结婚、结婚（再婚）年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。月经史：包括初潮年龄、行经期（天）、月经周期（天）、末次月经日期（绝经年龄）、月经的量和颜色、经期出现的症状。生育史：女性：初孕年龄、妊娠、生产次数、人工或自然流产次数，有无难产、早产、手术产、死产、畸胎、产溽热史，有无采取计划生育措施等。男性：子女数、有无采取计划生育措施等。家族史：包括病人直系亲属（父母、兄弟、姐妹、子女）的健康状况；家族中有无遗传性疾病史。 体格检查一般检查：包括体温：XX 、脉搏：XX 次/分、呼吸：XX 次/分、血压：XX mm Hg ；病人的发育状况、体型、营养、意识、语调、语态、面容、表情、体位、姿势、步态等。皮肤及皮下组织：包括皮肤的颜色、湿度、弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕等；毛发的颜色、曲直、分布等。浅表淋巴结：包括耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结；腋窝淋巴结（外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群），滑车上淋巴结；腹股沟淋巴结（上群、下群），腘窝淋巴结等。头部检查头发和头皮：包括头发的颜色、曲直、疏密度，以及有无脱发等；头皮的颜色、头皮屑，以及有无头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕等。头颅：包括头颅的大小、外形，以及头部运动有无异常。眼：包括视力、视野、色觉和立体视的检查；以及眼睑、泪囊、结膜、 眼球，角膜、巩膜、虹膜、瞳孔和眼底的检查。耳：包括听力检查；以及耳廓、外耳道、骨膜和乳突的检查。鼻：包括鼻部皮肤的颜色、鼻的外形；有无鼻翼煽动、鼻出血、鼻腔分泌物、鼻窦压痛、鼻腔分泌物；鼻中隔、鼻腔粘膜是否正常。口：包括口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、扁桃体、口腔气味，以及口咽、鼻咽、喉咽、喉和腮腺的检查。颈部检查：包括颈部外形、颈部姿势及运动、颈部的皮肤、皮下是否有包块、颈静脉、颈动脉；以及甲状腺、气管的检查。胸部检查胸壁：包括胸壁的皮肤、肌肉发育、乳房、静脉、肋间隙，胸壁有无压痛、皮下气肿；以及胸廓的形态等。肺：视诊：包括呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。 触诊：包括胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感的检查。 叩诊：包括患者肺部的叩诊音；肺上界、肺下界的具体位置以及肺下界的移动度。 听诊：包括患者肺部的呼吸音、语音共振；以及肺部是否有啰音、胸膜摩擦音。心脏：视诊：包括心尖搏动的范围，心前区有无隆起、搏动。 触诊：包括心尖搏动的具体位置，是否触及震颤、心包摩擦感。 叩诊：包括心脏的相对浊音界。 听诊：包括心率、心律、心音，是否有额外心音、杂音和心包摩擦音。血管：包括脉搏、血管杂音、周围血管征。腹部检查视诊：包括腹部外形、腹部皮肤、腹式呼吸时腹壁的运动情况；有无 腹壁静脉曲张、胃型（肠型）蠕动波。触诊：包括腹壁紧张度，肝脏、胆囊、脾脏、肾、膀胱、胰腺的触诊；腹部内脏器官（如肝、脾、胆囊、肾、输尿管、阑尾等）是否有压痛、反跳痛，腹部是否有肿块、液波震颤；以及病人上腹部的振水音。叩诊：包括腹部的叩诊音、胃泡鼓音区，肝脏、脾脏的叩诊；病人是否有移动性浊音、肋脊角是否有叩痛。听诊：包括肠鸣音，病人是否有血管杂音、摩擦音、搔刮音。生殖器检查：男性：包括阴茎、阴囊、前列腺、精囊的检查。女性：包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭；阴道、子宫、输卵管、卵巢的检查。肛门、直肠检查：视诊：包括肛门及其周围皮肤的颜色、皱褶等；以及肛门周围有无脓血、粘液、肛裂、外痔、瘘管口、脓肿，肛门是否闭锁、直肠是否脱垂等。触诊：即直肠指检或肛诊。脊柱检查：包括脊柱弯曲度、活动度的检查，是否有压痛、叩击痛；以及Jackson压头试验、前屈旋颈试验、颈静脉加压试验、旋颈试验，摇摆实验、拾物实验、直腿抬高试验、屈颈试验、股神经牵拉试验。四肢检查：上肢：包括上肢的长度；肩关节的外形、运动，有无压痛点；肘关节的形态、运动，以及肘关节周围皮肤的温度、有无肿块，肱动脉的搏动，桡骨小头是否有压痛，滑车淋巴结是否肿大；腕关节及手的外形、运动，有无局部肿胀和隆起，有无畸形等。下肢：包括髋关节的视触叩听，膝关节、踝关节和足的视诊、触诊；以及大腿、小腿的检查。神经系统检查：包括脑神经的检查，运动功能的检查（包括肌力、肌张力、不自主运动、共济运动），感觉功能的检查（包括浅感觉、深感觉、复合感觉），神经反射的检查（包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征），自主神经功能的检查（包括眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕试验、竖毛反射、发汗试验、Valsalva动作）。 实验检查 一、临床血液学检测1.血液的一般检测2.溶血性贫血的实验室检测3.骨髓细胞学检测4.血型鉴定与交叉配血试验 二、血栓与止血的检测1.血管壁的检测2.血小板的检测3.凝血因子的检测4.抗凝系统的检测5.纤溶活性的检测6.血液流变学的检测7.血栓弹力图的检测 三、排泄物、分泌物及体液的检测1.尿液的检测2.粪便的检测3.痰液的检测4.脑脊液的检测5.浆膜腔积液的检测6.生殖系统体液的检测 四、肾脏功能的实验室检测1.肾小球功能的检测2.肾小管功能的检测3.血尿酸的检测4.肾小管性酸中毒的检测 五、肝脏病常用的实验室检测项目1.蛋白质代谢功能的检测2.脂类代谢功能的检测3.胆红素代谢的检测4.胆汁酸代谢的检测5.肝脏摄取、排泄功能的检测6.血清酶及同工酶的检测7.血清铜等的监测 六、临床上常用的生物化学检测1.血糖及其代谢产物的检测2.血清脂质和脂蛋白的检测3.血清电解质的检测4.血清铁及其代谢产物的检测5.心肌酶和心肌蛋白的检测6.其他血清酶学的检测7.内分泌激素的检测8.治疗性药物的监测 七、临床上常用的免疫学检测1.体液免疫的检测2.细胞免疫的检测3.肿瘤标志物的检测4.自身抗体的检测5.感染免疫的检测6.移植免疫的检测7.其他免疫的检测 八、临床上常见的病原体检测1.病毒性肝炎的检测2.支原体的检测3.衣原体的检测4.立克次体的检测5.螺旋体的检测6.流行性感冒病毒的检测7.严重急性呼吸道综合症病毒的检测8.性传播疾病病原体的检测 九、其他检测1.基因诊断2.流式细胞术3.染色体的检测4.床旁检测 辅助检查 一、心电图 二、肺功能的检查1.通气功能的检查2.换气功能的检查3.小气道功能的检查4.血气分析和酸碱测定 三、内镜检查1.上消化道内镜检查2.下消化道内镜检查3.纤维支气管镜检查诊断；诊断依据；鉴别诊断；治疗。专心-专注-专业