XX县中小学(幼儿园)2020年春季学期复学前师生健康记录卡.pdf

XXXX县中小学（幼儿园）教职工健康记录卡学校：家庭详细地址：假期是否到过湖北：假期是否接触过新冠肺炎确诊人员或至（经）湖北的人员：假期离开XXXX前往过最远的地方： 省 市学生身体状况日期上午体温2.112.122.132.142.152.16行踪去向家人身体状（离开乐山有无咳嗽、况下午体温填写）乏力等症状回到XXXX日期： 年 月 日（没到过不用填写）接 触 日 期： 年 月 日（没到过不用填写）回到XXXX日期： 年 月 日（没到过不用填写）学生身体状况日期上午体温2.182.192.202.212.222.23行踪去向家人身体状（离开乐山有无咳嗽、况下午体温填写）乏力等症状年级班级：教职工姓名：2.172.24本人承诺：上述内容属本人签名：联系电话：实。1.体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37.3的不能回校上课；如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人员要负法律责任。2.本表可打印、复印、手工绘表。3.每日由教职工本人如实填写至开学当天。开校时交学校收集保存。