重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表.doc

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性 别年 龄近期一寸彩照1社保卡号身份证号参保区联系电话近期一寸彩照2参保人员类型个人参保一档 （只能申报4种特病：恶性肿瘤、肾衰竭、肾移植、血友病）随单位参保或个人参保二档 本次申报特殊疾病病种（已办理的特病不填）本人选定就医医院选定后满一年才能变更特病证领取方式窗口自取 邮寄到家（请填写邮寄单）到付：市内10元，市外14元本人承诺以上信息真实准确，因信息错误导致特病无法办理、体检费用无法报销等责任由本人自行承担。申报人或代办人签字： 年 月 日经办机构意见经办人签字： 年 月 日备注：申报时须出示身份证或社会保障卡原件，并提交1寸近期免冠彩照2张。渝中区城镇职工基本医疗保险特殊疾病申报须知渝中区特病办理实行“随到随检”，请申报人员在重庆市人民医院（中山院区）、重医附一院第一分院（原市八院）、重庆市第四人民医院（市急救中心）三家特病鉴定医院中自行选择一家进行特病的申报、鉴定，请仔细阅读如下须知：体检医院重庆市人民医院（中山院区）重医附一院第一分院（原市八院）重庆市第四人民医院（市急救中心）地址渝中区中山一路312号渝中区人民路191号渝中区健康路1号申报地点门诊四楼体检中心二楼服务台门诊LG楼医保科窗口受理时间周一至周五（节假日除外）周一至周五 上午（节假日除外）周一至周五（节假日除外）必备材料社保卡或身份证、一寸近期彩照两张、现金注意事项1.如有两年内三级医院住院病历（加盖医院鲜章）及相关资料的，须携带至体检医院；2.申报高血压需同时提供二级医院两年以上相关病史资料；3.糖尿病、肝硬化、乙肝、丙肝现场体检人员须空腹前往。结果查询方式1.体检医院现场查询；2.网站：公告栏查询；3.渝中区医保中心特病窗口查询。结果查询时间1-15日体检的，请于当月30日（周末、节假日顺延）起查询结果；16-31日体检的，请于次月15日（周末、节假日顺延）起查询结果；合格者即可领取特病证。特病证领取1.选择窗口自取的合格人员，凭体检医院发放的编号单到渝中区医保中心特病窗口领取特病证，原特病证需交回；2.选择邮寄的合格人员，请注意查收快递。备注：恶性肿瘤、肾透析、器官移植、结核病、精神病5类仍按快捷方式办理。